運(yùn)動(dòng)障礙疾病

1、,運(yùn)動(dòng)障礙疾病,目的要求：,一、掌握錐體外系統(tǒng)是由紋狀體（殼核、尾狀核）、蒼白球、黑質(zhì)組成及應(yīng)用解剖。二、掌握錐體外系的生理功能及其損害時(shí)的臨床表現(xiàn)。三、了解錐體外系中神經(jīng)元間的傳遞、遞質(zhì)及其作用和平衡。,運(yùn)動(dòng)障礙疾病(movement disorders),又稱錐體外系疾病(extrapyramidal diseases)，主要表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，肌力、感覺及小腦功能不受影響。運(yùn)動(dòng)障礙疾病源于基底節(jié)功能紊亂，可分為肌張力降低-運(yùn)動(dòng)過多和肌張力增高-運(yùn)動(dòng)減少兩大類。,基底節(jié)包括尾狀核、殼核、蒼白球、丘腦底核和黑質(zhì)。 基底節(jié)具有復(fù)雜的纖維聯(lián)系，主要構(gòu)成三個(gè)重要的神經(jīng)環(huán)路： 1、皮質(zhì)-皮質(zhì)

2、環(huán)路； 2、黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路； 3、紋狀體-蒼白球環(huán)路。,帕金森病,帕金森病(Parkinson disease，PD)又名震顫麻痹(paralysis agitans)，臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常為主要特征。,目的要求,一、掌握震顫麻痹的鑒別診斷與治療。二、熟悉震顫麻痹的臨床癥狀和體征。三、了解震顫麻痹的病因、病理生理， 了解生化變化及多巴胺的代謝過程。,病因,迄今未明，故稱原發(fā)性PD。可能與下列因素有關(guān)：,1、年齡老化 PD主要發(fā)生于中老年人，40歲以前發(fā)病十分少見，提示年齡老化與發(fā)病有關(guān)。黑質(zhì)多巴胺（DA）能神經(jīng)元、酪氨酸羥化酶（TH）和多巴脫羧酶（DDC）活力、

3、紋狀體DA遞質(zhì)自30歲以后隨年齡增長而逐年減少，只有黑質(zhì)DA能神經(jīng)元減少50%以上，紋狀體DA遞質(zhì)減少80%以上，臨床才會(huì)出現(xiàn)PD的運(yùn)動(dòng)癥狀。,2、環(huán)境因素 環(huán)境中與吡啶類衍生物1-甲基-4-苯基1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP）分子結(jié)構(gòu)類似的工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒素可能是PD的病因之一。 3、遺傳因素 約10%PD患者有家族史，呈不完全外顯率的常染色體顯性遺傳。,目前普遍認(rèn)為，PD并非單一因素所致，可能有多種因素參與。遺傳因素可使患病易感性增加，但只有在環(huán)境因素及年齡老化的共同作用下，通過氧化應(yīng)激、線粒體功能衰竭、鈣超載、興奮性氨基酸毒性、細(xì)胞凋亡、免疫異常等機(jī)制才導(dǎo)致黑質(zhì)DA能神經(jīng)元大量變性并導(dǎo)致

4、發(fā)病。,病理及生化病理,1、病理 主要病理改變是含色素的神經(jīng)元變性、缺失，尤以黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元為著，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元丟失常在50%以上。,2、生化病理 黑質(zhì)-紋狀體通路：DA能神經(jīng)元在黑質(zhì)致密部，正常時(shí)自血流攝入左旋酪氨酸，經(jīng)過細(xì)胞內(nèi)TH作用轉(zhuǎn)化為左旋多巴，再經(jīng)過DDC作用轉(zhuǎn)化為DA。DA通過黑質(zhì)-紋狀體束作用于殼核和尾狀核細(xì)胞。黑質(zhì)中儲(chǔ)存和釋放的DA最后被神經(jīng)元內(nèi)MAO和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）分解成高香草酸（HVA）而代謝。,DA和乙酰膽堿（ACh）作為紋狀體中兩種重要神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，功能相互拮抗，兩者維持平衡對(duì)基底節(jié)環(huán)路活動(dòng)起重要的調(diào)節(jié)作用

5、。 DA遞質(zhì)減少的程度與患者癥狀的嚴(yán)重度一致?；坠?jié)中其他遞質(zhì)或神經(jīng)肽，如去甲腎上腺素、5-羥色胺、P物質(zhì)、腦啡肽、生長抑素在帕金森病亦有改變，但臨床意義尚不清楚。,臨床表現(xiàn)：,多見于50歲以上的人，有靜止性、節(jié)律性震顫，典型表現(xiàn)如“搓丸樣”。有肌強(qiáng)直，表情動(dòng)作減少，有“面具臉”和前傾屈的屈曲體態(tài)。運(yùn)動(dòng)減少，精細(xì)動(dòng)作困難，出現(xiàn)“小寫癥”和“慌張步態(tài)”，也可有植物神經(jīng)紊亂和腦萎縮癥狀。診斷主要根據(jù)發(fā)病年齡及典型癥狀和體癥。,肌張力異常及不自主運(yùn)動(dòng),步態(tài)異常,輔助檢查：,血、腦脊液常規(guī)化驗(yàn)均無異常，CT、MRI檢查亦無特征性所見，近年來開展的分子生物學(xué)及功能顯像檢測(cè)有一定意義。 1、生化檢測(cè)：采用

