（醫(yī)學(xué)課件）脊髓損傷患者泌尿系管理指南.ppt

1、脊髓損傷患者泌尿系管理臨床康復(fù)指南,1,主要內(nèi)容,一、概述 二、SCI急性期的泌尿系處理 三、SCI恢復(fù)期泌尿系評估、處理與康復(fù) 四、自主神經(jīng)過反射的處理 五、SCI后的護(hù)理 六、SCI后預(yù)期壽命,2,一、概述,1. 制定依據(jù) 循證醫(yī)學(xué) CNKI和PUBMED近10年的中英文文獻(xiàn) 美國截癱退伍軍人協(xié)會2006年的成人脊髓損傷患者膀胱管理指南 歐洲泌尿外科學(xué)會2006、2008兩版本的脊髓損傷相關(guān)的神經(jīng)源性下尿路功能障礙診治指南,3,一、概述,2.脊髓損傷后尿路功能障礙及其分類,4,5,一、概述,6,二、SCI急性期的泌尿系處理,1. 目的 保證患者安全，及時(shí)排除尿液、預(yù)防膀胱過度膨脹、預(yù)防泌尿

2、系感染、預(yù)防結(jié)石形成、預(yù)防尿道損傷。 早期并發(fā)癥的預(yù)防是下尿路功能成功康復(fù)的前提 2. 診斷 脊髓損傷病變診斷 脊髓損傷后膀胱尿道功能障礙診斷,7,二、SCI急性期的泌尿系處理,3.處理措施 3.1 經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿 急性期需搶救、手術(shù)、大量輸液時(shí)短期使用，可作為最初48h的急救措施 3.2 恥骨上造瘺 發(fā)展中國家治療尿潴留和尿失禁的重要方法，急性期短期使用安全,8,二、SCI急性期的泌尿系處理,3.3 間歇導(dǎo)尿 建議盡早開始，協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn) 無菌間歇導(dǎo)尿 急性期推薦 清潔間歇導(dǎo)尿 間歇導(dǎo)尿前提條件 有足夠的膀胱容量、規(guī)律飲水利尿、保持24h最大尿量約1500-2000ml左右； 每4-6

3、小時(shí)導(dǎo)尿1次，每次導(dǎo)出尿量500ml； 患者病情平穩(wěn)，不需要搶救或大量輸液,9,二、SCI急性期的泌尿系處理,間歇導(dǎo)尿禁忌癥 合并尿道或膀胱損傷（尿道出血、血尿）； 合并尿道畸形、狹窄、尿道炎、尿道膿腫； 合并膀胱頸梗阻、嚴(yán)重前列腺增生癥； 合并膀胱輸尿管返流、腎積水； 盆底肌或尿道外括約肌嚴(yán)重痙攣； 嚴(yán)重自主神經(jīng)過反射； 嚴(yán)重尿失禁,10,二、SCI急性期的泌尿系處理,3.4自發(fā)排尿 脊髓休克期過后，逼尿肌出現(xiàn)過度活動，建議盡早使用抗膽堿能藥物，抑制逼尿肌收縮，保護(hù)膀胱,11,二、SCI急性期的泌尿系處理,4.泌尿系感染的處理 4.1 常見概念 菌尿 從中分離出細(xì)菌的尿液 無癥狀性菌尿 無臨

4、床感染癥狀的菌尿 定植 細(xì)菌存在泌尿系腔道但未引起組織侵犯的菌尿 泌尿系感染 細(xì)菌侵犯泌尿系任一組織 癥狀性泌尿系感染 出現(xiàn)發(fā)熱、出汗、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、肉眼膿尿、膀胱痙攣、腹痛或肋脊角叩痛等癥狀的泌尿系感染,12,4.2 感染因素,二、SCI急性期的泌尿系處理,13,二、SCI急性期的泌尿系處理,4.3 泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部） 在臨床診斷基礎(chǔ)上，仍符合以下四個(gè)條件之一 清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞号囵B(yǎng)革蘭氏陽性球菌菌數(shù)104CUF/ml,革蘭氏陰性球菌菌數(shù)105CUF/ml 新鮮標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌,14,二、SCI急性期的泌尿系處理,4.3 泌尿系

5、感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀但在近期（通常為1周內(nèi)）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)蘭氏陽性球菌菌數(shù)104CUF/ml,革蘭氏陰性球菌菌數(shù)105CUF/ml應(yīng)視為尿路感染 恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷尿路感染 大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷白菌屬、金球葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌,15,二、SCI急性期的泌尿系處理,4.4泌尿系感染治療 （1）無癥狀性尿路感染的治療 常規(guī)治療：加強(qiáng)營養(yǎng)、增強(qiáng)自身免疫力，利尿、酸化尿液、定期更換或盡早拔除尿管、降低膀胱內(nèi)壓、避免輸尿管返流、減少殘余尿 一般不需要抗菌藥物治療 特殊情況下根據(jù)藥敏結(jié)果適當(dāng)治療： 病區(qū)內(nèi)特殊微生物造成的

