臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)綜合之泌尿系統(tǒng)講義

1、學(xué)易臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)綜合之內(nèi)科學(xué)講義（八）疾病之泌尿系統(tǒng)【考試大綱】細(xì)目要點(diǎn)（一）腎小球疾病概述原發(fā)性腎小球疾病的分類（1）概念1血尿（2）腎小球源性和非腎小球源性血尿的鑒別2蛋白尿（1）概念（2）分類（1）概念（二）急性腎小球腎炎（2）診斷和鑒別診斷（3）治療要點(diǎn)（1）臨床表現(xiàn)（三）慢性腎小球腎炎（2）診斷和鑒別診斷要點(diǎn)（3）治療（1）診斷和鑒別診斷（四）腎病綜合征（2）并發(fā)癥（3）治療（1）分類和臨床表現(xiàn)（五）尿路感染（2）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（3）診斷和鑒別診斷（4）治療和預(yù)防（1）病理（六）腎結(jié)核（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷（4）治療（十六）急性腎衰竭（1）分類（2）急性腎小管壞死的臨床表

2、現(xiàn)和治療（1）慢性腎臟病的概念（十七）慢性腎衰竭（2）（慢性）腎臟病分期（3）腎功能惡化的誘因1（4）臨床表現(xiàn)（5）治療【考點(diǎn)精講】一、腎小球疾病概述（一）原發(fā)性腎小球疾病的分類1臨床分型 急性腎小球腎炎；急進(jìn)性腎小球腎炎；慢性腎小球腎炎；隱匿性腎小球腎炎（無癥狀性蛋白尿和 / 或單純性血尿）；腎病綜合征。2病理分型（ 1995 年 WHO定） 輕微腎小球病變。局灶節(jié)段性病變。彌漫性腎小球腎炎：包括膜性腎病、增生性腎炎（系膜增生性、毛細(xì)血管內(nèi)增生性、系膜毛細(xì)血管性、新月體和壞死性幾種）、硬化性腎小球腎炎。未分類的腎小球腎炎。腎小球疾病的臨床表現(xiàn)與病理分類存在一定聯(lián)系，但無肯定對應(yīng)關(guān)系。因此，腎

3、活檢是確定腎小球病理類型和病變程度的必需手段，而正確的病理診斷又必須與臨床密切結(jié)合。（二）血尿1概念（ 1）指尿液離心后沉渣在顯微鏡下檢查， 紅細(xì)胞 3 個(gè) Hp（ 2）鏡下血尿：需經(jīng)顯微鏡才能確定者（ 3）肉眼血尿：尿液呈洗肉水樣或血色者2腎小球源性和非腎小球源性血尿的鑒別（ 1）腎小球源性血尿 各種腎小球腎炎 （全程血尿、無痛性血尿、尿中無凝血，可見紅細(xì)胞管型、變形紅細(xì)胞為主（ 70）以及伴有其他腎小球疾病表現(xiàn)）（ 2）非腎小球源性血尿 泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)核、結(jié)石、創(chuàng)傷及腫瘤。（三）蛋白尿1概念成人尿蛋白量超過150mgd，超過 3.5g d 稱為大量蛋白尿。2分類2（ 1）生理性蛋白尿生理

4、性蛋白尿及功能性蛋白尿（ 2）病理性蛋白尿 腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿、組織性蛋白尿。二、腎小球疾病急性腎小球腎炎是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，其特點(diǎn)為急性起病，病人出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過性氮質(zhì)血癥。多見于鏈球菌感染后。（一）診斷診斷急性腎（1）于鏈球菌感染后 1 3 周發(fā)生急性腎炎綜合征表現(xiàn)小球腎（2）伴血清補(bǔ)體 C3 下降，病情于發(fā)病 8 周內(nèi)可逐漸減輕炎至完全恢復(fù)正常者慢性腎依據(jù)：尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）。水腫小球腎及高血壓史達(dá)一年以上無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮。炎排除繼發(fā)性腎小球腎炎和遺傳性腎炎疾病診斷：必須有

