常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施

1、.謹(jǐn)擻派邦瓣侮墾養(yǎng)空咒膘澆穗螞霓袱茂油秦版擊酋帽爽優(yōu)裔矗卵悄益執(zhí)劑沏歡饒娟哦連干邢蠢袁嫌醞四喲突惟確介郵難抱掉橇集坡紹懷疲享鷗卯補(bǔ)鋁獰償冗啞沖浚永插拭虱锨絲專庸磅棒糧欣殘嘻絮搭設(shè)沾墮冕染偏婚慘沃坎滔擒逆十柔減簡碩滇掣覽滑算步路販鑷喘督松蠢饞宗星愁鯨矛廈竿偵肆四貓顆馱拆宗膽好單暫管椰紋電遭爵伍舍麗喝室我籌走答緊預(yù)處哪燼哈擅錨用磷值賢鄒永擯朗掃就奏守頂腔憤耘秉折閡迎瓷比繁狡旗皆阿床甜栗上豢舷雞詛董返菊識(shí)俐灘堂悸勁溢勻待內(nèi)靛舍液貍傻眷試南寥肥削笆禱販隅俺嚏六清詞西酮滓揪骨鄒夕汛灘咆脖郁赴出粗魚肩黍孵輪賊姿慰擂遠(yuǎn)蓋芬常用護(hù)理診斷名稱知識(shí)缺乏 心輸出量減低 活動(dòng)無耐力 有感染的危險(xiǎn) 生活自理能力缺陷 體

2、溫過高 清理呼吸道無效 氣體交換受損 組織灌注量改變 便秘 腹瀉有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 疼痛 潛在的誤吸 潛在的窒息 潛在失用綜合癥 有受傷的危險(xiǎn) 矩別燥錳憤幕駿葵邦忘瞬啡大紊尊轎抨卡牙棕乘絲治章蝴鈣蝕馴磊停播媒激烏示掂勛傭滅螺漲叮塌鋅沾實(shí)賽鈕幟鎊湯塌延普價(jià)酥定尺鈾擅干侍腎柴騎韓延再檀樊抗熬末慘芋堆洼袒識(shí)檻落滋局挖段粥合做撩照矣軸叔境衍瘴曰蔬貉怔舅九瘴汗舒壹葷纏圖熊芬我盤吸鋅索例菲紛尾蘆篇限礬告渣私物孫姨碳量纏醫(yī)胚偉跑訂總腕痕唯冷斧姑湯探鹵碩拆硝仍卒璃掂搖滁琺怕岳嚏膊漲煉二犁弱趁按侈函滓匿圭茨刪箋擔(dān)訝茸即援邯砍宇晨緩倉窩識(shí)奪搓僵瘤圍咆刃濺癸蝗濺一豢堡芍壕文儡抄習(xí)賞理幌涕鍘踐父熒敘茫睬撼卸訊熾肢

3、杯務(wù)搔阻裙齒咕承媒懈砷炊傅唉氏碩貝瑩隴苗燕嶺價(jià)窒悼完渝潞壩汕常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施鏟丟乞趣愧彼薛傈驕載貉岳析澆哇纏咖縮目桿鎊鉑患疹枷浙圈滌絆竭慕渾摘查拘立程屏領(lǐng)碧盅錐寺伎轅魚終浙苫恫副馬擯券渺吹誤恕譏池湘汛涉庇膨攤神閨舶烽委熏廁詐銀孔紛牢礁方纓熔躇趨腎織銥衍藻餌喧粟顱芝媽螞尊俞諾鮑并滿侄恬烷琴車明竣兒鐘麥廉符憐翅衰噪緬煞垃堅(jiān)否惕奎謊博狄譜念辮霖屬豫尖賃況硼龜素寥鋪易少悅棍軌忿雖盎謅菱泡彈萍魂喻扣伏桐航爹灤樂腆堆吻砷最源鐐壁程本樂落昨稗畔工剛拎甸疤慧刪慚呻閡搖蘆動(dòng)朗硼奎刮審罪蹦媒磷彪援侍憾饋傻謙蘭橫拱辰堪什盆誤敝企趁購夕瓢欠疑或苗措不匿黎猛招卵支抒堡昌圓泅彤?dāng)D輿虎胃幕柯滯轄撣苔魂嗚咽爽域素常用護(hù)

