骨盆骨折的護(hù)理

1、骨盆骨折的護(hù)理 甘肅省人民醫(yī)院骨一科金明霞,學(xué)習(xí)目標(biāo),一、了解骨盆的構(gòu)成和其骨折的分類 二、掌握骨盆骨折的臨床表現(xiàn) 三、掌握骨盆骨折并發(fā)癥的護(hù)理,概述,骨盆由骶骨、尾骨及左右髖骨連接而成。上接腰椎下連股骨，聯(lián)系著軀干和下肢。骨盆對(duì)盆腔內(nèi)的臟器（如生殖、泌尿器官及神經(jīng)、血管等）有保護(hù)作用。,骨盆解剖,骨盆周圍血供在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者中，70以上有動(dòng)脈損傷出血,腰骶叢,3.意外摔倒,病 因,1.交通事故,2.高處墜落,Tile分型,基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作用的方向分為A.B.C。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán)；B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型）；C型為垂

2、直不穩(wěn)定型 (不穩(wěn)定型）,Tile分型,A型 穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。 。,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)

3、有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度

4、移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,B型,旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。,B3 雙側(cè)B型損傷。,B2: 骨盆側(cè)方擠壓損傷 或髖骨內(nèi)旋損傷, 內(nèi)旋不穩(wěn)定, 側(cè)方擠壓傷; 關(guān)書樣損傷。,B1 外旋損傷,翻書樣損傷。,B1 外旋損傷,翻書樣損傷。,B2: 骨盆側(cè)方擠壓損傷 或髖骨內(nèi)旋損傷, 內(nèi)旋不穩(wěn)定, 側(cè)方擠壓傷; 關(guān)書樣損傷。,B1 外旋損傷,翻書樣損傷。,B3 雙側(cè)B型損傷。,B2: 骨盆側(cè)方擠壓損傷 或髖骨內(nèi)旋損傷, 內(nèi)旋不穩(wěn)定, 側(cè)方擠壓傷; 關(guān)書樣損傷。,B1 外旋損傷,翻書樣損傷。,B3 雙側(cè)B型損傷

5、。,B2 骨盆側(cè)方擠壓損傷 或髖骨內(nèi)旋損傷, 內(nèi)旋不穩(wěn)定, 側(cè)方擠壓傷; 關(guān)書樣損傷。,B1 外旋損傷,翻書樣損傷。,B型,C型,旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷,骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂,前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定,一側(cè)骨盆可向上移位。,C3 雙側(cè)傷 臨床上骨盆環(huán)破裂 合并髖臼骨折稱為C3型骨折 雙側(cè)B型損傷。,C2 骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定 多為側(cè)方擠壓性損傷 受力側(cè)髂骨后部骨折及恥骨支骨折 骶髂關(guān)節(jié)脫位 一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn) 一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)。,C1 單側(cè)傷。,C型,C1 C2 C3,患者有嚴(yán)重外傷史， 尤其是骨盆

6、受擠壓的外傷史。,患側(cè)肢體縮短 ， 髂后上棘較健側(cè)明顯凸起,骨盆骨折的臨床表現(xiàn),疼痛，局部腫脹， 皮下瘀斑，壓痛明顯 骨盆擠壓分離試驗(yàn)。,疼痛，局部腫脹， 皮下瘀斑，壓痛明顯 骨盆擠壓分離試驗(yàn)。,疼痛，局部腫脹， 皮下瘀斑，壓痛明顯 骨盆擠壓分離試驗(yàn)。,疼痛，局部腫脹， 皮下瘀斑，壓痛明顯 骨盆擠壓、分離試驗(yàn) 陽性。,骨盆骨折的輔助檢查,CT 1顯示骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)結(jié)構(gòu) 2顯示髖臼結(jié)構(gòu) 3可以判斷骨盆的旋轉(zhuǎn)畸形,嚴(yán)重的骨盆骨折，應(yīng)根據(jù)全身情況，首先對(duì)休克及各種危及生命的合并癥進(jìn)行處理，其次才是骨盆骨折本身。,3.輔助檢查： 1）X線平片檢查，確定骨折部位程度及類型 2）三維CT掃描,急救護(hù)