5、大量蛋白尿（ 3.5g d）、低白蛋腎病綜白血癥（ 30g L），伴或不伴水腫或血脂升高。病合征因診斷：必須首先除外繼發(fā)性和遺傳性疾病，最好進(jìn)行腎活檢明確病理診斷。并發(fā)癥診斷。（二）鑒別診斷鑒別診斷（1）以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病 其他病原感染后急性腎炎許多細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染 系膜毛細(xì)血管性腎炎同時(shí)伴腎病綜合征， 病變持續(xù)無自愈傾向。有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥， 8 周內(nèi)不恢復(fù)。急性腎 系膜增生性腎炎 （系膜 IgA 及非 IgA 腎?。┎∪搜逍∏蚰IC3 正常，病情無自愈傾向。 IgA 腎病病人疾病潛伏期短，炎血尿反復(fù)發(fā)作（2）急進(jìn)性腎小球腎炎 常早期出現(xiàn)少尿、無尿及腎功能急劇惡化 腎活檢

6、明確診斷。（3）全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎及過敏性紫癜性腎炎多伴3有其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎炎綜合征腎活檢的臨床指征為：少尿 1 周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者；病程超過 2 個(gè)月而無好轉(zhuǎn)趨勢者；急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。（1）繼發(fā)性腎小球腎炎 （有相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)）。（2）原發(fā)性高血壓腎損害（先有長期持續(xù)高血壓，腎小管功能受損早于腎小球功能損害，尿改變輕微，常心、慢性腎腦等其他靶器官損害）。小球腎（3）其他原發(fā)性腎小球病隱匿性腎小球腎炎 （無癥炎狀性血尿，腎炎綜合征及腎功能減退表現(xiàn)）。感染后急性腎炎：（有感染誘因，短期內(nèi)病情急

7、驟變化，血清 C3 有動(dòng)態(tài)下降變化有助于與慢性腎炎急性發(fā)作鑒別）。（4）Alport 綜合征（ 10 歲之前起病，患者有球型晶狀體、神經(jīng)性耳聾，并有陽性家族史）。主要和繼發(fā)性腎病綜合征鑒別。（1）紫癜性腎炎（有典型的皮膚紫癜，血尿或蛋白尿在皮疹出現(xiàn)后 1 4w出現(xiàn)）。（2）狼瘡性腎炎（青中年女性多， 皮疹、脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛、漿膜炎、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器受累；血中可找到狼瘡細(xì)胞，抗雙鏈 DNA抗體、抗 Sm抗體陽性）。（3）乙型肝炎病毒（ HBV）相關(guān)性腎炎（兒童及青少年腎病綜多，有乙肝感染和肝損害的證據(jù)）。合征（4）糖尿病腎?。ê冒l(fā)中老年，有 10 年以上的糖尿病患者，早期微量白蛋白尿，后出現(xiàn)大

8、量蛋白尿，有糖尿病視網(wǎng)膜病變）。（5）骨髓瘤性腎病（多出現(xiàn)骨痛、血清單株免疫球蛋白增高、血漿蛋白電泳可見 M蛋白及尿本周蛋白陽性；扁骨 X 線呈穿鑿樣改變，骨髓涂片可見大量異常增生的漿細(xì)胞。）（三）治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)1一般治療急性腎（1）急性期應(yīng)臥床休息，低鹽（每日3g 以下）飲食。小球腎（2）明顯少尿的急性腎功能衰竭者需限制液體入量。炎（3）氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。42治療感染灶反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后應(yīng)考慮作扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周需注射青霉素。3對癥治療包括利尿消腫、降血壓，預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生。4透析治療幫助病人度過急性期，一般不需要長期維持透析。1治療目標(biāo)防止或延緩腎

9、功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀，防治并發(fā)癥（不以消除血尿或輕微蛋白尿?yàn)槟繕?biāo)）。2治療方法（1）一般治療 休息：避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。飲食：限制蛋白質(zhì)（0.6 0.8g kgd 以下）、磷（600mgd）、鹽（重者 13g d）攝入量，可輔以 - 酮酸或必需氨基酸治療。避免加重腎損害的因素：如受涼、勞累、妊娠、對腎有害的抗生素（氨基糖苷類、磺胺類藥、中藥木通等）。監(jiān)測尿量和體重。（2）對癥治療 消除水腫：利尿（防止引起水、電解質(zhì)失衡），補(bǔ)充蛋白（血漿、血漿白蛋白）?？刂聘呗阅I血壓：尿蛋白 1gd，血壓應(yīng)控制在 12575mmHg以下；小球腎尿蛋白 1g/d ，血壓控制可放寬到13080