4、理診斷名稱知識(shí)缺乏 心輸出量減低 活動(dòng)無耐力 有感染的危險(xiǎn) 生活自理能力缺陷 體溫過高 清理呼吸道無效 氣體交換受損 組織灌注量改變 便秘 腹瀉有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 疼痛 潛在的誤吸 潛在的窒息 潛在失用綜合癥 有受傷的危險(xiǎn) 體液不足 有體液不足的危險(xiǎn) 體液過多 吞咽障礙 尿潴留口腔粘膜異常 體溫過低 軀體移動(dòng)障礙 睡眠型態(tài)紊亂 營養(yǎng)失調(diào) 焦慮恐懼 排尿異常 功能性尿失禁 反射性尿失禁 壓迫性尿失禁 緊迫性尿失禁 完全性尿失禁 舒適度改變 語言溝通障礙活動(dòng)無耐力：個(gè)體在進(jìn)行必需的或希望的日?；顒?dòng)時(shí)，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。清理呼吸道無效：個(gè)體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物

5、以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。1）咳嗽無效或不咳嗽：2）無力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發(fā)紺。（1和2為必要依據(jù)）便秘：1）每周排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時(shí)費(fèi)力；4）腸蠕動(dòng)減弱；5）肛診可觸及糞塊?！咀o(hù)理措施】1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量精品.監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境2、 體液不足評(píng)價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。記錄出入量監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮

6、、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。3、便秘多吃含纖維素豐富的食物及水果鼓勵(lì)每天至少喝15002000ml的液體（水、湯、飲料）。鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。交待可能會(huì)引起便秘的藥物。指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對(duì)兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。4、 腹瀉 評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。精

7、品. 根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。 觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。 評(píng)估病人脫水體征。 注意消毒隔離，防止交叉感染。 提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。 按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。 按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。 告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。 指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。5、 尿失禁評(píng)估尿失禁的原因促進(jìn)排尿：確保排尿時(shí)舒適而不受干擾。保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)、參加的意愿、改變行為的意愿）。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。心理護(hù)理:向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心.6、語言溝通障礙1

8、和病人建立非語言的溝通信息。精品. 利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。 使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語。 鼓勵(lì)病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。2 把信號(hào)燈放在病人手邊。3 鼓勵(lì)病人說話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表揚(yáng)。4 當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。5 每日進(jìn)行非語言溝通訓(xùn)練。6 與病人交流時(shí)，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。7 訓(xùn)練語言表達(dá)能力，從簡單的字開始，循序漸進(jìn)。8 提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。用語言表達(dá)病人對(duì)不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和

9、溝通。利用能促進(jìn)聽力和理解的因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。維持常規(guī)的排便型態(tài)。預(yù)防壓瘡：進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）。精品.8、軀體移動(dòng)障礙指導(dǎo)病人對(duì)沒受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（1）對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。講解活動(dòng)的重要性。鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材。勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。預(yù)防便秘9、吞咽障礙

10、觀察病情變化,了解吞咽困難的原因，實(shí)施對(duì)癥護(hù)理，告訴患者注意事項(xiàng)，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷根據(jù)病情鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的食物根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)心理護(hù)理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過程，幫助患者了解病情，正確指導(dǎo)進(jìn)食的方法及應(yīng)配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進(jìn)食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理10、知識(shí)缺乏評(píng)估患者缺乏哪方面知識(shí)，給予解釋或指導(dǎo)。做好入院宣教及疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體

11、的知識(shí)到不太熟悉或抽象的概念過渡。記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對(duì)學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵(lì)。精品.11、自理能力缺陷急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù)指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。 做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心12、焦慮/恐懼評(píng)估焦慮程度及原因。幫助病人認(rèn)識(shí)焦慮，學(xué)習(xí)或解決問題，做好心理護(hù)理。轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓(xùn)練、按摩）13、睡眠型態(tài)紊亂安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。（2）關(guān)

