帕金森病護(hù)理查房

1、帕金森病護(hù)理查房,病例簡(jiǎn)介,患者伍雪琴，女，73歲，因“行動(dòng)緩慢12年”于門(mén)診收住入院。 患者于12年前在家無(wú)明顯誘因下逐漸出現(xiàn)行動(dòng)緩慢，行走呈小碎步，肢體輕微抖動(dòng)，生活尚能自理，行走無(wú)明顯影響。上述情況逐漸加重，目前口服“美多芭片3/4#一日三次、金剛烷胺1#一日兩次、泰舒達(dá)片1#每日兩次、司來(lái)吉蘭1#每日兩次”等治療。患者近期出現(xiàn)肢體異常抖動(dòng)，便秘，情緒不穩(wěn)，易苦笑，夜間睡眠不佳，偶有幻覺(jué)，今來(lái)我院復(fù)診，求進(jìn)一步診治，擬 帕金森病收住入院。,查體：血壓 126/78mmHg,體溫36.8，脈搏66次/分，呼吸18次/分，神志清晰，言語(yǔ)流利，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.25cm，直接對(duì)光反射

2、存在，眼球活動(dòng)正常，眼球震顫陰性，聽(tīng)力粗測(cè)正常，鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，腱反射對(duì)稱(chēng)存在，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征未引出。,帕金森病是神經(jīng)科常見(jiàn)疾病,流行病學(xué) 全球：超400萬(wàn)名， 55歲:1% 中國(guó)：約170萬(wàn)名， 10萬(wàn)名新發(fā)/年 -世界帕金森病協(xié)會(huì) 中國(guó)：65歲：男性：1.7% 女性：1.6% -張振馨教授等調(diào)查 隨年齡增加患病率和發(fā)病率都上升 大多在50-70歲間發(fā)??；30歲以前極少；40歲左右發(fā)病占4-10%,目前中國(guó)帕金森病 患者已超過(guò)200萬(wàn),帕金森病發(fā)病因素,遺傳因素 10%15%患者有陽(yáng)性家族史 發(fā)現(xiàn)的突變基因有突觸核蛋白基因、Parkin 基因、泛酸C端水解酶基

3、因 環(huán)境因素 結(jié)構(gòu)類(lèi)似于1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶(MPTP)的殺蟲(chóng)劑、除草劑，含鉛的油漆、錳等重金屬、有機(jī)溶劑、汽車(chē)尾氣等 神經(jīng)系統(tǒng)老化 主要發(fā)生在中老年人,帕金森病病理學(xué),PD病理改變?yōu)椋簜鹘y(tǒng)觀(guān)點(diǎn)中腦黑質(zhì)致密部、藍(lán)斑神經(jīng)元色素脫失，黑質(zhì)色素變淡及出現(xiàn)路易小體 PD神經(jīng)生化改變?yōu)椋褐心X黑質(zhì)致密部、藍(lán)斑神經(jīng)元脫失致上述部位及其神經(jīng)末梢處多巴胺（DA）減少，而黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)中與DA功能拮抗的乙酰膽堿（ACH）作用相對(duì)亢進(jìn)，DA與ACH平衡失調(diào),Braak病理分期與臨床癥狀關(guān)系,前運(yùn)動(dòng)障礙期 stage1:(IX,X運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核）嗅覺(jué)減退 stage2 :(延髓) 睡眠障礙，頭痛

4、，運(yùn)動(dòng)減少，情感障礙 stage3：(橋腦被蓋)體溫調(diào)節(jié)障礙，認(rèn)知下降，抑郁，背疼 運(yùn)動(dòng)障礙期(中腦黑質(zhì)致密部） stage4：靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)減少、強(qiáng)直、體位姿勢(shì)障礙 運(yùn)動(dòng)-精神障礙期 stage5：(新皮層) 運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，頻發(fā)疲勞 stage6：(新皮層) 錯(cuò)亂，視幻覺(jué)，癡呆，精神癥狀,帕金森病臨床特征,運(yùn)動(dòng)癥狀 運(yùn)動(dòng)減少或運(yùn)動(dòng)不能（最具特征性的表現(xiàn)） 肌強(qiáng)直 靜止性震顫（發(fā)病最早期的表現(xiàn)） 姿勢(shì)平衡障礙,帕金森病臨床特征,運(yùn)動(dòng)遲緩是帕金森病最具特征性的表現(xiàn)，早期患者表現(xiàn)為日?；顒?dòng)的減慢、運(yùn)動(dòng)減慢及反應(yīng)慢。寫(xiě)字也逐漸變得困難，筆跡彎曲，越寫(xiě)越小，稱(chēng)為“小寫(xiě)癥”。行走時(shí)起步困難，一旦開(kāi)步，身體

5、前傾，步伐小而越走越快，不能及時(shí)停步，即“慌張步態(tài)”。行進(jìn)中，患側(cè)上肢的協(xié)同擺動(dòng)減少以至消失;轉(zhuǎn)身困難，以致要用連續(xù)數(shù)個(gè)小碎步才可。,帕金森病臨床特征,非運(yùn)動(dòng)癥狀 精神:抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙、幻覺(jué)、淡漠、睡眠紊亂(夜間睡眠質(zhì)量差、白天思睡) 自主神經(jīng):便秘、血壓偏低、多汗、性功能障礙、排尿障礙、流涎 感覺(jué)障礙:麻木、疼痛、痙攣、不安腿綜合征、嗅覺(jué)障礙,治 療 措 施,重要措施,手術(shù),護(hù)理照料,心理疏導(dǎo),藥物治療,康復(fù)和動(dòng) 療法,帕金森病藥物治療,中華神經(jīng)科雜志2014年6月中國(guó)帕金森病治療指南（第三版）,抗膽堿能藥,苯海索，劑量為 ， 次 主要適用于伴有震顫的患者，而對(duì)無(wú)震顫的患者不推薦應(yīng)用

