臨床常用抗菌藥物的合理應用

1、臨床常用抗菌藥物的合理應用不合理應用抗菌藥物的現(xiàn)象n 無指征或指征不強的預防用藥； n 無指針的治療用藥如病毒感染；n 抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤；n 療程不合理，過早停藥或感染已控制而不及時停藥；n 給藥途徑或給藥間隔時間不當；細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重n 青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） n 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）n 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） n 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌合理用藥在有明確指針下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當?shù)慕o藥途徑、劑量和療程，最大限度的發(fā)揮抗菌藥物的治療和預防作用，以達到殺滅病原體和控制感染的目的；同時應防止和減少

2、各種不良反應的發(fā)生。如何選擇1. 臨床判斷 熟知已知宿主最可能發(fā)生某種特定感染的微生物2. 藥物學 常用抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性特點3. 微生物學 實驗室結(jié)果的正確判斷臨床常用抗菌藥物n -內(nèi)酰胺類抗生素n 氨基糖苷類n 大環(huán)內(nèi)酯類n 喹諾酮類藥物n 其它抗菌藥物n 青霉素Gn 青霉素類 半合成 耐酶n 廣譜n 抗假單胞菌n 一代:頭孢唑啉n b-內(nèi)酰胺類 頭孢菌素 二代:頭孢呋辛n 三代:頭孢噻肟、曲松、他啶n 四代:頭孢吡肟n 頭霉素類:頭孢西丁n 非典型b-內(nèi)酰胺類 碳青霉烯類:泰能n 單環(huán)類:氨曲南n 氧頭孢烯類n 殺菌作用強、毒性低，可引起嚴重的過敏反應；n 組織分布廣、大劑量青霉

3、素可在腦脊液中達到有效濃度；n 對各種內(nèi)酰胺酶均不穩(wěn)定; n 不耐酸、口服后迅速被胃酸失活；n 抗菌譜窄、對大多數(shù)革蘭陰性桿菌無效；青霉素Gn 對不產(chǎn)酶葡萄球菌屬、A和B組溶血性鏈球菌（猩紅熱、蜂窩織炎、丹毒等）、肺炎鏈球菌高度抗菌活性，腸球菌屬一般中度敏感；n 陰性球菌腦膜炎奈瑟球菌高度敏感；n 各種致病螺旋體（梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體病、鼠咬熱） 敏感；n 除對脆弱擬桿菌作用差，對大多數(shù)厭氧菌有高度活性，為破傷風梭菌（破傷風）、產(chǎn)氣莢膜梭菌（氣性壞疽）首選藥物；n 陽性桿菌如流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、李斯特菌、放線菌高度敏感；炭疽芽胞桿菌敏感、白喉棒狀桿菌首選藥物；對青霉素中度敏感或低度耐

4、藥（PISP）以及高度耐藥（PRSP）的肺炎球菌呈升高趨勢。其他n 普魯卡因青霉素：抗菌譜與青霉素基本相同，血藥濃度低，適應于敏感病原體的輕癥感染；n 芐星青霉素：預防溶血性鏈球菌感染引起的風濕熱，梅毒；n 青霉素V：可口服，輕癥感染；半合成青霉素類耐酶青霉素n 主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）；n 對革蘭陽性菌如產(chǎn)青霉素酶和不產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌和唯一的革蘭陰性菌奈瑟球菌屬具有良好的抗菌活性；n 對青霉素敏感的葡萄球菌和鏈球菌的抗菌活性明顯較青霉素為差；n 主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄

5、球菌感染；n 腸球菌和革蘭陰性桿菌對本品耐藥；半合成青霉素類廣譜青霉素n 系青霉素側(cè)鏈a位增添氨基后增強了抗革蘭陰性桿菌活性的廣譜抗生素；n 對各種-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差；n 對革蘭陽性球菌抗菌活性略遜于青霉素，對腸球菌屬優(yōu)于青霉素；對卡他莫拉菌、淋病奈瑟球菌和腦膜炎奈瑟球菌高度敏感；n 對不產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、傷寒沙門菌屬等部分革蘭陰性桿菌具抗菌活性；對銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、不動桿菌屬等耐藥；n 對厭氧菌和放線菌與青霉素相似； n 氨芐西林、阿莫西林，氨芐西林為腸球菌感染的首選藥；但對糞腸球菌氨芐西林較阿莫西林弱；抗假單胞菌青霉素n 常用品種：哌拉西林（或他唑巴坦

6、）、替卡西林克拉維酸、阿洛西林、美洛西林； n 對G+菌、G-菌均有良好作用，對G+菌較氨芐差，對大多數(shù)G-菌與氨芐相當，對銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性；n 對脆弱擬不敏感（哌拉西林除外），對其他厭氧菌及放線菌敏感；n 對銅綠假單胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最強，替卡西林對嗜麥芽窄食單胞菌有較好的抗菌活性,對克雷伯桿菌和沙雷菌屬無效； n 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；n 半衰期短，每日分4次給藥，不易透過血腦屏障；復合青霉素n 一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）n 半合成廣譜青霉素加上一種-內(nèi)酰胺酶抑制 注意事項n 無論何種途徑給藥必須詳細詢

7、問有無青霉素及其他藥物過敏史，并須先做青霉素皮試；n 全身應用大劑量青霉素可引起青霉素腦病；n 青霉素不用于鞘內(nèi)注射；n 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射；一代頭孢菌素n 對G+菌（除腸球菌、MRSA、耐青霉素肺炎鏈球菌外）有良好作用，G-菌作用差，對流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；n 革蘭陽性厭氧球菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；對產(chǎn)青霉素酶的金葡菌抗菌活性比廣譜青霉素強，抗溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌活性不如廣譜青霉素；n 對青霉素酶穩(wěn)定，但對其他-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；n 半衰期短，不易透過血腦屏障；n 有一定腎毒性；n 常用品種：頭孢唑啉、頭孢拉啶、頭

8、孢硫脒；n 頭孢硫脒體外對腸球菌屬有較好的作用； 二代頭孢菌素n 兼顧G+及G-菌，抗革蘭陽性菌活性與第一代相似或稍弱，對MRSA、耐青霉素肺炎球菌、腸球菌無效； n 抗革蘭陰性菌活性較三代弱，對銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、彎曲桿菌耐藥，對普通變形桿菌、不動桿菌敏感性差；n 大多數(shù)厭氧菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；n -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；n 血半衰期較短，無顯著腎毒性；n 常用品種頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安；n 頭孢呋辛對葡萄球菌和革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶相當穩(wěn)定，是13代頭孢菌素中最穩(wěn)定者；n 頭孢呋辛能進入炎性腦脊液達治療濃度三代頭孢菌素n G-菌作用強，G+作用大多較差；n 除頭

9、孢哌酮、頭孢匹胺大多數(shù)對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但可被ESBLs水解；n 膽汁、腦膜炎癥腦脊液中濃度高（頭孢哌酮除外）；n 基本無腎毒性；n 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪抗菌活性及抗菌譜相似，對肺炎球菌、化膿性鏈球菌、等于或優(yōu)于一代頭孢，對青霉素不敏感及耐青霉素肺炎鏈球菌具有抗菌活性，對腸球菌、MRSA耐藥，對銅綠假單胞菌無效；對大多數(shù)厭氧菌具抗菌活性，但脆弱擬桿菌、艱難梭菌耐藥；n 頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺對革蘭陽性菌敏感，但較頭孢噻肟、曲松等差，對銅綠假單胞菌有效，以頭孢他啶最強,對洋蔥伯克霍爾德菌有效.n 頭孢地嗪對參與免疫功能的多形核細胞、單核細胞、巨噬細胞和淋巴細

