周圍血管和淋巴管疾病課件

1、周圍血管疾病病人的護(hù)理,周圍血管損傷 血栓閉塞性脈管炎 動脈硬化性閉塞 動脈栓塞 多發(fā)性動脈炎 雷諾綜合征,下肢靜脈曲張 深靜脈血栓形成 原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全 動靜脈瘺,課堂目標(biāo),1、了解下肢靜脈曲張病因、處理方法 2、熟悉下肢靜脈曲張的病理生理改變、臨床表現(xiàn)、術(shù)前術(shù)后護(hù)理 3、熟悉下肢靜脈曲張病人的特殊檢查方法 4、掌握下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn) 5、掌握預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理措施 6、熟悉血栓閉塞性脈管炎病人的臨床表現(xiàn),周圍血管疾病概述,一、病理改變 狹窄 閉塞 擴(kuò)張 破裂 靜脈瓣膜關(guān)閉不全,二、臨床表現(xiàn),疼痛,1、間歇性： 活動：間歇性跛行 體位： 溫度 2、持續(xù)性： （

2、靜息痛） 動脈性靜息痛：組織缺血及缺血性神經(jīng)炎 靜脈性靜息痛：瘀血脹痛 炎癥及缺血壞死性靜息痛,1、靜脈性：凹陷性，曲張，色素，潰瘍 2、淋巴性：象皮腫,二、臨床表現(xiàn),腫脹,二、臨床表現(xiàn),感覺異常： 1、沉重 2、異樣感覺： A：麻木，麻痹，針刺或蟻行 V：腫脹，皮膚感覺減退 3、感覺喪失 皮溫改變： 與肢體血流量相關(guān),二、臨床表現(xiàn),色澤改變 1、正常和異常色澤 淡紅色、蒼白或發(fā)紺、暗紅 2、指壓性色澤改變 3、運動性色澤改變 運動后肢體遠(yuǎn)側(cè)皮膚蒼白 4、體位性色澤改變 Buerger試驗：檢查A供血情況 下垂試驗：V逆流或回流障礙,腫塊 1、搏動性腫塊：動脈瘤或假性動脈瘤，蔓狀血管瘤 2、無

3、搏動性腫塊：淺靜脈擴(kuò)張，海綿狀血管瘤，淋巴管瘤,二、臨床表現(xiàn),營養(yǎng)性改變 1、皮膚營養(yǎng)障礙性改變： 動脈缺血：皮膚松弛，趾甲變形、發(fā)脆，肌肉萎縮； 靜脈瘀血：足靴區(qū)，皮膚光薄，色素沉著； 淋巴回流障礙：皮膚纖維化，干燥、粗糙 2、潰瘍或壞疽： 動脈性：肢體遠(yuǎn)側(cè)； 靜脈性：足靴區(qū)；干性或濕性壞疽 3、肢體增長變粗： 先天性AVF,二、臨床表現(xiàn),第一節(jié) 下肢靜脈曲張,下肢靜脈血流動力學(xué),1、靜脈瓣膜單向開放作用 2、下肢肌肉收縮作用 3、呼吸時胸腔內(nèi)負(fù)壓 4、心臟搏動的氣筒作用,靜脈壁結(jié)構(gòu),內(nèi)膜（內(nèi)皮細(xì)胞） 中膜（肌層） 外膜（膠原纖維）,病因,靜脈壁軟弱，瓣膜缺陷，淺靜脈內(nèi)壓力增高,病理,“多米

4、諾骨牌”效應(yīng)，隱股靜脈瓣破壞逐漸影響遠(yuǎn)側(cè)交通靜脈瓣膜和小隱靜脈；離心愈遠(yuǎn)，靜脈壁和瓣膜強度愈差，而承受的壓力愈高。 靜脈曲張?zhí)攸c：后期比早期進(jìn)展迅速，小腿比大腿明顯,臨床表現(xiàn),1、下肢沉重、酸脹 2、淺靜脈隆起，擴(kuò)張，蜿蜒成團(tuán)，站立時明顯 3、色素沉著，濕疹樣改變 4、潰瘍，血栓性靜脈炎，紅腫熱痛,輔助檢查,1、Perthes試驗：深靜脈通暢試驗（術(shù)前必查，決定是否手術(shù)）,輔助檢查,2、Trendelenburg試驗： 了解大隱靜脈及交通支內(nèi)瓣膜情況 （決定手術(shù)方式）,輔助檢查,3、Pratt試驗：交通靜脈瓣膜功能試驗,輔助檢查,4、超聲多普勒：Duplex（彩超） 5、容積描記 6、下肢靜脈