10、mmHg以下；炎選擇能延緩腎功能惡化、 具有腎保護(hù)作用的降血壓藥物，可聯(lián)合應(yīng)用不同類型的降壓藥（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑除降壓外， 還可減少蛋白尿、延緩腎功能惡化，但血肌酐大于 350mol/l 的非透析患者不宜應(yīng)用），腎功能不全的患者注意防治高血鉀。（3）其他治療 抗血小板和抗凝藥： 大劑量的雙嘧達(dá)莫（ 300400mg/d）和小劑量阿司匹林（ 4080mg/d）可抗血小板聚積，對降低系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎的尿蛋白有一定作用。糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥：一般不主張積極應(yīng)用，但若腎功能受損輕，腎體積正常，病理類型較輕（如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等），尿蛋白較多，無禁忌可

11、試用，無效則應(yīng)逐步撤去。1一般治療休息：避免劇烈運(yùn)動(dòng)，水腫嚴(yán)重同時(shí)伴腎病綜明顯的低蛋白血癥者需臥床。飲食：熱量充足，補(bǔ)充合征優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸）每日1.0g kg，減少飽和脂肪酸的用量，水腫時(shí)食鹽3g/d 。52激素治療 起始足量、緩慢減藥、長期維持。藥物：常用潑尼松 1mg kgd，晨起頓服，共 812w；誘導(dǎo)緩解后緩慢減藥，每 12w 減藥 10%，減至 20mgd時(shí)延緩減藥速度，最后以最小有效量（ 10 15mgd）維持半年左右。治療反應(yīng)：分為“激素敏感型”（用藥812w緩解）、“激素依賴型”（激素減量到一定程度時(shí)即復(fù)發(fā)），“激素抵抗型”（經(jīng)足量激素治療 8 12w 無效）。長期應(yīng)

12、用副作用：感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性缺血壞死等。3免疫抑制劑治療 原則：不首選，激素治療效果欠佳時(shí)加用，或用以減少激素維持量。藥物：環(huán)磷酰胺（最常用，口服或靜脈注射）、環(huán)孢素 A、苯丁酸氮芥、氮芥、硫唑嘌呤、麥考酚嗎乙脂、愛若華、 FK-506 等。治療反應(yīng)：有一定療效，部分藥停藥易復(fù)發(fā)。副作用：較多。如骨髓抑制、中毒性肝損害、脫發(fā)、性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、出血性膀胱炎等，有的還有腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生的毒性反應(yīng)。4對癥治療 利尿消腫：噻嗪類、保鉀利尿劑或襻利尿劑，但不宜過快過猛。減少蛋白尿：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和長效鈣拮抗劑有效，激素

13、和細(xì)胞毒藥物也有一定作用。處理并發(fā)癥：抗感染、抗凝血、治療高脂血癥、晚期有腎功能衰竭者按腎功能衰竭處理。5中醫(yī)藥治療 酌情選用雷公藤總苷、 白芍總苷或有關(guān)方劑（辨證用藥）。（四）慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)1一般表現(xiàn) 早期為乏力、疲倦、腰部疼痛、納差，以后可出現(xiàn)眼瞼和 / 或下肢輕、中度凹陷性水腫。2腎炎綜合征表現(xiàn)高血壓：可正?；蜉p度持續(xù)性升高，嚴(yán)重者持續(xù)中度以上增高（舒張壓為主）。蛋白尿：輕度，多為13gd。血尿：鏡下血尿多見，尿沉渣鏡檢可見紅細(xì)胞、管型。3腎功能損害 多呈慢性進(jìn)行性，但在血壓控制不理想、感染、勞累、脫水、妊娠或使用腎毒性藥物的情況下可急劇惡化。6（五）腎病綜合征并發(fā)癥1感染 呼吸