6、高效液相色譜可檢測(cè)到腦脊液和尿中高香草酸含量降低。 2、基因檢測(cè)：DNA印跡技術(shù)、PCR、DNA序列分析等在少數(shù)家族性PD患者可能會(huì)發(fā)現(xiàn)基因突變。,3、功能顯像檢測(cè)： 采用PET或SPECT與特定的放射性核素檢測(cè)，可發(fā)現(xiàn)PD患者腦內(nèi)DAT功能顯著降低，且疾病早期即可發(fā)現(xiàn)，D2型DA受體（D2R）活性在疾病早期超敏、后期低敏，以及DA遞質(zhì)合成減少。對(duì)PD的早期診斷、鑒別診斷及病情進(jìn)展監(jiān)測(cè)均有一定的價(jià)值。,診斷及鑒別診斷,1、 依據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及病程，通常診斷并不困難。 2、鑒別診斷 PD應(yīng)與帕金森綜合征區(qū)別，后者是指因藥物、毒素、腦血管病變、腦炎、外傷等所致的繼發(fā)性PD，以及其它神經(jīng)變性疾

7、?。òY狀性PD），有類似PD的臨床表現(xiàn)。,（1）繼發(fā)性PD： 有明確病因可尋，如感染、藥物、中毒、動(dòng)脈硬化和外傷等。（2）抑郁癥： 可伴有表情貧乏、言語單調(diào)、隨意運(yùn)動(dòng)減少，易誤認(rèn)為PD；此外，這兩種疾病也可同時(shí)存在。抑郁癥不具有PD的肌強(qiáng)直和震顫，抗抑郁劑治療有效，可資鑒別。,（3）特發(fā)性震顫： 有時(shí)誤診為PD，但震顫以姿勢(shì)性或運(yùn)動(dòng)性為特征，發(fā)病年齡早，飲酒或用心得安后震顫可顯著減輕，無肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩，1/3患者有家族史。,（4）伴發(fā)帕金森表現(xiàn)的其他神經(jīng)變性疾?。?1）彌散性路易體病 2）肝豆?fàn)詈俗冃?3）亨廷頓舞蹈病 4）多系統(tǒng)萎縮（MSA）：主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)

8、，可表現(xiàn)錐體外系、錐體系、小腦和自主神經(jīng)癥狀。 5）進(jìn)行性核上性麻痹 6）皮質(zhì)基底節(jié)變性,治療,1、藥物治療 PD目前仍以藥物治療為主。其原理是恢復(fù)紋狀體DA和ACh兩大遞質(zhì)系統(tǒng)的平衡。藥物治療應(yīng)遵循的原則是：從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效；治療方案?jìng)€(gè)體化，即根據(jù)患者的年齡、癥狀類型、嚴(yán)重程度、就業(yè)情況、藥物價(jià)格和經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇藥物。,（1）抗膽堿能藥物： 常用藥物有：安坦，青光眼及前列腺肥大患者禁用。 （2）金剛烷胺： 可促進(jìn)DA在神經(jīng)末梢的釋放。哺乳期婦女禁用。,（3）左旋多巴及復(fù)方左旋多巴：,左旋多巴作為DA合成前體可透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，可被DA能神經(jīng)元攝取后

9、轉(zhuǎn)變成DA發(fā)揮替代治療作用。目前多用左旋多巴與外周多巴脫羧酶抑制劑按4：1制成復(fù)方制劑，即復(fù)方左旋多巴。,1）用藥時(shí)機(jī)： 何時(shí)開始復(fù)方左旋多巴治療，目前尚有爭(zhēng)議。 2）用藥方法： 應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)病情需要逐漸增量，以最低有效量作為維持量。常用劑型有：標(biāo)準(zhǔn)片 控釋片水溶片。,3）副作用：,有周圍性和中樞性兩類，前者為惡心、嘔吐、低血壓、心律失常；后者有癥狀波動(dòng)、運(yùn)動(dòng)障礙（異動(dòng)癥）和精神癥狀等。狹角型青光眼、精神病患者禁用，活動(dòng)性消化道潰瘍者慎用。,癥狀波動(dòng)有兩種形式：療效減退或劑末惡化；“開-關(guān)”現(xiàn)象。 運(yùn)動(dòng)障礙又稱異動(dòng)癥，常表現(xiàn)為類似舞蹈癥、手足徐動(dòng)癥的不自主運(yùn)動(dòng)，可累及頭面部、四肢、軀干

10、，有時(shí)表現(xiàn)為單調(diào)刻板的不自主動(dòng)作或肌張力障礙。主要有三種形式：劑峰運(yùn)動(dòng)障礙；雙相運(yùn)動(dòng)障礙；肌張力障礙。 精神癥狀表現(xiàn)形式多種多樣。,（4）DA受體激動(dòng)劑： 療效不如復(fù)方左旋多巴，一般主張與之合用，發(fā)病年齡輕的早期患者可單獨(dú)應(yīng)用。均應(yīng)從小劑量開始，漸增劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止。如：溴隱亭；培高利特。,（5）單胺氧化酶B抑制劑： 如丙炔苯丙胺。 （6）兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑： 如tolcapone（亦稱tasmar，答是美）和 entacapone（亦稱comtan，柯丹）。,2、外科治療 其原理是糾正基底節(jié)過高的抑制性輸出。適應(yīng)證是藥物治療失效、不能耐受或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙（異動(dòng)癥）的患者。3、細(xì)胞移植及基因治療 細(xì)胞移植 是將自體腎上腺髓質(zhì)，尤其是異體胚胎中