5、壓測定 7、靜脈造影：下肢深靜脈順行、逆行造影、腘靜脈穿刺插管造影,治療,1、穿彈力襪或彈力繃帶，抬高患肢避免久站 適應(yīng)于：癥狀輕，妊娠期間，耐受力差者,治療,2、硬化劑注射壓迫療法： 5%魯肝油酸鈉、酚甘油溶液、50%葡萄糖及20%30%氯化鈉溶液等。 適應(yīng)于手術(shù)殘留曲張靜脈或術(shù)后復(fù)發(fā) 3、大隱靜脈高位結(jié)扎并抽剝術(shù) 4、新進(jìn)展：激光，透鏡下旋切,并發(fā)癥的治療,1、血栓性靜脈炎：抬高，熱敷，彈力襪，手術(shù),2、小腿慢性潰瘍：抬高，換藥，抗生素，手術(shù)，植皮,3、出血：抬高，加壓包扎，縫扎止血,4、潰瘍惡變：病理切片，切除，截肢,護(hù)理措施,（一）術(shù)前護(hù)理 1、減少下肢靜脈血液淤滯及水腫 （1）使用彈

6、性繃帶或彈力襪 （2）維持良好坐姿 （3）避免引起靜脈壓增高的因素 （4）抬高患肢 2、保護(hù)皮膚 3、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備,護(hù)理措施,（二）術(shù)后護(hù)理 1、臥床休息，抬高患肢 2、應(yīng)用彈性繃帶 3、觀察傷口 4、早期活動 5、潰瘍換藥 健康教育,第二節(jié) 深靜脈血栓形成Deep Venous Thrombosis,深靜脈內(nèi)血液發(fā)生不正常凝結(jié)好發(fā)下肢深靜脈,病因,1946年Virchow提出 1、靜脈血流緩慢：長期臥床，術(shù)中、后，肢體固定 2、靜脈內(nèi)膜損傷：注射，刺激性藥物 3、血液高凝狀態(tài)：妊娠，產(chǎn)后，術(shù)后，創(chuàng)傷，感染，避孕藥，腫瘤 病理 白血栓，混合血栓，紅血栓，肺栓塞，機(jī)化，再通,臨床表現(xiàn),1、上肢深

7、靜脈血栓形成： 腫脹，脹痛 2、上、下腔靜脈血栓形成： 上腔：縱隔或肺腫瘤所致，上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)，面頸部腫脹，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹，胸背以上淺靜脈廣泛擴(kuò)張。 下腔：下肢深靜脈血栓向上蔓延所致，下肢深靜脈回流障礙，軀干淺靜脈擴(kuò)張，布-加（Budd-Chiari)綜合征,臨床表現(xiàn),3、下肢深靜脈血栓形成： 中央型：髂-股V，起病急，發(fā)熱，壓痛，條索狀物，大腿，股部和下腹壁淺靜脈曲張。 周圍型：股靜脈以下， 癥狀輕微，僅小腿部疼 痛，壓痛及輕度腫脹， Homans征+ 混合型： 全下肢，股白腫，股青腫,檢查和診斷,突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴(kuò)張 1、靜脈最大流出率測定：彩超，壓力袖阻斷靜脈，

8、放開后記錄靜脈最大流出率 2、放射性核素檢查：靜脈注射125碘纖維蛋白原 3、靜脈造影：X線征象：閉塞和中斷充盈缺損再通側(cè)支循環(huán)形成,預(yù)防,手術(shù)、制動、血液高凝狀態(tài)的病人，給予抗凝、祛聚藥物，四肢主動運動，早期下床活動 治療 1、非手術(shù)療法： 一般處理：抬高，利尿劑，輕便活動，彈力襪，彈力繃帶 溶栓：病程72h，尿激酶 抗凝：肝素，華法林 祛聚：低右，阿司匹林，潘生丁，丹參,治療,2、手術(shù)療法：病程48h，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后抗凝，祛聚,并發(fā)癥處理,預(yù)防肺動脈栓塞致死可在腎血管下水平下腔靜脈放入金屬支架濾網(wǎng) 后遺癥處理 閉塞為主：以非手術(shù)療法為主 髂-股靜脈閉塞而股靜通暢： 恥骨上大