6、院內(nèi)感染，需控制性治療； 具有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，如免疫功能缺陷； 需泌尿系手術(shù)的患者等,16,二、SCI急性期的泌尿系處理,2）癥狀性尿路感染的治療 常規(guī)治療 抗菌治療 癥狀輕者口服給藥，發(fā)熱者靜脈用藥，輕癥者通常治療7天，重癥一般14天 無逼尿肌過度活動情況下每次導(dǎo)尿時(shí)膀胱容積不要超過尿流動力學(xué)檢查確定的膀胱容積（通常400ml）,反之需使用藥物增大膀胱容積 感染較重者建議留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流，消除殘余尿，復(fù)雜性尿路感染要警惕膀胱壓力過高，尿液返流，需定期行尿流動力學(xué)檢查,17,二、SCI急性期的泌尿系處理,4.5尿路感染的預(yù)防 尿管選擇 縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，盡早開始間歇導(dǎo)尿 利尿 保持

7、飲水1500ml-2000ml/24小時(shí) 酸化尿液 維生素C、健康醋等 抗生素預(yù)防 不推薦預(yù)防性使用 膀胱內(nèi)高壓及殘余尿處理 降低壓力，減少殘余尿 膀胱灌注或膀胱沖洗 膀胱沖洗沒有預(yù)防感染作用，反而有增加感染可能，不推薦使用,18,三、SCI恢復(fù)期泌尿系評估、處理與康復(fù),1.目的 長期目標(biāo)：對患者下尿路功能障礙進(jìn)行準(zhǔn)確的評估和分類，發(fā)現(xiàn)并去除泌尿系損害的高危因素，制定恢復(fù)儲尿及排尿功能的個(gè)體化方案。 首要目標(biāo)：保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），保證儲尿期和排尿前膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。 次要目標(biāo)：恢復(fù)/部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量,19,三、S

8、CI恢復(fù)期泌尿系評估、處理與康復(fù),2.評估與診斷 2.1脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的診斷包括： （1）導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的脊髓損傷病變的診斷 （2）尿量功能障礙和泌尿系并發(fā)癥的診斷 （3）其他相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷 2.2 基礎(chǔ)評估 病史、癥狀、體格檢查、輔助檢查,20,三、SCI恢復(fù)期泌尿系評估、處理與康復(fù),2.3?？圃u估 尿液細(xì)菌學(xué)檢查 泌尿系平片(KUB)和精美腎盂造影（IVP） 泌尿系CT 泌尿系核磁水成像（MUR) 核素檢查 膀胱尿道造影 膀胱尿道鏡檢查,21,三、SCI恢復(fù)期泌尿系評估、處理與康復(fù),2.4尿動力學(xué)檢查,22,三、SCI恢復(fù)期泌尿系評估、處理與康復(fù),漏尿點(diǎn)壓測定,

9、23,三、SCI恢復(fù)期泌尿系評估、處理與康復(fù),壓力-流率測定,24,三、SCI恢復(fù)期泌尿系評估、處理與康復(fù),25,三、SCI恢復(fù)期泌尿系評估、處理與康復(fù),2.5 神經(jīng)電生理檢查,26,三、SCI恢復(fù)期泌尿系評估、處理與康復(fù),3.治療原則,27,三、SCI恢復(fù)期泌尿系評估、處理與康復(fù),3.1神經(jīng)源性膀胱逼尿肌及括約肌無反射（弛緩膀胱） 間歇導(dǎo)尿是首選方法,28,三、SCI恢復(fù)期泌尿系評估、處理與康復(fù),29,三、SCI恢復(fù)期泌尿系評估、處理與康復(fù),逼尿肌無力合并壓力性尿失禁的治療 藥物治療 擬-腎上腺類藥物作用有限。 外科治療 推薦人工尿道括約肌植入術(shù)和尿道吊帶術(shù) 逼尿肌無力合并膀胱攣縮、低順應(yīng)性膀胱治療 可選擇腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)+間歇導(dǎo)尿或腸道擴(kuò)大術(shù)+人工尿道括約肌術(shù),30,三、SCI恢復(fù)期泌尿系評估、處理與康復(fù),3.2神經(jīng)源性逼尿肌、括約肌過度活動的治療 手功能正?；颊叩目祻?fù)治療,31,