10、胞均有刺激作用，有利于治療免疫功能低下患者的感染。四代頭孢菌素n 對細菌尤其是革蘭陰性桿菌外膜的穿透性強；n 與-內(nèi)酰胺酶的親和力低，對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性更強；n 對AmpC酶親和力低； n 與第三代無交叉耐藥；n 對球菌作用增強，對MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌作用差；n 頭孢吡肟對耐青霉素的肺炎球菌有強大的作用，對綠膿桿菌與頭孢他啶相似，但對部分頭孢他啶耐藥菌仍有活性，對黃桿菌屬和厭氧菌無效；n 對陰溝腸桿菌較頭孢他啶強24倍；其它-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類n 頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦；n 廣譜抗菌藥物；n 對多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，包括超廣譜-內(nèi)酰胺酶，但可被AmpC酶水解；n 對

11、厭氧菌有較強的作用，包括脆弱擬桿菌，臨床主要用于混合感染； 其它-內(nèi)酰胺抗生素單環(huán)酰胺類n 對G-菌包括綠膿有強效，與哌酮相似；對產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌屬、黃桿菌屬耐藥；n 對G+菌、厭氧菌無效；n 主要品種：氨曲南（君刻單）；其它-內(nèi)酰胺抗生素氧頭孢烯類n 拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）；n 對革蘭陰性菌抗菌活性強，對酮綠假單胞菌較弱；n 革蘭陽性菌包括肺炎球菌較差，對腸球菌無效；n 對厭氧菌效果好，對脆弱擬桿菌較頭孢西丁強；n 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；腦脊液濃度高；碳青霉烯類n 抗菌譜廣、抗菌作用強，對MRSA、糞腸球菌和屎腸球菌無抗菌活性，多數(shù)黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌.洋蔥

12、伯克霍爾德菌耐藥；n 對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，腦膜炎癥時腦脊液中可達到有效濃度； n 已上市的有亞胺培南西司他?。I去氫肽酶抑制劑）、帕尼培南倍他米隆、美羅培南；碳青霉烯類適應證n 多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴重感染，用于銅綠假單胞菌感染時，注意療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥；n 脆弱擬桿菌等厭氧與需氧菌混合感染的重癥患者。n 病原未明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。泰能可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，帕尼培南倍他米隆、美羅培南可用于3個月以上的細菌性腦膜炎患者；氨基糖苷類n 對G-菌有強效，主要用于G-菌感染，對部分G+菌（葡萄球菌）有效，對厭氧菌無效

13、；n 鏈霉素、卡那霉素，對腸桿菌科和葡萄球菌有效但對銅綠假單胞菌無效。n 慶大、妥布、奈替米星、依替米星等對腸桿菌和銅綠假單胞菌等G-菌具有強大活性，對葡萄球菌屬也有良好作用；n 大觀霉素用于單純性淋病治療；n 所有此類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，因此社區(qū)獲得性呼吸道感染不宜選用本類藥物；氨基糖苷類使用注意事項n 堿性條件下抗菌作用強n 耳、腎毒性n 神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推） 大環(huán)內(nèi)酯類n 對G-、G+菌抗菌活性不強，對非典型病原體：支原體、衣原體、軍團菌有效；沿用大環(huán)內(nèi)酯類品種（紅霉素、麥迪、乙酰螺旋等）對革蘭陽性球菌（MRSA耐藥、腸球菌差）、非典型致病菌有較強的抗菌活

