臨床用血管理制度

1、.手術(shù)用血相關(guān)制度與流程臨床用血管理制度2臨床用血申請(qǐng)、審批制度及流程3輸血核對(duì)核查制度4輸血不良反應(yīng)處置制度及應(yīng)急預(yù)案6手術(shù)室內(nèi)擇期手術(shù)用血流程(術(shù)前已備血)9手術(shù)室內(nèi)術(shù)中緊急用血流程10圍術(shù)期輸血指南（2007）11 2013.1修訂臨床用血管理制度根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用血行為，特制定我院臨床用血管理制度。一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循安全、科學(xué)、合理用血的原則，嚴(yán)格掌握輸血指征。決定對(duì)患者實(shí)施治療時(shí)，應(yīng)由主治治醫(yī)師開(kāi)具用血通知書，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后到血庫(kù)辦理用血手續(xù)。二、申請(qǐng)輸血應(yīng)由主治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單，應(yīng)內(nèi)容完整，字跡清晰，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日

2、期前送交血庫(kù)，臨床輸血申請(qǐng)單由血庫(kù)保存。三、貫徹執(zhí)行獻(xiàn)血條例與有關(guān)臨床用血的規(guī)定，做好用血審證工作，除急診外，臨床科室應(yīng)至少提前一天將輸血申請(qǐng)單連同由區(qū)獻(xiàn)血辦公室核準(zhǔn)的用血證明及患者血樣同時(shí)送交血庫(kù)。四、到血庫(kù)提血，必須填寫血庫(kù)領(lǐng)血憑證，發(fā)血和提血者必須在血庫(kù)領(lǐng)血憑證簽字。發(fā)血、提血、用血要嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)”制度。五、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)規(guī)范簽署輸血治療同意書，并逐項(xiàng)告知患者及委托人，附病歷?；颊呋蛭腥撕灻仨毰c委托書簽名相符，特別是輸血前檢查項(xiàng)目一定要完整。六、血庫(kù)工作人員審核臨床輸血申請(qǐng)單，血庫(kù)工作人員應(yīng)對(duì)臨床輸血申請(qǐng)單受血者個(gè)人信息、血型、臨床診斷、輸血指征和目的進(jìn)行審核。發(fā)現(xiàn)填寫內(nèi)容不正確、

3、不完全，立即通知臨床科室補(bǔ)充或重新填寫。七、臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)1600毫升，由輸血科科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。資料存放輸血庫(kù)。大量急診用血時(shí)應(yīng)履行報(bào)批手續(xù)，填寫臨床急診用血申請(qǐng)表，由科室主任簽名報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，一式兩份（一份交血庫(kù)、一份放病例中）。同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任

4、職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部或總值班批準(zhǔn)，方可備血。八、臨床用血需嚴(yán)格掌握用血指征（輸血前病程錄），病程記錄應(yīng)反映用血指征，內(nèi)容包括化驗(yàn)檢查情況（血紅蛋白）、失血量及血壓等客觀指標(biāo)；輸血后病程錄，記錄輸血過(guò)程是否順利，有否輸血反應(yīng)；輸血后病情評(píng)估（輸血后3-5天）。九、外科手術(shù)中用血除在手術(shù)記錄中記錄外，還應(yīng)在術(shù)后首次病程記錄予以記錄失血量和輸血量等內(nèi)容。外科患者在急診科有輸血情況時(shí)，入院后在病程記錄中應(yīng)詳細(xì)記錄輸血情況，及有無(wú)輸血反應(yīng)。十、擇期手術(shù)輸血申請(qǐng)（一）一些較大手術(shù)需要備血，備血量超過(guò)1600毫升要履行報(bào)批手續(xù)，由血庫(kù)主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，資料存放血庫(kù)。（二）