14、道、泌尿系統(tǒng)、皮膚感染，與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。2血栓與栓塞 腎靜脈血栓下肢靜脈血栓肺栓塞冠狀血管血栓。3急性腎衰竭 多因水腫等導(dǎo)致暫時(shí)性腎前性氮質(zhì)血癥，擴(kuò)容、利尿后可恢復(fù)。少數(shù)嚴(yán)重者透析、適當(dāng)補(bǔ)充血液制品后能恢復(fù)。4蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂出現(xiàn)低蛋白血癥、內(nèi)分泌紊亂、高脂血癥等，可并發(fā)心血管病和促進(jìn)腎臟病變發(fā)展。五、尿路感染（一）分類及臨床表現(xiàn)1分類 根據(jù)感染部位分：上尿路感染（腎盂腎炎） / 下尿路感染（膀胱炎），無癥狀細(xì)菌尿?yàn)樘厥庖环N。根據(jù)感染途徑分：上行性感染（女性多）、血行感染、淋巴道感染、外傷直接感染、腎周圍器官感染蔓延。根據(jù)感染原分：細(xì)菌、真菌、衣原體

15、、病毒感染等。2臨床表現(xiàn)（ 1）急性腎盂腎炎 急性起病。有全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、血白細(xì)胞數(shù)升高等。腎臟受累表現(xiàn)：尿路刺激征（尿頻、尿急、尿痛），腰痛、肋脊角壓痛或叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血培養(yǎng)可為陽性，細(xì)菌培養(yǎng)多為大腸桿菌，腎濃縮功能可下降，一般無氮質(zhì)血癥。（ 2）急性膀胱炎 女性多見， 起病急。 全身感染癥狀不明顯。膀胱刺激征：尿道口燒灼感，尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴急性尿失禁或膀胱區(qū)壓痛。無腰痛、腎區(qū)叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：鏡下血尿、白細(xì)胞尿，偶有肉眼血尿。（ 3）無癥狀細(xì)菌尿 患者有菌尿而無任何尿路感染癥狀，是一種隱匿型尿路感染。發(fā)病率隨年齡增大而增加，致病菌多為大腸桿菌。（二）

16、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查（ 1）尿常規(guī) 白細(xì)胞：顯著增加，清潔尿標(biāo)本尿沉渣的白細(xì)胞 5 個(gè)高倍視野；紅細(xì)胞：鏡下血尿不顯著。蛋白：常陰性或微量。管型：白細(xì)胞管型有助于腎盂腎炎診斷。膿尿：可為尿路感染（結(jié)核菌、真菌、衣原體均可），也可因白帶污染、間質(zhì)性非感染性腎炎引起。7（ 2）尿細(xì)菌學(xué)檢查尿路感染診斷的主要依據(jù)。尿標(biāo)本的收集：避免污染，可取清潔中段尿或?qū)?，必要時(shí)膀胱穿刺。尿細(xì)菌定量培養(yǎng)結(jié)果判斷：意義重要。革蘭陰性桿菌感染分為：54有意義（細(xì)菌數(shù) 10 ml）、污染（細(xì)菌數(shù) 10 ml）、可疑（細(xì)4534菌數(shù) 10 10 ml）；球菌感染細(xì)菌量 10 10 ml 即有意義。如52 次中段尿

17、培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)均為10 ml 且為同一菌種，即使無感染癥狀也可診斷；但多次培養(yǎng)均陰性可認(rèn)為不是尿路感染。尿涂片鏡檢細(xì)菌結(jié)果判斷：快速診斷用。采用未經(jīng)沉淀清潔中段尿一滴，涂片作革蘭染色，油鏡找細(xì)菌。陽性判斷：平均每個(gè)視野 1 個(gè)細(xì)菌（表示細(xì)菌定量培養(yǎng) 105ml）為陽性。引起假陽性的常見原因：中段尿收集時(shí)被污染、尿標(biāo)本在室溫放置超過1h才接種、接種和檢查的技術(shù)有錯(cuò)誤等。引起假陰性的常見原因：7d內(nèi)用過抗生素、尿液在膀胱內(nèi)停留不足6h 細(xì)菌繁殖時(shí)間不夠、消毒藥不慎混入尿標(biāo)本內(nèi)等。（ 3）其他實(shí)驗(yàn)室檢查 急性腎盂腎炎血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞核左移。血沉可增快。腎濃縮功能有一過性輕度障礙。2其他檢查 B