14、性，革蘭陽性厭氧菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；n 大環(huán)內(nèi)酯類新品種（阿奇、克拉等）對革蘭陰性菌抗菌作用增強；n 阿奇霉素對流感嗜血桿菌、卡他莫拉抗菌活性較強，對肺炎支原體的作用為本類中最強者；克拉霉素對肺炎衣原體及嗜肺軍團菌的作用是大環(huán)內(nèi)酯類中最強者，對幽門螺桿菌具有強大的抗菌活性；喹諾酮類藥物n 抗菌譜廣，對G-、G+菌均具有良好的抗菌作用，尤其對G-菌；n 體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織和體液中藥物濃度高于血液濃度，可達到有效的抑菌或殺菌作用；n 半衰期較長，濃度依賴型，可以減少給藥次數(shù)，使用方便；n 第一代萘啶酸抗菌譜窄僅對大腸埃希菌、變形桿菌屬、沙門菌屬和志賀菌屬的部分菌株有效；n 第二代如吡哌酸對

15、腸桿菌科細菌作用較一代強；n 第三代陰性桿菌增加了對不動桿菌和銅綠假單胞菌的抗菌活性，對革蘭陽性球菌有效（除MRSA、腸球菌）；n 環(huán)丙沙星是目前上市的氟喹諾酮類中對革蘭陰性桿菌抗菌活性最強者，左氧、氧氟與之相仿或略低，諾氟、依諾、培氟較低；n 左氧、加替、莫西、吉米沙星等明顯增強了對肺炎球菌等呼吸道常見病原菌的抗菌活性，同時對非典型病原體也有良好抗菌活性，被稱為呼吸喹諾酮類；n 氟喹諾酮類對結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌屬具有抗菌活性，如氧氟、左氧、環(huán)丙、氟羅、司氟沙星，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥；n 除加替、莫西等少數(shù)新品種以外，脆弱擬桿菌等厭氧菌對喹諾酮類多數(shù)耐藥；

16、n 本類藥可作為成人傷寒沙門菌感染的首選藥；多肽類n 萬古、去甲萬古、替考拉寧；n 抗菌譜窄，抗菌作用強；n 對各種革蘭陽性球菌均有強大的抗菌作用，包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、PRSP和腸球菌，對厭氧革蘭陽性桿菌具有很好的抗菌活性；n 具有一定的耳腎毒性；n 臨床主要用于耐藥菌所致的嚴重感染、對青霉素過敏的嚴重革蘭陽性菌感染、粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染、艱難梭菌引起的假膜性腸炎；n 不宜用于預防用藥、MRSA帶菌者、粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；n 萬古耐藥的腸球菌屬常對替考拉寧敏感其它抗菌藥物磷霉素n 是化學合成的廣譜抗生素、作用于細胞壁合成的早期，分子量

17、小，無抗原性，很少引起過敏；n 抗菌譜廣，對革蘭陽性（包括甲氧西林敏感及耐藥的葡萄球菌、糞腸球菌）和革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌）有抗菌活性，但較青霉素類及頭孢菌素類差；與-內(nèi)酰胺類、氨基苷類、萬古、氟喹諾酮類等合用具有協(xié)同作用；其它抗菌藥物多粘菌素類n 多粘菌素B和多粘菌素E，兩者抗菌譜相似，主要對革蘭陰性桿菌和酮綠假單胞菌有強大的抗菌作用，但對各種變形桿菌、革蘭陽性菌和厭氧菌均耐藥；n 有嚴重的腎毒性和耳毒性；n 偶有多重耐藥革蘭陰性桿菌嚴重感染其他藥物無效時可作為選用藥物；抗真菌藥-侵襲性真菌感染（IFI）n 多稀類兩性霉素B（AmB）及含脂復合制劑n 三唑類氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑n 棘

18、白菌素類卡泊芬凈多稀類-兩性霉素Bn 廣譜抗真菌劑，對念珠菌、曲霉菌、隱球菌、組織胞漿菌、毛霉菌等均有效;對卡氏肺孢子蟲無效.n 幾乎不被胃腸道吸收，需要靜脈給藥；可通過胎盤屏障，腦積液濃度低，血漿半衰期24小時，腎臟排瀉很慢;n 抑菌或殺菌取決于藥物濃度;n 毒付反應大，腎毒性、寒顫、高熱、低鉀等。n 初始量:0.02-0.1mg/kg，每日或隔日增加5mg，治療量:0.6-0.7mg/kg，最大劑量:1mg/kg，總量1.5-3.0g。多稀類-兩性霉素B含脂復合制劑n 兩性霉素B脂質(zhì)復合體、兩性霉素B膽固醇復合體、兩性霉素B脂質(zhì)體;n 和兩性霉素B療效相當，但毒性小，價格高;n 適用于不能