5、擇期手術(shù)用血，應(yīng)至少在術(shù)前一天向輸血科遞交申請(qǐng)，申請(qǐng)大量用血、保存期較短或特殊血液品種，應(yīng)提前23天報(bào)送血庫(kù)，以便向采供血機(jī)構(gòu)預(yù)約。十一、親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)（室）無(wú)償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。十二、輸血時(shí)應(yīng)密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，輸血完畢后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)病程記錄中反映有無(wú)輸血反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，一式兩份，一份病歷保存，一份返還血庫(kù)保存。十三、醫(yī)務(wù)部針對(duì)輸血指征、輸血治療同意書、輸血反應(yīng)記錄及匯報(bào)單等內(nèi)容，每月對(duì)臨床用血的病歷實(shí)施專項(xiàng)檢查，并納入科室醫(yī)療質(zhì)量綜合目標(biāo)考核。臨床用血

6、申請(qǐng)、審批制度及流程一、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。二、主管醫(yī)師對(duì)受血者做好輸血前相關(guān)指標(biāo)檢查。三、同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。四、

7、申請(qǐng)輸血應(yīng)由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。臨床輸血申請(qǐng)單應(yīng)準(zhǔn)確提供如下信息：患者姓名、年齡、性別、病案號(hào)、科室、床號(hào)，診斷、輸血目的、申請(qǐng)血液品種、輸血量、輸血日期和時(shí)間，患者血型、輸血史、輸血反應(yīng)史、妊娠史。臨床輸血申請(qǐng)單連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。五、決定輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)向患者或委托人說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，征得患者或委托人的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。六、做好用血審證工作，除急診外，臨床科室應(yīng)至少提前一天將輸血申請(qǐng)單連同由區(qū)獻(xiàn)血辦公室核

8、準(zhǔn)的用血證明及患者血樣同時(shí)送交血庫(kù)。貫徹執(zhí)行獻(xiàn)血條例與有關(guān)臨床用血規(guī)定，不得由血庫(kù)直接審證發(fā)血，但以下三種情況例外：（一）五年內(nèi)義務(wù)獻(xiàn)血的可享受獻(xiàn)血量的五倍（其直系親屬可享受一次）。（二）年滿60歲的公民。（三）外國(guó)公民、華僑、港、澳臺(tái)居民。 用血申請(qǐng)流程掌握輸血指征科主任簽發(fā)報(bào)醫(yī)務(wù)部判斷用血與否合格填寫輸血申請(qǐng)單輸血前檢查首次用血辦理用血證明急診輸血7日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)主治醫(yī)師簽發(fā)備血1600ml簽署輸血治療同意書科主任簽發(fā)800ml備血150mg/dl，一般不輸注冷沉淀；（2）以下情況應(yīng)考慮輸冷沉淀：1 存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于 80-100mg/dl；2 存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸

9、血，無(wú)法及時(shí)測(cè)定纖維蛋白原濃度；3 兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子缺乏癥患者；4 嚴(yán)重甲型血友病需加用因子濃縮劑。（3）纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在 100150mg/dl 之上，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定補(bǔ)充量。一個(gè)單位冷沉淀約含 250mg 纖維蛋白原，使用 20 單位冷沉淀可恢復(fù)到必要的纖維蛋白原濃度。5、全血 用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的 30%。6、大量失血的藥物治療圍術(shù)期首先除外外科引起的出血后，應(yīng)考慮使用去氨加壓素或局部止血藥（如纖維蛋白膠或凝血酶凝膠）。大失血時(shí)，若傳統(tǒng)的治療

10、手段均失敗，可考慮使用重組活化因子。7、相關(guān)因素的治療避免圍術(shù)期低溫，當(dāng)體溫340C 將影響血小板功能和延長(zhǎng)凝血酶激活。及時(shí)診斷并有效治療嚴(yán)重酸中毒和嚴(yán)重貧血，當(dāng) pH7.10 也明顯影響凝血功能。Hct 明顯下降也影響血小板粘附和聚集。四、自身輸血自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應(yīng)、血源傳播性疾病和免疫抑制，對(duì)一時(shí)無(wú)法獲得同型血的患者也是唯一血源。1、貯存式自身輸血術(shù)前一定時(shí)間采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。（1）適應(yīng)證1 只要患者身體一般情況好，血紅蛋白110g/L 或紅細(xì)胞壓積0.33，行擇期手術(shù)，患者簽署同意書，都適合貯存式自身輸血；2 術(shù)前估計(jì)術(shù)中出血量超過(guò)自身循環(huán)血容

