ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理

1、ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理,主要內(nèi)容,（一）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性 （二）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛概念及目的 （三）疼痛、鎮(zhèn)靜及譫妄評估 （四）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用 （五）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中的監(jiān)測 與護(hù)理,A 疾病自身,ICU病人焦慮、煩躁的原因,1、疼痛刺激 手術(shù)、創(chuàng)傷、換 藥、有創(chuàng)檢查治療 2、特殊治療 機(jī)械通氣等 3、內(nèi)環(huán)境紊亂缺氧、酸中毒、低 血糖 4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 5、器質(zhì)性病變腹脹、尿儲留 6、其它原因 藥物過量、中毒,不斷的護(hù)理操作、 持續(xù)的設(shè)備干擾、 聲音光線的刺激、 陌生環(huán)境及長期臥床,對疾預(yù)后的擔(dān)心 死亡的恐懼 鄰床病人的搶救或去世 對家人的思念,B 環(huán)境影響,C 心理復(fù)雜,焦慮、煩躁的后果,應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)：

2、高血糖、心動過速和代謝 增加、耗氧量增加 干擾疾病的診斷、治療 引發(fā)意外拔管 增加感染發(fā)生率,統(tǒng)計表明 離開ICU的病人中有50對其在ICU的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，70以上病人在ICU期間存在焦慮與躁動。,ICU患者需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛嗎？,使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo).使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。 美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南 重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情

3、或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南,重要結(jié)論：鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分 推薦意見：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的概念,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療 是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛基本目的,解除焦慮、恐懼 減輕生理應(yīng)激反應(yīng) 解除疼痛 使機(jī)械通氣容易進(jìn)行 完成床邊護(hù)理、診斷與治療 恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估,對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn) 靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。 1、疼痛評估 A語言評分法(Verbal rat

4、ing scale, VRS) B視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS) C面部表情評分法（Faces Pain Scale， FPS） E術(shù)后疼痛評分法(Prince - Henry 評分法) 2、鎮(zhèn)靜躁動評估 Ramsay評分 Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS） 3、譫妄評估,疼痛評估語言評分法,按從疼痛最輕到最重的順序以 0分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。,疼痛評估視覺模擬法,用一條 10cm 的水平直線，兩端分別 定為不痛到最痛。,疼痛評估面部表情評分法,由六種面部表情及 0-10 分（或

5、0-5 分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍,面部表情疼痛評分法,疼痛評估術(shù)后疼痛評分法,主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。 從 0 分到 4 分共分為 5 級,Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。被認(rèn)為是最可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。,Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),充分鎮(zhèn)靜 Ramsay評分3、4級 診斷和治療性操作 Ramsay評分5、6級,Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分,惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5 秒鐘,譫妄評估,ICU精神錯亂評估法（CAMICU） 1精神狀態(tài)突然改變或起伏

6、不定2注意力散漫3思維無序4意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄 ,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)痛藥物,地西泮,長效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥 肌注吸收慢而不規(guī)則，20min起效0.5-1.5h達(dá)高峰靜脈給藥13min起效，15min達(dá)高峰，410天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。 使用劑量：鎮(zhèn)靜催眠以10mg開始，按需每隔34小時加510mg。24小時總量以4050mg為限。 重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。,咪達(dá)唑侖（力月西）,特點(diǎn)： 消除半衰期短 1.5-2.5h，生物利用度高達(dá)90%以上 ,適于手術(shù)和I

7、CU鎮(zhèn)靜 水溶性 局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎 鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng) 藥效為安定的3倍，30-90s起效 口服、肌注吸收迅速完全，1015min起效，3045min達(dá)高峰 順行性遺忘作用強(qiáng),解除患者痛苦記憶 易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,咪達(dá)唑侖（力月西）,副作用 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 用藥后可能血壓下降，脈搏增加 使用劑量 負(fù)荷量 0.03-0.3mg/kg 觀察2min，再間斷 給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度 維持量 0.04-0.2mg/kg.h ICU常用量 先靜注2-5mg,繼之以0.05mg/(kg h)靜 脈滴注維持。 使用禁忌 對苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂

8、癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用,氟馬西尼,為苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑,丙泊酚(異丙酚),作用： 1、具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。 2、可抑制二氧化碳的通氣反應(yīng),表現(xiàn)為潮氣量減少,清醒狀態(tài)時可使呼吸頻率增加，呼吸抑制。 3、對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用, 可引起血壓下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。 4、能抑制咽喉反射,有利于插管,很少發(fā)生喉痙攣。 5、丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時通常需要配合使用止痛藥。 6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。 7、半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)

9、評估。,丙泊酚（異丙酚）,給藥速度： 靜注1-3/負(fù)荷量后，以0.54/.h維 持，保持病人鎮(zhèn)靜。 一般認(rèn)為負(fù)荷量在1/，維持量在4/.h以 下。,迅速分布（半衰期2-4分鐘）,作用短暫（10-15分鐘）,起效迅速（12分鐘）,迅速消除（半衰期30-60分鐘）,特點(diǎn),ICU鎮(zhèn)靜：當(dāng)作為對正在強(qiáng)化監(jiān)護(hù)而接受人工通氣病人的鎮(zhèn)靜藥物使用時，建議持續(xù)輸注丙泊酚。 一般主張小兒禁用異丙酚鎮(zhèn)靜。,嗎啡,阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。 作用： （1）對一切疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)。 （2）在鎮(zhèn)痛的同時有明顯的鎮(zhèn)靜作用。 （3）抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，過大劑量可導(dǎo)

10、致呼吸衰竭而死亡。 （4）可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。 （5）興奮平滑肌，增加膽道、腸道、輸尿管、支氣管平滑肌張力。 （6）可促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、血壓下降，腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高。,嗎啡,副作用： 呼吸抑制：在低劑量下的使用下亦會產(chǎn)生呼吸次 數(shù)及呼吸深度的改變，主要是嗎啡會影響到腦干 的呼吸中樞所造成。 耐藥、成癮 低血壓：嗎啡會造成周邊血管擴(kuò)張 便秘：大多數(shù)的病患皆會發(fā)生，因嗎啡會降低腸 胃道的蠕動并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造 成便秘。 排尿困難：主要為嗎啡會抑制排尿反射，尿液潴 留。 惡心、嘔吐 皮膚發(fā)癢：嗎啡會使表皮血管擴(kuò)張，皮膚發(fā)紅、 發(fā)癢。可用抗組織胺的藥物

11、來緩解癥狀。,用法用量： 持續(xù)給藥 負(fù)荷量 0.030.2mg/kg 維持量 13mg/h 間斷用藥 12h重復(fù) 過量可致急性中毒：,嗎啡,成人中毒量為60mg， 致死量為250mg。,枸櫞酸芬太尼注射液,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)（約為嗎啡的6080倍），但對呼吸的抑制作用弱于嗎啡，成癮性較哌替啶輕 。 作用迅速，維持時間短（靜脈注射1分鐘即起效，4分鐘達(dá)高峰，維持3060分鐘），故應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果。 負(fù)荷量13g/kg 維持量13 g/kg .h,瑞芬太尼,瑞芬太尼是一種新的短效鎮(zhèn)痛藥 適應(yīng)癥：可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用 于肝腎功能不全病人。 給藥途徑：只能用于靜脈給藥，特別

12、適用于輸液泵靜脈 持續(xù)滴注 給藥速度： 1、成人按0.5-1g/kg.h的輸注速率持續(xù)靜滴。 2、先給予0.5-1g/kg的初始劑量靜推（時間應(yīng)大于60秒），再按0.5-1g/kg.h靜滴 。,納洛酮,最常用的阿片受體拮抗藥 主要用于解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥的急性中毒, 呼吸抑制癥狀 用法：靜脈注射納洛酮0.0050.01mg/kg、或者成人0.4mg加入溶劑中靜脈點(diǎn)滴。,ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見,1、持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）。 2、局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物