18、超檢查：確定有否梗阻、結(jié)石。靜脈腎盂造影檢查（ IVP）：用于慢性尿路感染反復(fù)發(fā)作者，急性感染期不宜做。（三）診斷和鑒別診斷1診斷（ 1）診斷依據(jù) 女性。尿路或膀胱刺激癥狀。尿白細(xì)胞增多可疑尿路感染。尿細(xì)菌定量培養(yǎng)致病菌為大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌，數(shù)量 105 ml 可擬診尿路感染；如為球菌，細(xì)菌量在 103 104 ml 有診斷意義。（ 2）定位診斷 全身感染性癥狀明顯，發(fā)熱 38，有明顯的肋脊角疼痛和壓痛、叩痛、血白細(xì)胞增加者，可診斷為腎盂腎炎；變形桿菌、綠膿桿菌等較少見致病菌和復(fù)雜性尿路感染多考慮腎盂腎炎；以下尿路癥狀群為主訴的婦女，可先給3d 抗菌療法，如能治

19、愈常為膀胱炎，如復(fù)發(fā)則多為腎盂腎炎。2鑒別診斷（ 1）慢性腎盂腎炎 不以病史長短診斷。尿路感染發(fā)作，有慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有局灶性粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕伴8有相應(yīng)的腎盞變形?；颊叱Ｓ邪螂纵斈蚬芊戳?、腎結(jié)石等。（ 2）腎結(jié)核 ?？膳c尿路感染并存。 尿頻、 尿急、尿痛更突出。尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，血清結(jié)核菌抗體測定陽性。一般抗菌藥物治療無效；抗菌藥物治療后仍有尿路感染癥狀或尿沉渣異常。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核病灶 X 線征，部分人有腎外結(jié)核證據(jù)。（ 3）尿道綜合征 有尿頻、尿急、尿痛癥狀，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿。尿道綜合征分為：感染性：與衣原體、支原體等

20、感染有關(guān)。非感染性：可能與焦慮性精神狀態(tài)有關(guān)。（四）治療和預(yù)防1治療（ 1）抗生素治療 最主要的治療方法。盡量有藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果：按照結(jié)果選用敏感抗生素。膀胱炎要求抗菌藥物在尿中濃度高即可；腎盂腎炎除尿外血濃度亦要高，最好用殺菌藥，如復(fù)方磺胺甲惡唑、喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類、阿莫西林等。暫時(shí)未有藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果：應(yīng)選用對革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥物，常用的是復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZTMP，復(fù)方新諾明）或喹諾酮類。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：見效：復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)；治愈：細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)，?？咕幬锖?l 周和 1 個(gè)月再追蹤復(fù)查，如沒有細(xì)菌尿?yàn)橹斡??；螂m有細(xì)菌尿，但為重新感染，可認(rèn)為原先的尿路感染已治愈。

21、失敗：在治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或在追蹤期間內(nèi)復(fù)發(fā)。（ 2）不同類型尿路感染的治療急性膀胱炎：多飲水，可不作尿細(xì)菌培養(yǎng)先給予治療。必要時(shí)堿化尿液或加用地西泮、顛茄等緩解膀胱痙攣?？股赜梅ǎ悍菑?fù)雜性膀胱炎：給單藥復(fù)方磺胺甲惡唑或氧氟沙星 3d 短期療程，完畢后 1w復(fù)查尿細(xì)菌培養(yǎng)。復(fù)雜性尿路感染（男性患者、孕婦、擬診為腎盂腎炎）：不宜用單劑療法或 3d 療法。尿感復(fù)發(fā)可疑腎盂腎炎：治療結(jié)束 1w后尿路刺激癥消失，但尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陽性（同一種致病菌），根據(jù)藥敏試驗(yàn)給予 14d 抗菌療程；若尿細(xì)菌定量培養(yǎng)是陰性，應(yīng)在 4w后再次做尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。癥狀性腎盂腎炎：治療結(jié)束 1w后有尿路刺激癥且有細(xì)菌尿、