19、耐受常規(guī)兩性霉素B治療或兩性霉素B治療無效的侵襲性真菌感染;三唑類-氟康唑n 抗菌譜窄，對念珠菌屬、隱球菌屬抗菌活性，非白念菌中耐藥菌增多如光滑、克柔無效，曲霉菌多耐藥，毛霉菌無效；n 適應癥：非粒細胞減少者的深部念珠菌病，侵襲性念珠菌病的預防，急性隱球菌性腦膜炎；n 治療量：200-400mg/d，預防量：50-400mg/d，不超過3周；三唑類伏立康唑n 對念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、鐮刀霉屬等有抗菌活性,對毛霉菌無效；n 適應癥：免疫功能低下的嚴重真菌感染；n 負荷劑量：6mg/kg，每12h1次，連用2次；維持量：4mg/kg，每12h1次；棘白菌素類卡泊凈芬n 目前臨床資料尚少，對曲

20、霉菌屬和念珠菌屬有效，對隱球菌、鐮刀菌屬、毛霉等無效。n 主要用于侵襲性曲霉病。n 用法：第1天70mg，之后50mg/天。 不良反應少特定細菌感染風險的危險因素耐藥肺炎鏈球菌n 年齡10 mg/d）；n 過去1個月中廣譜抗生素應用7 d；n 營養(yǎng)不良；n 外周血中性粒細胞計數(shù)MIC）是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)；b-內(nèi)酰胺類、克林和大環(huán)、四環(huán)、萬古；持續(xù)后效應無或輕中；n 血藥濃度超過MIC的時間達給藥間期的4050時，預期可達85以上臨床療效；TMIC 為給藥間隔4050以上；n 臨床上結(jié)合半衰期多次給藥；n 青霉素類和頭孢類t 1/2為3060min，需多次給藥；n 頭孢他啶、噻肟、氨曲南

21、t 1/2為12h，每日23次給藥可使大部分給藥間隔時間內(nèi)藥物濃度高于MIC；n 頭孢替坦等t 1/2大于2h，TMIC達12h；n 時間依賴殺菌劑，但t 1/2長；頭孢曲松t 1/2 8h，一次給藥TMIC達24h；n 有明顯的PAE，阿奇、萬古等多肽類；濃度依賴殺菌劑n 氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑n 有PAEn 投藥目標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高殺菌速率及范圍越大；n 24hAUC/MIC、Cmax/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)；n 每日單次給藥或2次給藥；抗菌藥物在不同組織中濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四環(huán)素膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福

22、、哌酮、曲松、慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠 抗菌藥在CSF中的濃度腦膜無炎癥時 腦膜炎時 腦膜炎時 CSF中濃度難測 CSF濃度MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 頭孢唑 多粘 INH 噻肟 阿莫西林 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 氟康唑 西丁 頭孢噻吩 甲硝唑 氨曲南 氧氟沙星 美羅培南 昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬古抗菌藥物的聯(lián)合應用n 無關(guān)：總的作用不超過聯(lián)合中較強者n 累加：相當于兩者作用相加的總和n 協(xié)同：比兩藥作用相加時好n 拮抗：兩者合用時其作用互有抵消n 第一類為繁殖期殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類n 第二類：靜止期殺菌劑如氨基苷類n 第三類：快效抑菌劑如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類n 第四類：慢效抑菌劑如磺胺藥n 第一類與第二類合用?？色@得協(xié)同作用n