13、、適時調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測（C級）。 3、對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡； 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太 尼或瑞芬太尼（B級）。,ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見,4、急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級）。 5、瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。 6、對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級） 7、需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級） 8、短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級) 9、長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量

14、中。(C級),鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理,加強(qiáng)宣教 重視患者有關(guān)疼痛知識的宣教，告知病人或其家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時，能減少病人在機(jī)械通氣時對呼吸機(jī)的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，短期正確劑量使用對呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，對術(shù)后切口的愈合也無影響,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理,減少刺激，提高ICU病人睡眠質(zhì)量 在ICU的病人中有80%以上的病人有睡眠障礙。護(hù)士要采取必要措施提高ICU病人的睡眠質(zhì)量。營造一個良好的休息環(huán)境，燈光柔和，避免儀器設(shè)備不必要的噪音，做到“三輕”：走路輕、說話輕、操作輕。操作時，應(yīng)選擇適宜的時間段，集中進(jìn)行操作。注意觀察和排除持續(xù)刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不適、輸液外滲、

15、疼痛等不良刺激,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)測 鎮(zhèn)靜類藥物多對心血管及呼吸有抑制作用，應(yīng)嚴(yán)格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每3060min記錄1次,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理,中樞神經(jīng)系統(tǒng) 病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。觀察有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無反應(yīng)，視物是否清楚。發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生予以相應(yīng)處理。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理,呼吸系統(tǒng) 力月西、嗎啡、異丙酚可產(chǎn)生呼吸抑制作用，給藥過程中應(yīng)密切觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、幅度等。定時查血?dú)?，了解有無缺氧和CO2潴留。當(dāng)呼吸頻率10次/min，胸廓運(yùn)動

16、變淺，SpO2降低，應(yīng)暫停鎮(zhèn)靜劑使用。深度鎮(zhèn)靜患者的呼吸道纖毛運(yùn)動減弱或消失，咳嗽反射抑制，肺的自潔能力降低，肺部分泌物不能排出，從而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會，所以護(hù)士要重視保持氣道的通暢，軟枕置于病人頸肩部，頭稍后仰，加強(qiáng)呼吸道的溫濕化，及時清除口鼻腔分泌物，聽診雙肺呼吸音，按需吸痰,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理,循環(huán)系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為低血壓。藥物注射的速度和劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素。鎮(zhèn)靜治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的心率、心律、血壓、中心靜脈壓(CVP)，開始給藥時根據(jù)病人鎮(zhèn)靜效果和血流動力學(xué)變化調(diào)整給藥速度，適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理,控制好劑量及注射時間

17、 嚴(yán)格按醫(yī)囑給予病人合適的劑量，結(jié)合病人的實際為病人提供個性化的鎮(zhèn)痛護(hù)理。 嚴(yán)格無菌操作 應(yīng)用微量泵靜注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥時，輸液管道每日更換(三通管、延長管、注射器等)，防止輸液管道連接部位的脫落、栓塞及深靜脈感染。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理,皮膚 鎮(zhèn)靜后患者的自主活動減少，對于體重大、病情重的患者應(yīng)防止褥瘡的發(fā)生，放置氣墊床。在病情允許的情況下，每24h給患者翻身1次，避免局部長期受壓 預(yù)防深靜脈血栓：彈力襪或抗血栓壓力泵,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理,心理護(hù)理 ICU患者由于病情危重，身體已處于應(yīng)激狀態(tài)，又與外界隔離，與家人交流減少，擔(dān)心自己病情惡化、不能恢復(fù)，常常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、壓抑等情緒。在患者清醒時期，加強(qiáng)護(hù)患溝通。向患者講解各種插管、儀器、檢查的作用及重要性。在對病人進(jìn)行鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛治療前應(yīng)與病人做好解釋工作，減少病人不必要的思想負(fù)擔(dān)，減輕痛苦，減少躁動，有利于各項治療和監(jiān)測的順利進(jìn)行，同時，讓患者家屬也感到給病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑并不會對患者造成不可逆的危害。,