6、對(duì) 歲的患者，要告知長(zhǎng)期應(yīng)用本類(lèi)藥物可能會(huì)導(dǎo)致其認(rèn)知功能下降，所以要定期復(fù)查認(rèn)知功能 一旦發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知功能下降則應(yīng)立即停用 對(duì) 歲的患者最好不應(yīng)用抗膽堿能藥 狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用,金剛烷胺,劑量為 ， 次 末次應(yīng)在下午 時(shí)前服用 對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有改善作用，并且對(duì)改善異動(dòng)癥有幫助 腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用,復(fù)方左旋多巴,初始用量為. ， 次，根據(jù)病情而逐漸增加劑量至療效滿(mǎn)意和不出現(xiàn)副作用的適宜劑量維持 餐前 或餐后. 服藥 現(xiàn)有證據(jù)提示早期應(yīng)用小劑量（ ）并不增加異動(dòng)癥的發(fā)生 活動(dòng)性消化道潰瘍者慎用，狹角型青光眼、精神病患者禁用, 激動(dòng)劑,目

7、前大多推崇非麥角類(lèi) 激動(dòng)劑為首選藥物 尤其適用于早發(fā)型帕金森病患者的病程初期 激動(dòng)劑的副作用它的癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥發(fā)生率低，而體位性低血壓、腳踝水腫和精神異常（幻覺(jué)、食欲亢進(jìn)、性欲亢進(jìn)等）的發(fā)生率較高 代表藥：普拉克索 泰舒達(dá),- 抑制劑,主要有司來(lái)吉蘭和雷沙吉蘭 在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上應(yīng)用，以免引起失眠 胃潰瘍者慎用，禁與-羥色胺再攝取抑制劑（）合用, 抑制劑,疾病早期可選用恩他卡朋雙多巴片治療，早期合用利弊并存，需進(jìn)一步驗(yàn)證 在疾病中晚期，應(yīng)用復(fù)方左旋多巴療效減退時(shí)可以添加恩托卡朋或托卡朋治療而達(dá)到進(jìn)一步改善癥狀的作用 需與復(fù)方左旋多巴同服，單用無(wú)效 其藥物副作用有腹瀉、頭痛、多汗

8、、口干、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛、尿色變黃等。托卡朋可能會(huì)導(dǎo)致肝功能損害，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能，尤其在用藥之后的前 個(gè)月,非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療,感覺(jué)障礙 精神障礙 自主神經(jīng)功能障礙 睡眠障礙,手 術(shù) 治 療,手術(shù)可以明顯改善運(yùn)動(dòng)癥狀，但不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可相應(yīng)減少劑量 手術(shù)方法：神經(jīng)核毀損術(shù)和， 因其相對(duì)無(wú)創(chuàng)、安全和可調(diào)控性而作為主要選擇 適應(yīng)證：早期藥物治療顯效明顯，而長(zhǎng)期治療的療效明顯減退，或出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)及異動(dòng)癥者 禁忌證：非原發(fā)性帕金森病的帕金森疊加綜合征患者,護(hù)理問(wèn)題,軀體活動(dòng)障礙 與黑質(zhì)病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)、隨意運(yùn)動(dòng)異常有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需

9、要量 與吞咽困難、飲食減少和肌強(qiáng)直、震顫所致集體消耗量增加有關(guān) 長(zhǎng)期自尊低下 與震顫、流涎、面肌強(qiáng)直等身體形象改變和語(yǔ)言障礙、生活依賴(lài)他人有關(guān),護(hù)理問(wèn)題,知識(shí)缺乏 缺乏本病相關(guān)知識(shí)和藥物相關(guān)知識(shí) 語(yǔ)言溝通障礙 與咽喉部、面部肌肉強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)減少、減慢有關(guān) 無(wú)能性家庭應(yīng)付 與疾病進(jìn)行性加重，病人長(zhǎng)期需要照顧，經(jīng)濟(jì)或人力困難有關(guān) 潛在并發(fā)癥 外傷、壓瘡、感染、便秘等,安全護(hù)理 1、安全配置 保護(hù)性床 欄 ，走廊、廁所有扶 手，地面保持干燥，防 滑等。 2、定期巡視 3、有人陪護(hù)，防止自傷,二 飲食護(hù)理 合理飲食給予高熱量、高維生素、低鹽、低脂、 適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的易消化的飲食，并根據(jù)病情化 及時(shí)調(diào)整和補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)素。高蛋白會(huì)降低左旋 類(lèi)藥物的療效，故不宜盲目給予過(guò)多的蛋白質(zhì)， 檳榔為擬膽堿能食物，應(yīng)避免食用。,這個(gè)可以有,檳榔不可以有,三 生活護(hù)理 1）個(gè)人衛(wèi)生的護(hù)理 2）皮膚護(hù)理 3）提供生活方便 4）采用有效的溝通方式 5）保持大小便的通暢,四 運(yùn)動(dòng)護(hù)理 運(yùn)動(dòng)目的在于防止和推遲關(guān)節(jié)強(qiáng)直與肢體攣縮 疾病早期 指導(dǎo)病人維持和增加業(yè)余愛(ài)好，堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉注意保持身體和各關(guān)節(jié)的活動(dòng)強(qiáng)度和最大活動(dòng)范圍 疾病中期 對(duì)于已出現(xiàn)某些功能障礙或起坐已感到困難的動(dòng)作要有計(jì)劃有目的的鍛煉 疾病晚期 病人出現(xiàn)顯著地運(yùn)動(dòng)障礙而臥床不起，應(yīng)幫助病人采取舒適體位，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，按摩四