22、白細(xì)胞尿，再給 14d 抗菌療程結(jié)束后細(xì)菌仍未陰轉(zhuǎn)， 必需按藥敏選用強(qiáng)有力的抗生9素，并使用允許范圍內(nèi)的最大劑量，治療6w，同時(shí)行靜脈腎盂造影。急性腎盂腎炎：留取尿常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本后立即使用抗生素并給予對癥處理（多飲水，給予高維生素、高熱量、易消化飲食，癥狀明顯時(shí)臥床休息）?？股赜梅ㄔ瓌t：首選對革蘭陰性桿菌敏感、在尿液和血液濃度均較高的殺菌性抗生素。輕型：口服喹喏酮類抗菌藥物14d， 72h 即顯效。較嚴(yán)重（常伴發(fā)熱、肋脊角痛、血白細(xì)胞升高等）者：氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類、阿莫西林等，肌肉或靜脈注射，至患者退熱72h 后，藥物改口服2w。重癥（全身癥狀明顯，用上述藥物治療34d，尿菌

23、不能陰轉(zhuǎn)且癥狀加重）者：半合成廣譜青霉素（哌拉西林、硫咪唑青霉素、苯嘧唑青霉素等）聯(lián)合氨基苷類抗生素或三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢噻甲羧肟等），療程通常為 10 14d。72h 仍無效或加重者應(yīng)換藥或重新聯(lián)合用藥， 23 種合理搭配使用?？股赝Ｋ幒?1w和 1 個(gè)月再復(fù)查尿常規(guī)和尿菌一次，兩項(xiàng)均為陰性者可認(rèn)為臨床治愈。2預(yù)防 主要措施：多飲水、勤排尿（ 23h 排尿 1 次），最實(shí)用和有效的預(yù)防方法；注意陰部的清潔；避免使用尿路器械，如必要留置導(dǎo)尿管，必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)護(hù)理規(guī)定；與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作的尿路感染，于性交后即排尿；并按常用量服一次抗菌藥物作預(yù)防，有較好效果；膀胱輸尿管反

24、流患者，養(yǎng)成“二次排尿”的習(xí)慣（每一次排尿后數(shù)分鐘，再重復(fù)排尿一次）。六、腎結(jié)核（一）病理絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核，結(jié)核桿菌自原發(fā)灶經(jīng)血行播散進(jìn)入腎臟。早期病變主要是腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)，然后形成干酪樣膿腫，形成空洞性潰瘍，繼而累及全腎。腎盞頸或腎盂出口因纖維化發(fā)生狹窄，可形成局限的閉合膿腔或結(jié)核性膿腎?？赦}化，少數(shù)患者全腎廣泛鈣化時(shí)，輸尿管結(jié)核病變纖維化致管腔閉塞，含有結(jié)核桿菌的尿液不能進(jìn)入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變愈合，膀胱刺激癥狀逐漸好轉(zhuǎn)甚至消失，尿液檢查趨于正常，稱為“腎自截”?？衫^發(fā)輸尿管結(jié)核和膀胱結(jié)核，造成膀胱攣縮和對側(cè)腎積水，還可繼發(fā)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核。（二）臨床表現(xiàn)腎結(jié)核在早期往往無

25、明顯癥狀，只在尿液檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)異常，如尿液酸性、含少量蛋白、有紅、白細(xì)胞、可查到結(jié)核桿菌。101尿頻、尿急和尿痛：腎結(jié)核的尿頻的癥狀具有發(fā)生最早，進(jìn)行性加重和消退最晚的特點(diǎn)。少數(shù)病例可由于輸尿管病變導(dǎo)致早期閉塞，結(jié)核病變不能延及膀胱而不出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛等癥狀。2血尿和膿尿：較為常見。血尿可為肉眼或顯微鏡下血尿，常與尿頻癥狀并發(fā)，多為終末血尿，多由膀胱結(jié)核所致。少數(shù)病例可由于腎內(nèi)病變而引起全程肉眼血尿。3腎區(qū)疼痛和腫塊：腎結(jié)核一般無明顯腰痛?；紓?cè)腰痛常在晚期形成結(jié)核性膿腎或病變延及腎周圍時(shí)出現(xiàn)。并發(fā)對側(cè)腎積水時(shí)可出現(xiàn)對側(cè)腰痛。4全身癥狀：多不明顯，晚期腎結(jié)核或合并其他臟器活動(dòng)性結(jié)核時(shí)可出現(xiàn)低