7、理措施,(1)迅速建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)液、輸血，必 要時(shí)靜脈切開 ； (2)迅速止血、止痛是搶救的關(guān)鍵.多數(shù)骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，有效的止血,及時(shí)進(jìn)行骨折復(fù)位固定，可以減少骨折端的活動(dòng)，防止血管的進(jìn)一步損傷,同時(shí)可以減輕疼痛，為下步治療提供條件。 (3)密切觀察生命體征及時(shí)改善缺氧。 每15min 觀測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，留置導(dǎo)尿，詳細(xì)記錄，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，為搶救提供有力的依據(jù)。,骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血癥，因此，應(yīng)給予低流量吸氧，以改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，提高搶救成功率。,骨盆骨折的并發(fā)癥,處理骨盆骨折需要一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì),尿道或膀胱損傷,神經(jīng)損傷,直腸損傷,腹

8、腔內(nèi)臟器損傷,腹膜后血腫,DVT形成,護(hù)理目標(biāo)： 1 病人未出現(xiàn)休克; 2 病人一旦出現(xiàn)休克，能得到及時(shí)搶救。,相關(guān)因素： 1 腹膜后血腫：骨盆各骨主要為松質(zhì)骨、盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈和靜脈叢，血液供應(yīng)豐富，骨折后易引起廣泛出血。 2 合并有內(nèi)臟損傷。 主要表現(xiàn)： 1 血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸急促，皮膚濕冷、蒼白，尿量減少等; 2 腹痛、腹脹及腹肌緊張。,潛在并發(fā)癥休克,腹膜后血腫,巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。,護(hù)理措施： 1 密切觀察生命體征及腹部情況,發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。 2 盡量少搬動(dòng)病人，必

9、須搬動(dòng)時(shí)，需將病人放置于平板擔(dān)架上移動(dòng)，以免增加出血。 3 迅速建立靜脈通道，進(jìn)行止血、輸血等處理，防治休克。 4 對(duì)合并內(nèi)臟損傷的病人,在擴(kuò)容的同時(shí)積極作好術(shù)前準(zhǔn)備。 重點(diǎn)評(píng)價(jià)： 1 病人是否有休克顯示：如血壓下降、脈搏增快、尿量減少等。 2 防治休克措施是否及時(shí)有效。,相關(guān)因素： 1 雙側(cè)恥骨骨折; 2 恥骨聯(lián)合分離。,主要表現(xiàn)： 1 尿道口滴血、血尿; 2 排尿困難、無尿; 3 尿痛; 4 會(huì)陰部血腫。,潛在并發(fā)癥尿道 膀胱損傷,護(hù)理目標(biāo)： 1 病人尿道、膀胱損傷被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到相應(yīng)處理. 2 病人無繼發(fā)的并發(fā)癥：尿道感染和造瘺口皮膚感染。,尿道或膀胱損傷,對(duì)骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)常考慮下尿

10、路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。,護(hù)理措施： 1 密切觀察病人尿液顏色、量，有無尿痛、排尿困難及會(huì)陰部血腫，發(fā)現(xiàn)異常，配合醫(yī)師及時(shí)作好相應(yīng)處理。 2 尿道不完全斷裂時(shí)，放置較細(xì)軟的尿管并保留2周，妥善固定，以防脫出。 3 恥骨上膀胱造瘺者： （1）引流管長(zhǎng)短要合適，不可扭轉(zhuǎn)、折疊，保持引流管通暢。 （2）保護(hù)造瘺口周圍的皮膚：更換敷料。 （3）造瘺管一般留置1-2周。拔管前先夾管，觀察能否自行排尿。 若排尿困難、切口處有漏尿，則延期拔管。 重點(diǎn)評(píng)價(jià)： 1 病人尿液是否引流通暢。 2 病人有