11、量 15%且必須輸血的患者；3 稀有血型配血困難的患者；4 對(duì)輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者。（2）禁忌證1 血紅蛋白100g/L 的患者；2 有細(xì)菌性感染的患者；3 凝血功能異常和造血功能異常的患者；4 對(duì)輸血可能性小的患者不需做自體貯血；5 對(duì)冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。（3）注意事項(xiàng)1 按相應(yīng)的血液儲(chǔ)存條件，手術(shù)前 3 天完成采集血液（可一次或分多次）；2 每次采血不超過(guò) 500ml(或自身血容量的 10%)，兩次采血間隔不少于 3天；3 在采血前后可給患者鐵劑、維生素 C 及葉酸（有條件的可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素）等治療。2、急性等容性血液稀釋（ANH）急性等

12、容性血液稀釋一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開(kāi)始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆?，同時(shí)輸入膠體液或一定比例晶體液補(bǔ)充血容量，使手術(shù)出血時(shí)血液的有形成份丟失減少。待主要出血操作完成后或根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自身血回輸給患者。（1）適應(yīng)證1 患者身體一般情況好，血紅蛋白110g/L（紅細(xì)胞壓積0.33），估計(jì)術(shù)中有失血量大，可以考慮進(jìn)行急性等容性血液稀釋。年齡不是該技術(shù)的禁忌；2 手術(shù)中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)時(shí)也可采用。（2）禁忌證1 血紅蛋白100g/L；2 低蛋白血癥；3 凝血機(jī)能障礙；4 不具備監(jiān)護(hù)條件；5 心肺功能不良患者。（3）注意事項(xiàng)1 血液稀釋程度，一般使紅細(xì)胞壓積不

13、低于 25；2 術(shù)中必須密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積以及尿量的變化，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。4、回收式自身輸血血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過(guò)等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。體外循環(huán)后的機(jī)器余血應(yīng)盡可能回輸給患者?；厥昭慕勺C如下：（1）血液流出血管外超過(guò) 6 小時(shí)；（2）懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞；（3）懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便或羊水等污染；（4）流出的血液嚴(yán)重溶血。五、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)常見(jiàn)的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反

14、應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后 12 小時(shí)內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá) 3940，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無(wú)變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則 1-2 小時(shí)后緩解。2、變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過(guò)敏反應(yīng)并不常見(jiàn)，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。3、溶血反應(yīng)絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓

15、迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。4、細(xì)菌污染反應(yīng)如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入 1020ml，也可立刻發(fā)生休克。庫(kù)存低溫條件下生長(zhǎng)的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。5、循環(huán)超負(fù)荷心臟代償功能減退的患者，輸血過(guò)量或速度太快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。6、出血傾向 大量快速輸血可因凝血

16、因子過(guò)度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。7、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)庫(kù)血保存時(shí)間越長(zhǎng)，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過(guò)性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對(duì)血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會(huì)使血清鉀降低。8、輸血相關(guān)性急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。9、傳染性疾病輸異體血主要是傳播肝炎和 HIV，核酸技術(shù)的應(yīng)用減少了血液傳播疾病的發(fā)生率，但迄今為止，瘧疾、SARS、Chagas 病和變異型 Creutzfeldt-Jakob 癥仍無(wú)法監(jiān)測(cè)。六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應(yīng)的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會(huì)被漏診，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型、交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。此外，在輸血過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)、定時(shí)查看是否存在輸血反應(yīng)的癥狀和體征，包括蕁麻疹、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、脈搏血氧飽和度下降