26、熱，盜汗，消瘦及貧血等癥狀。（三）診斷病史 +尿檢查 +影像學(xué)檢查 +膀胱鏡檢查。（四）治療藥物治療適用于早期腎結(jié)核，必要時(shí)行手術(shù)治療。十六、急性腎衰竭（一）分類1按病因分：腎前性；腎性；腎后性。2急性腎小管壞死 （狹義的急性腎衰竭） 按病因分為： 缺血性；腎毒性。按尿量分：少尿型；非少尿型（ 500ml/24h ）。（二）急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)和治療1臨床表現(xiàn)分三期，但不一定均出現(xiàn)。（ 1）起始期 誘發(fā)因素或原發(fā)病表現(xiàn)（低血壓、缺血、膿毒病和腎毒素等）。腎小球?yàn)V過率（ GFR）突然下降、血肌酐（ Scr ）或尿素氮（ BUN）上升。（ 2）維持期（少尿期）尿量改變：典型者約 1 2w，也可

27、短至數(shù)天或長達(dá) 6w。多數(shù)患者出現(xiàn)少尿（ 400mld），部分尿量 400mld，病情尚輕，如治療及時(shí)預(yù)后好。多系統(tǒng)損害和內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)：無論是否出現(xiàn)少尿，隨著腎功能減退會(huì)出現(xiàn)：消化系統(tǒng)（食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、消化道出血等）。呼吸系統(tǒng)（呼吸道感染、呼吸困難、咳嗽、氣短、胸痛等）。循環(huán)系統(tǒng)（高血壓、心力衰竭、肺水腫、心律失常和心肌病變）。神經(jīng)系統(tǒng)（意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏11迷等）。血液系統(tǒng)（貧血及出血傾向）。誘發(fā)多臟器功能衰竭。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（代謝性酸中毒、高鉀血癥和低鈉血癥，輕度低鈣、高磷血癥）。（ 3）恢復(fù)期 持續(xù) 1 3w腎小球?yàn)V過率逐漸恢復(fù)，尿量增加；數(shù)月后

28、腎小管功能（溶質(zhì)和水的重吸收）恢復(fù)，少數(shù)病人遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷。2治療（ 1）祛除可逆病因 及時(shí)糾正低血容量、 控制心力衰竭和感染等?？勺们閼?yīng)用小劑量多巴胺擴(kuò)張血管，增加腎臟血流；適當(dāng)使用利尿劑，增加尿量，促進(jìn)體內(nèi)過多液體的排出。（ 2）維持體液平衡 控制液體入量（每日補(bǔ)液量顯性失液非顯性失液一內(nèi)生水或前一日尿量 500ml）。發(fā)熱患者可酌情增加液體入量。（ 3）飲食和營養(yǎng)補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，一般熱量需要 35kcal 或 147kJ kgd（主要由碳水化和物和脂肪供應(yīng)），蛋白質(zhì)限制在0.8g kgd，不能口服者可給予靜脈營養(yǎng)。（ 4）控制高鉀血癥 最重要。緊急處理指標(biāo)：血鉀 6.5

