放射性物品道路運(yùn)輸申請表

1、附件2 放射性物品道路運(yùn)輸申請表放射性物品道路運(yùn)輸2表第1頁 共5頁受理申請機(jī)關(guān)專用放射性物品道路運(yùn)輸申請表說明1.本表根據(jù)放射性物品道路運(yùn)輸管理規(guī)定制作，申請使用自備車輛從事為本單位服務(wù)的非經(jīng)營性放射性物品道路運(yùn)輸應(yīng)當(dāng)向所在地設(shè)區(qū)的市級道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)提出申請，填寫本表，并同時提交其它相關(guān)材料（材料要求見第5頁）。2.本表可向各級道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)免費(fèi)索取。3.本表需用鋼筆填寫或者計算機(jī)打印，請用正楷，要求字跡工整。申請人基本信息單位名稱負(fù)責(zé)人姓名 經(jīng)辦人姓名通信地址郵 箱 電 話手 機(jī) 電子郵箱申請許可內(nèi)容 請在內(nèi)劃，不填注的視為無請?zhí)顚憯M申請的放射性物品道路運(yùn)輸范圍一、 統(tǒng)稱放射性物品 二

2、、放射性物品分類一類放射性物品 二類放射性物品三類放射性物品三、放射源分類類放射源 類放射源 類放射源 類放射源類放射源四、品名乏燃料 放射性藥品如申請擴(kuò)大放射性物品道路運(yùn)輸范圍的，請?zhí)顚懍F(xiàn)在從事放射性物品道路運(yùn)輸范圍一、 統(tǒng)稱放射性物品 二、放射性物品分類一類放射性物品 二類放射性物品三類放射性物品三、放射源分類類放射源 類放射源 類放射源 類放射源類放射源四、品名乏燃料 放射性藥品放射性物品道路運(yùn)輸2表第2頁 共5頁放射性物品道路運(yùn)輸車輛信息已購置放射性物品道路運(yùn)輸車輛情況 序號廠牌型號數(shù)量車輛類型車輛技術(shù)等級總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車軸數(shù)車輛外廓長寬高是配備有效通訊工具是否安裝具有行

3、駛記錄儀功能的衛(wèi)星定位系統(tǒng)1234567表格不夠，可另附表填寫擬購置放射性物品運(yùn)輸車輛情況 序號廠牌型號數(shù)量車輛類型車輛技術(shù)等級總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車軸數(shù)車輛外廓長寬高是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄儀功能的衛(wèi)星定位系統(tǒng)1234567表格不夠，可另附表填寫放射性物品道路運(yùn)輸2表第3頁 共5頁如申請擴(kuò)大運(yùn)輸范圍，請?zhí)顚憽艾F(xiàn)有放射性物品道路運(yùn)輸車輛情況”表現(xiàn)有放射性物品道路運(yùn)輸車輛情況 序號廠牌型號數(shù)量車輛類型車輛技術(shù)等級總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車軸數(shù)車輛外廓長寬高是否配備有效通訊工具是否安裝符合行駛記錄儀功能的衛(wèi)星定位系統(tǒng)123456表格不夠，可另附表填寫設(shè)施設(shè)備情況 面積或

4、配備情況 所有權(quán) 現(xiàn)場核查情況 （此欄由受理申請機(jī)關(guān)填寫）停車場地放射性物品運(yùn)輸車輛專用停車區(qū)域消防設(shè)備安全防護(hù)設(shè)備1234 “安全防護(hù)設(shè)備”欄內(nèi)填寫輻射防護(hù)用品、檢測儀器以及與車輛、倉儲有關(guān)的安全設(shè)備放射性物品道路運(yùn)輸2表第4頁 共5頁擬聘用從業(yè)人員情況序號姓名性別年齡崗位（工種）取得相應(yīng)駕駛證時間從業(yè)資格證號從業(yè)資格證類型123456789101112131415161718192021222324252627282930表格不夠，可另附表填寫注：非駕駛?cè)藛T不填寫“取得相應(yīng)駕駛證時間”欄放射性物品道路運(yùn)輸2表第5頁 共5頁申請材料核對表 請在內(nèi)劃1.放射性物品道路運(yùn)輸申請表（本表）2.省級

5、以上核安全監(jiān)管部門批準(zhǔn)許可的生產(chǎn)、銷售、使用或處置放射性物品的有效證明3.放射性物品運(yùn)輸容器、監(jiān)測儀器檢測合格證明及特殊運(yùn)輸需求的說明材料4.經(jīng)辦人的身份證明及其復(fù)印件，所在單位的工作證明或者委托書5.擬投入車輛承諾書，內(nèi)容包括專用車輛數(shù)量、類型、技術(shù)等級、通訊工具配備、總質(zhì)量、核定載質(zhì)量、車軸數(shù)以及車輛外廓長、寬、高等情況，專用車輛安裝具有行駛記錄儀功能的衛(wèi)星定位系統(tǒng)情況。若擬投入專用車輛屬于已購置或者現(xiàn)有的，應(yīng)提供行駛證、車輛技術(shù)等級證書或者車輛技術(shù)檢測合格證及其復(fù)印件6. 有具備輻射防護(hù)與安全防護(hù)知識的專業(yè)技術(shù)人員的材料7.擬聘用駕駛?cè)藛T、押運(yùn)人員的省級以上核安全監(jiān)管部門認(rèn)定的機(jī)構(gòu)出具的核與輻射安全知識培訓(xùn)合格證明、從業(yè)資格證及其復(fù)印件，駕駛?cè)藛T的駕駛證及其復(fù)印件8.具備停車場地的證明材料9.有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度和應(yīng)急預(yù)案文本只有上述材料齊全有效后，你的申請才能受理聲明我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實(shí)可靠。我知悉如此表中有故意填寫的虛假信息