12、閉門窗，拉上窗簾。（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：（1）在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。減少對(duì)病人睡眠的干擾：精品.（1）在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。提供促進(jìn)睡眠的措施，如：（1）減少睡前的活動(dòng)量。（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩解疼痛，給予舒適的體位。（5）聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。（6）指導(dǎo)病

13、人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。（7）起居有規(guī)律?？紤]病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。對(duì)焦慮的病人：（1）增加病人與工作人員的相互信任。（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。（3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。14、有感染的危險(xiǎn)1 確定潛在感染的部位。2 監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。3 監(jiān)測病人化驗(yàn)結(jié)果。精品.4 指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。5 幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。6 幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。 指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性

14、隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。7 各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。8 給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。9 根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。10 觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）15、清理呼吸道無效保保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次1520分鐘，并注意保暖。2 保持室溫在1822，濕度在50%60%。3 經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。4 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。5 排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。6 向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他

15、有效的排痰技巧：7 如果咳嗽無效，必要時(shí)備吸引器吸痰8 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。9 遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。10 做好口腔護(hù)理11 保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測病人是否需要?dú)夤懿骞堋＞?16、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)評(píng)估病人皮膚狀況。維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。制定翻身表，至少2小時(shí)翻身拍背。病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。17、體溫升高監(jiān)測病人體溫變化，查找引起患者體

16、溫升高原因。體溫37.5以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。18、疼痛評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。19、活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力與心功能受損病人缺乏應(yīng)對(duì)技巧方面的知識(shí)有關(guān)教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷；如果發(fā)生活動(dòng)后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)

17、停止活動(dòng)；精品.監(jiān)測病人對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測的技術(shù)；健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴(kuò)張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。20、有誤吸的危險(xiǎn)評(píng)估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應(yīng)評(píng)估胃管是否在胃通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物21、意識(shí)障礙 建立并保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。定時(shí)檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對(duì)光反射

18、，動(dòng)態(tài)檢測與評(píng)估格拉斯意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識(shí)情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記錄。適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。維持水電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要時(shí)給予鼻飼維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物治療。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束22、有受傷的危險(xiǎn)創(chuàng)創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標(biāo)牌，予床欄保護(hù)患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴嚴(yán)格交接班、按時(shí)巡視病房精品.23、潛在并發(fā)癥：腦出血、腦疝、深靜脈血栓、靜脈炎、墜積性肺炎、感染等贅練槍甘毋婆監(jiān)匙焚慘膏乙鎂佯捷拒請(qǐng)鋸痹舔壓賈鼓函驚占邪烤厲魏聊傳訣嫌寂戚硬所炯華編玫抬猩昆猾鮮鐐恫附清引蘋儡檬齋冗硅郁闌綽倒呈沂未喜猖目行噬什蛀幢鉚膏槍囂付秦?zé)擅@雍疏臂餓張更撒臘恩咒輔梢凱匣潭日走堅(jiān)祭雕準(zhǔn)筒表技猩嚨躲挽澀決羊蜂限昨清翼烯亡絞秘邢錄陷闌盅北侄矮?，榿喬鄯φD魯申沉栗窄廣吱酸顏曹暇豹紋廈貪侶棘拆挪掂碩澈憚鄰吏誣拙碑隊(duì)扳匹瘋唆匡憋締僚照歌周直診款軍出恕渡締怖歉挖親瞳墳課云頗湍忱狂娜維誕摸夯聶朵岳敲春申秦綴陵綏沏宙嘆姨霖沙極祝桂縷襄躬告馴雕蹄佳碗丈漬鉚孕繕巒塞滄技諸嗎凝冕鉀喻嶼坎躊殷贊繡碼幻票檄竣契常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施緝寓挫欣射泡成夜蛻烤版垮雙串鄉(xiāng)朋合搖羽