9、隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù) 完全再通：腘窩肌襻成形術(shù) 淺靜脈曲張和足靴區(qū)潰瘍： 曲張靜脈剝脫，交通靜脈結(jié)扎,護(hù)理措施,（一）預(yù)防血栓形成 1、增加活動 2、避免血液淤滯 3、預(yù)防靜脈壁受損 4、早期發(fā)現(xiàn),（二）非手術(shù)治療的護(hù)理,護(hù)理措施,1、防止血栓脫落 2、抬高患肢，促進(jìn)回流 3、病情觀察 4、并發(fā)癥觀察：出血、肺栓塞 5、禁煙 6、飲食 保持大便暢通 7、術(shù)前準(zhǔn)備,急性期絕對臥床2周 活動幅度不能過大 禁止按摩患肢,（三）手術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,1、抬高患肢，盡早活動 2、加強觀察：通暢、出血 3、預(yù)防感染 4、抗凝治療時的護(hù)理 嚴(yán)密觀察出血傾向，測凝血酶原時間,血栓閉塞性脈管炎,Buergers病

10、（Thromboangitis obliterans, TAO),病因,外來因素,1、吸煙 2、寒冷 3、潮濕 4、外科、損傷、感染 5、男性激素紊亂 6、遺傳因素 7、自身免疫功能紊亂 8、高凝狀態(tài),內(nèi)在因素,病理,起始于動脈，累及靜脈，由遠(yuǎn)向近端進(jìn)展,病變呈節(jié)段性,活動期為血管壁全層非化膿性炎癥：EC、成 纖維細(xì)胞增生，血栓,后期：炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成，動脈周圍有廣泛纖維組織形成，包埋靜脈和神經(jīng),側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，出現(xiàn)缺血性改變,臨床表現(xiàn),皮溫降低 皮色蒼白，發(fā)紺 感覺異常 疼痛：早期血管壁炎癥及鄰近末梢神經(jīng)受刺激，以后為缺血性疼痛，間歇性跛行或靜息痛 組織營

11、養(yǎng)障礙改變 動脈搏動弱或消失 游走性淺靜脈炎 干性壞疽、潰瘍、濕性壞疽,臨床表現(xiàn)分期,第一期：局部缺血期：間歇性跛行，足背脛后動脈搏動減弱，游走性血栓性淺靜脈炎，功能性因素（痙攣）大于器質(zhì)性因素（閉塞） 第二期：營養(yǎng)障礙期：靜息痛，足背、脛后動脈搏動消失，患肢營養(yǎng)障礙，器質(zhì)性因素為主，肢體依靠側(cè)支循環(huán)保持存活 第三期：組織壞死期：缺血性潰瘍，壞疽，繼發(fā)感染癥狀，疼痛日夜屈膝撫足而坐,輔助檢查,1、一般檢查： 跛行距離和跛行時間皮溫測定肢體抬高試驗（Buerger試驗）解張試驗 2、特殊檢查： 電阻抗和光電血流儀：峰值降低，降支下降速度減慢 超聲多普勒(Duplex) 檢查：多普勒聽診器，多普勒

12、血流儀，彩超 動脈造影,處理原則,解除患肢血管痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善血供，減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合,（一）非手術(shù)治療,1、戒煙，休息，保暖，肢體Buerger運動，止痛劑及鎮(zhèn)痛劑,2、藥物：中藥低右血管擴(kuò)張藥PG E1， MgSO4 營養(yǎng)支持,3、針刺：體針，耳針,4、高壓氧治療,5、抗生素,（二）手術(shù)治療,處理原則,1、腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：解張試驗 2、動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù) 3、動脈旁路移植術(shù) 4、大網(wǎng)膜移植術(shù) 5、分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù),壞疽處理,1、干性壞疽：保持干燥，避免感染，消毒無菌紗布包扎,2、濕性壞疽：去除壞死組織，抗生素，清創(chuàng)截（趾、指）肢術(shù),疼痛處理,1、慎用易成癮止痛藥如嗎啡，哌替啶等，可用顱痛定，強痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 2、連續(xù)硬膜外阻滯：鎮(zhèn)痛泵,護(hù)理措施,（一）