職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表

1、寧夏職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)資 質(zhì) 申 請(qǐng) 表申 請(qǐng) 單 位：（公章） 法定代表人： 填 表 日 期： 寧夏衛(wèi)生計(jì)生委制填 表 說 明 1、填寫前請(qǐng)仔細(xì)閱讀寧夏職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證申請(qǐng)須知。 2、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡稱。 3、“單位性質(zhì)”一欄填寫國有、集體、個(gè)體、中外合資、中外合作、外商獨(dú)資。 4、填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。 6、本申請(qǐng)表除法定代表人簽字外，請(qǐng)打印各項(xiàng)內(nèi)容。 7、呈報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，須提交下列資料： 法人資格證明材料 申請(qǐng)單位簡介 職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系文件 主要技術(shù)人員名單及簡歷 相關(guān)儀器設(shè)備清單 職業(yè)健康體檢項(xiàng)目表 曾經(jīng)完成的

2、相關(guān)工作總結(jié)報(bào)告 計(jì)量認(rèn)證合格證（復(fù)印件）及計(jì)量認(rèn)證證書附表對(duì)其申報(bào)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)的承諾書職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表單位名稱單位性質(zhì)地 址成立日期注冊(cè)經(jīng)費(fèi)法定代表人職 務(wù)聯(lián) 系 人職 務(wù)電 話傳 真郵政編碼申 請(qǐng)職 業(yè)健 康體 檢服 務(wù)項(xiàng) 目申請(qǐng)單位法定代表人： （簽字）年 月 日申請(qǐng)單位： （公章）年 月 日職業(yè)健康體檢項(xiàng)目表序號(hào)檢 測 項(xiàng) 目申報(bào)項(xiàng)目擬批準(zhǔn)項(xiàng) 目序號(hào)檢 測 項(xiàng) 目申報(bào)項(xiàng)目擬批準(zhǔn)項(xiàng) 目(一)常規(guī)醫(yī)學(xué)檢查4鈹及其無機(jī)化合物：胸部X射線攝片、尿鈹1一般醫(yī)學(xué)生理指標(biāo)的檢測(血壓、心率、呼吸頻率、身高、體重測量和營養(yǎng)狀況觀測等)5砷：發(fā)砷、胸部X射線攝片2內(nèi)科常規(guī)檢查（皮膚

3、黏膜、淺表淋巴結(jié)、甲狀腺常規(guī)檢查、呼吸系統(tǒng)檢查、心血管系統(tǒng)檢查、消化系統(tǒng)檢查等）6磷及其無機(jī)化合物：下頜骨X射線左右側(cè)位片3神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查 （意識(shí)、精神狀況，跟腱反射、淺感覺、深感覺和病理反射等）7氟及其無機(jī)化合物：骨盆正位X射線攝片、四肢長骨正側(cè)位X射線攝片、尿氟4其他?？频某Ｒ?guī)檢查（眼科常規(guī)檢查、口腔科常規(guī)檢查、耳科常規(guī)檢查、鼻及咽部常規(guī)檢查、皮膚科常規(guī)檢查、肌肉及四肢關(guān)節(jié)常規(guī)檢查、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)常規(guī)檢查、泌尿生殖系統(tǒng)常規(guī)檢查等）8酚(酚類化合物如甲酚、鄰苯二酚、間苯二酚、對(duì)苯二酚等參照?qǐng)?zhí)行）：血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞5實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、胸部X射線檢查、心電圖、肺功

4、能、病毒性肝炎血清標(biāo)志物等）9二硫化碳：血糖、血脂、神經(jīng)-肌電圖（二）接觸有害化學(xué)因素作業(yè)人員職業(yè)健康特定檢查項(xiàng)目10四氯化碳：病毒性肝炎血清標(biāo)志物、尿2-微球蛋白1鉛及其無機(jī)化合物：血鉛或尿鉛11苯（接觸工業(yè)甲苯、二甲苯參照?qǐng)?zhí)行）：血常規(guī)（細(xì)胞形態(tài)及分類）、肝脾B超2汞及其無機(jī)化合物：尿汞、尿2-微球蛋白12苯的氨基與硝基化合物：血清葡萄糖-6-磷酸脫氫酶測定3錳及其無機(jī)化合物：尿錳13聯(lián)苯胺：尿脫落細(xì)胞檢查(巴氏染色法或熒光素吖啶橙染色法）序號(hào)檢 測 項(xiàng) 目申報(bào)項(xiàng)目擬批準(zhǔn)項(xiàng) 目序號(hào)檢 測 項(xiàng) 目申報(bào)項(xiàng)目擬批準(zhǔn)項(xiàng) 目14氯氣：胸部X射線檢查、肺功能、血清免疫球蛋白IgE25丙烯酰胺：神經(jīng)肌電

5、圖15二氧化硫：胸部X射線檢查、肺功能、血?dú)夥治?6有機(jī)磷殺蟲劑：全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性16氮氧化物：胸部X射線檢查、肺功能、肺彌散功能27氨基甲酸酯類殺蟲劑：全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性、胸部X射線檢查17氨：胸部X射線檢查、肺功能、肺彌散功能28擬除蟲菊酯類：全血膽堿酯酶、尿擬除蟲菊酯代謝產(chǎn)物、神經(jīng)肌電圖18光氣：胸部X射線檢查、肺功能、肺彌散功能29酸霧或酸酐：肺功能、牙齒冷熱刺激試驗(yàn)或電活力測驗(yàn)19甲醛：肺功能、 胸部X射線檢查、肺彌散功能、血清免疫球蛋白IgE30致喘物：血常規(guī)及血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)、非特異性氣管激發(fā)試驗(yàn)20硫化氫：肺功能、 胸部X射線檢查31游離二氧化硅粉塵：后前位X射線高千伏胸片21氯乙烯：病毒性肝炎血清標(biāo)志物、手部X射線攝片(清釜工）32煤塵(包括煤矽塵)：后前位X射線高千伏胸片22三氯乙烯：尿濃縮試驗(yàn)33石棉粉塵：后前位X射線高千伏胸片23氰及腈類化合物：尿硫氰酸鹽測定34噪聲：純音聽閾測試24汽油：神經(jīng)-肌電圖職 業(yè)