29、mmol L、心電圖出現(xiàn) QRS波增寬等。 處理措施： 10%葡萄糖酸鈣 1020ml 稀釋后緩慢靜脈注射；乳酸鈉或 5%碳酸氫鈉 100200ml 靜滴；50%葡萄糖 50ml胰島素 10U緩慢靜脈注射； 口服離子交換樹脂 15 30g，3 d；效果不佳時(shí)及時(shí)給予透析治療。（ 5）糾正代謝性酸中毒 輕者給予碳酸氫鈉靜脈點(diǎn)滴，嚴(yán)重者需立即透析治療。（ 6）感染 常見。可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏選用無腎毒或腎毒性低的抗生素，并根據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整用藥劑量。（ 7）糾正心力衰竭 處理方法與一般心力衰竭大致相同，但重點(diǎn)是擴(kuò)血管、利尿等，最有效的方法是透析治療。（ 8）透析療法 凡有明顯尿毒癥綜合征（心肌炎

30、、嚴(yán)重腦病、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中度、容量負(fù)荷過重對利尿劑治療無效）應(yīng)考慮透析治療。（ 9）多尿的治療 尿量增加要注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制各種并發(fā)癥。已實(shí)施透析治療的患者應(yīng)繼續(xù)透析，但可逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量、減少透析次數(shù)，直至停止透析。12（ 10）恢復(fù)期的治療定期隨訪，避免使用腎毒性藥物。十七、慢性腎衰竭（一）慢性腎臟病的概念慢性腎臟?。?CKD）指腎損害或 GFR60ml/(min 1.73m2) 持續(xù) 3 個(gè)月以上；腎損害指腎出現(xiàn)病理改變或損害指標(biāo)如血或尿檢查異常，影像學(xué)檢查異常。在各種慢性腎臟病基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)的腎功能減退而至衰竭，稱慢性腎衰竭。（二）慢性腎臟病分期根據(jù)國際公認(rèn)

31、的 K/DOQI指南，臨床按腎小球?yàn)V過率的水平將慢性腎臟病分為 5 期。1腎損害 GFR 正?；蛏?90 ml/(min 1.73m2)2腎損害伴 GFR輕度下降 60-90 ml/(min 1.73m2)3GFR中度下降 30-59 ml/(min1.73m2)4GFR重度下降 15-29 ml/(min1.73m2)5腎衰竭 GFR15 ml/(min 1.73m2 ) （三）腎功能惡化的誘因腎功能減退時(shí)若遇加重腎負(fù)荷或腎損傷的因素，可使腎功能惡化，常見的有：感染（最常見）；有效循環(huán)血量減少（長期飲食少、嚴(yán)重嘔吐或腹瀉、 利尿、心力衰竭、大出血、休克等）；嚴(yán)重高血壓或血壓驟降；飲食不當(dāng)（

32、蛋白質(zhì)過量、含鉀及有機(jī)酸過多） ；應(yīng)用腎毒性藥物； 其他（勞累、 手術(shù)、創(chuàng)傷等）。（四）臨床表現(xiàn)1各系統(tǒng)尿毒癥毒素蓄積表現(xiàn) 包括心血管系統(tǒng)：高血壓非常普遍，促發(fā)心臟擴(kuò)大、急性左心衰竭。有心包炎和血脂異常（高甘油三酯及高膽固醇血癥）、冠心病、腦或肢體血供不良，是尿毒癥死亡的主要原因之一。呼吸系統(tǒng)：酸中毒時(shí)呼吸深大，出現(xiàn)尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎、肺炎。血液系統(tǒng)：正色素、正細(xì)胞性貧血（促紅細(xì)胞生成素減少及紅細(xì)胞壽命縮短）、出血傾向、白細(xì)胞功能異常。神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、失眠、注意力不集中是早期癥狀之一。晚期出現(xiàn)性格和行為改變、幻覺、抽搐、譫妄甚至昏迷。腦電圖節(jié)律紊亂。周圍神經(jīng)受損表現(xiàn)（手套、襪套樣感覺異常，下肢遠(yuǎn)端麻木，有時(shí)伴燒灼或痛感），出現(xiàn)“不安腿”綜合征和腱反射遲鈍或消失等。肌肉系統(tǒng)：易疲乏、無力和肌萎縮；少數(shù)人出現(xiàn)呃逆、肌痛性痙攣及抽搐等。胃腸道癥狀：13最常見的早期癥狀。食欲不振、腹脹、吐瀉?？谥谐Ｓ心蛭?，可有舌、口腔粘膜潰瘍，消化道炎癥