11、無繼發(fā)感染：泌尿系和造瘺管皮膚感染。,潛在并發(fā)癥神經(jīng)損傷,相關(guān)因素： 骶骨骨折。 主要表現(xiàn)： 臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部感覺喪失，有時(shí)踝反射消失。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人合并有神經(jīng)損傷能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并作相應(yīng)處理。 2 病人未出現(xiàn)廢用性萎縮。,神經(jīng)損傷,多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷。 預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷預(yù)后好。,我 的 腳 怎 么 啦,護(hù)理措施： 1 觀察有無神經(jīng)損傷癥狀，以便采取相應(yīng)措施。 2 及早鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人作抗阻力肌肉鍛煉，定時(shí)按摩、針灸,促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止廢用性萎縮。 3 伴有足下垂時(shí)，保持踝關(guān)節(jié)功能位，防止跟腱攣

12、縮畸形。,重點(diǎn)評(píng)價(jià)： 1 病人是否合并有神經(jīng)損傷。 2 病人下肢是否出現(xiàn)廢用性萎縮。,潛在并發(fā)癥直腸損傷,相關(guān)因素： 骨盆骨折伴有會(huì)陰部開放性損傷。 主要表現(xiàn)： 1 腹痛、腹脹。 2 肛門出血、疼痛、觸痛。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人直腸破裂能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并作相應(yīng)處理。 2 病人行結(jié)腸造瘺術(shù)后無明顯并發(fā)癥。,直腸損傷,除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見的合并癥。多為厭氧菌感染。 感染嚴(yán)重，需要特別注意。,發(fā)生在腹膜反折以下,可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。,可引起彌漫性腹膜炎,發(fā)生在腹膜反折以上,潛在并發(fā)癥直腸損傷,護(hù)理措施： 1 密切觀察腹部及肛門局部情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，積極配合

13、醫(yī)師作相應(yīng)處理：禁食，靜脈輸液，預(yù)防性應(yīng)用抗生素（防止彌漫性腹膜炎和直腸周圍厭氧菌感染），并作好急診手術(shù)準(zhǔn)備。 2 對(duì)行結(jié)腸造口術(shù)病人： （1）保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥：每天溫開水擦洗后外涂氧化鋅軟膏，更換污染敷料。 （2）經(jīng)常觀察造瘺口周圍皮膚和組織有無感染的征象，并注意體溫的變化。 （3）高營(yíng)養(yǎng)飲食。 3 對(duì)肛管周圍感染的病人，觀察傷口引流情況，并及時(shí)更換敷料。 重點(diǎn)評(píng)價(jià)： 1 病人是否合并有直腸破裂。 2 病人行造瘺術(shù)后是否合并感染和皮膚受損。,DVT形成,心 理 護(hù) 理,功能鍛煉,（一）非手術(shù)治療的骨盆骨折 1）不影響骨盆環(huán)完整的骨折： 單純一處骨折無合并傷，又不需復(fù)位者，傷后僅需臥

14、床休息，可取仰臥位與側(cè)臥位交替（健側(cè)在下），早期嚴(yán)禁坐立，只可在床上做上肢伸展運(yùn)動(dòng)和下肢肌肉靜態(tài)收縮以及足踝活動(dòng)。,傷后一周可指導(dǎo)病人進(jìn)行半臥位及坐位練習(xí)，同時(shí)作雙下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)。 傷后2-3周，根據(jù)全身情況指導(dǎo)病人下床站立并緩慢行走，逐日加大活動(dòng)量。 傷后3-4周，不限制活動(dòng)，可練習(xí)正常行走及下蹲 。,2）影響骨盆環(huán)完整的骨折（行牽引整復(fù)病人）： 傷后無合并癥者應(yīng)臥硬板床休息，同時(shí)進(jìn)行上肢活動(dòng)，以利于心肺功能。 傷后盡早開始練習(xí)半臥位，并進(jìn)行下肢肌肉的收縮鍛煉，如股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈，足趾的伸屈等活動(dòng)，以保持肌力，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。,傷后3周，患者在床上行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，先為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 傷后6-8周（即骨折臨床愈合），拆除牽引固定，扶拐行走。 傷后12周逐漸鍛煉棄拐行走。,（二）手術(shù)治療的骨盆骨折,1）術(shù)后第一天，指導(dǎo)患者股四頭肌等長(zhǎng)收縮。 2）術(shù)后第二天，抬高上身