病歷書寫基本規(guī)范試卷及答案

1、.病歷書寫基本規(guī)范試題姓名： 科室： 得分：一、填空題：（每空2分）1、手術(shù)安全核查記錄需有 、 、 三方核對，并簽字。2、手術(shù)記錄應(yīng)當由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 簽名。3、各種病歷資料完成的時限、門（急）診病歷： 。、搶救記錄：搶救結(jié)束后 小時內(nèi)。、首次病程記錄： 小時內(nèi)完成。、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求： 小時內(nèi)完成。、上級醫(yī)師首次查房記錄： 小時內(nèi)完成。、死亡病例討論記錄： 內(nèi)完成。、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 小時內(nèi)歸入病歷。、病案首頁： 小時內(nèi)完成。4、診斷應(yīng)盡可能包括 、 、 、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。5、病歷書寫的基本原則：

2、 ， ，準確，及時， ， 。二、選擇題（每題2分）1、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（ ）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險 D.患者簽署意見并簽名 2、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）A.讓患者盡量使用醫(yī)學術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確3、問診正確的是（ ）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛放射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適4、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ）A. 主訴

3、 B. 現(xiàn)病史 C. 既往史 D. 個人史5、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（ ）后書寫。A. 1小時 B. 2小時 C.3小時 D. 即刻 6、首次病程記錄的時間要精確到（ ）A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D. 不必記錄時刻7、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程A.3天 B.1天 C.2天 D.4天8、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ ）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中 9、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（ ）A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病在后 B.嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后 C.最后出院科別

4、的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前 D.本科疾病在前，其他科疾病在后 10、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)展及預(yù)后 三、判斷題（每題2分）1、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需要加“”以示區(qū)別（ ）。2、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書（ ）。3、常規(guī)會診會診醫(yī)師應(yīng)在發(fā)出會診申請后24小時內(nèi)完成，急會診會診醫(yī)師則必須在發(fā)出會診申請后10分鐘內(nèi)到達（ ）。4、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者需口頭下達遺囑時，護士應(yīng)

5、當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即可據(jù)實補記醫(yī)囑（ ）。5、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病（ ）。6、首次病程記錄中，有病理證實、病情單一、無雜癥、診斷明確的可以不用書寫鑒別診斷（ ）。7、搶救時，知情同意書當所有患方相關(guān)人員無法簽字時，醫(yī)療機構(gòu)負責人或授權(quán)的負責人可以簽字（ ）。8、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄（ ）。9、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做的各項檢查結(jié)果記錄，可以交給病人或家屬自行帶走（ ）。10、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，可用輕刮、粘、涂等方法，去除原來的字跡（ ）。四、簡答題（每題10分）1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？ 2、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？ 病歷書寫基本規(guī)范測試題答案 一、填空題1、手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士2、手術(shù)者 手術(shù)者3、由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成 6 入院8 24 入院48 患者死亡1周 24 患者出院或者死亡244、病因診斷 解剖診斷 功能診斷5、客觀 真實 完整 規(guī)范二、選擇題 B A D C D B A A C D三、判斷題 四、簡答題1答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記