一例甲狀腺癌的護(hù)理查房.ppt

1、一例甲狀腺癌圍手術(shù)期的護(hù)理查房,甲乳外科 金德娟 2014-07-27,查房目的,1.了解甲狀腺癌的疾病特點(diǎn)、治療及手術(shù)方式 2.掌握甲狀腺癌的圍手術(shù)期護(hù)理 3.準(zhǔn)確有效的實(shí)施健康教育,查房?jī)?nèi)容,1.復(fù)習(xí)甲狀腺癌的相關(guān)知識(shí) 2.介紹查房病例 3.討論、總結(jié),相關(guān)知識(shí),甲狀腺是人體的內(nèi)分泌腺體，主要作用功能作用有以下幾個(gè)方面： 1、促進(jìn)生命有機(jī)體的各種細(xì)胞的代謝過(guò)程，作用是全身性的。 2、增強(qiáng)許多器官的生理功能活動(dòng)和活力，作用也是全身性的。 3、對(duì)胎兒發(fā)育有調(diào)節(jié)作用。 4、對(duì)嬰兒成長(zhǎng)，骨骼的成熟，神經(jīng)組織的生長(zhǎng)分化都有重要作用。 5、調(diào)節(jié)鈣磷的代謝，特別是對(duì)骨質(zhì)的脫鈣和吸收有調(diào)節(jié)作用,甲狀腺常見(jiàn)

2、疾病,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 甲狀腺機(jī)能減退 甲狀腺炎 甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺腺瘤 甲狀腺癌,臨床知識(shí)回顧,什么是甲狀腺癌？ 甲狀腺癌 (thyroid carcinoma)是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，是來(lái)源于甲狀腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞，按病理類(lèi)型可分為乳頭狀癌(60%)、濾泡狀腺癌(20%)，但預(yù)后較好；濾泡狀腺癌腫瘤生長(zhǎng)較快，屬中度惡性，易經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移；未分化癌預(yù)后很差，平均存活時(shí)間36個(gè)月。甲狀腺癌中以乳頭狀癌在臨床上較為多見(jiàn),臨床知識(shí)回顧,病因 甲狀腺癌的病因不是十分明確,可能與飲食因素(高碘或缺碘飲食),放射線接觸史,雌激素分泌增加,遺傳因素,或其它由甲狀

3、腺良性疾病如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺腺瘤特別是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎演變而來(lái),病理分類(lèi),乳頭狀腺癌 約占成人60%和兒童全部 濾泡狀腺癌 約占20% 未分化癌 多見(jiàn)老年人，高度惡性 髓樣癌 可分泌降鈣素,臨床知識(shí)回顧,甲狀腺癌的輔助檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查 除血生化和尿常規(guī)檢查外，測(cè)定甲狀腺功能和血清降鈣素有助于髓樣癌的診斷。 2、影像學(xué)檢查 B超檢查：測(cè)定甲狀腺大小、探測(cè)結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)目及與領(lǐng)近組織的關(guān)系。結(jié)節(jié)若為實(shí)質(zhì)性且呈不規(guī)則反射，則惡性可能性大。 X線檢查：頸部X線攝片可了解有無(wú)氣管移位、狹窄、腫塊鈣化及上縱膈增寬。胸部及骨骼攝片有助于排除骨轉(zhuǎn)移的診斷,3、甲狀腺核素掃描：甲狀腺

4、腺瘤及少數(shù)甲狀腺癌可以表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變或內(nèi)出血表現(xiàn)為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，一般輪廓清晰，邊界規(guī)則。 4、病理檢查：有助于甲狀腺腫瘤病理性質(zhì)的確定,甲狀腺癌的輔助檢查,甲狀腺癌的臨床表現(xiàn),頸前腫塊：頸前有結(jié)塊腫大是本病最基本的臨床特征，也是診斷本病的主要依據(jù)。 局部壓迫癥狀：在腫瘤增大時(shí)，部分病人可有局部壓迫癥狀，壓迫聲帶麻痹可致聲音嘶啞； 髓樣癌：可產(chǎn)生激素樣活性物質(zhì)，病人可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血清鈣降低等癥狀，并伴有其他內(nèi)分泌腺體的增生,治療方法,手術(shù)切除 內(nèi)分泌治療 放射性核素治療 放射外照射治療,病史介紹,患者：8床，張興友，男性，44歲，漢族，已婚，住

5、院號(hào)：201419821 職業(yè)：務(wù)農(nóng)；文化程度：小學(xué)。 主訴：發(fā)現(xiàn)右頸部包塊一年余與7月21號(hào)入院 輔助檢查：B超示右側(cè)甲狀腺低回聲區(qū)，右側(cè)頸部囊性包塊，雙頸部 淋巴結(jié)腫大；甲功五項(xiàng)正常；X線、心電圖正常,術(shù)前健康教育,手術(shù)前2天需要練習(xí)頭頸過(guò)伸位 ，目的是可提高對(duì)手術(shù)體位的耐受性，同時(shí)可打開(kāi)氣道,保持呼吸道通暢，確保手術(shù)順利進(jìn)行。方法：取垂頭平臥位，在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕,頭下墊一軟頭圈,保持頸部正中伸直，頭向后仰。每天練習(xí)1.5-2.5小時(shí)，練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加時(shí)間,病人術(shù)前準(zhǔn)備,1.備皮 清除手術(shù)區(qū)域汗毛，減少傷口感染機(jī)會(huì) 2.術(shù)前10小時(shí)禁食水，為防止麻醉后因嘔吐發(fā)

6、生誤吸引起窒息 3.術(shù)前練習(xí)床上排尿排便 4.術(shù)日晨更換病號(hào)服，取下首飾，并排空膀胱,手術(shù)記錄,患者于2014年7月23日在全麻下行右頸部腫物+甲狀腺右葉+峽部切除+右喉返神經(jīng)探查術(shù)，加行右區(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)順利，術(shù)野放置負(fù)壓引流球一個(gè)，麻醉清醒后返回病房。 術(shù)中送冰凍檢查提示：甲狀腺右葉微小乳頭狀癌，右頸部囊腫,頸部負(fù)壓球引流量,護(hù)理查體,護(hù)理問(wèn)題及措施,P1（7月23號(hào)）潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息 原因：切口內(nèi)出血。喉頭水腫。氣管塌陷。痰液阻塞。 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。 臨床表現(xiàn)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息。 I：（1）按需輸氧，床旁備氣管切開(kāi)包；（2）術(shù)后取半臥位，

7、利于傷口引 流，減少頸部張力，避免劇烈咳嗽、說(shuō)話過(guò)多等，消除出血誘因；（3） 若出現(xiàn)咳嗽、喉部喘鳴、痰多不易排出，行霧化吸入，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)；（4）如聲音嘶啞、呼吸不暢時(shí)，提示喉神經(jīng)損傷，即通知醫(yī)生 處理。 O1：（7月27號(hào)）患者未發(fā)生呼吸困難和窒息,護(hù)理問(wèn)題及措施,P2（7月23號(hào)）潛在并發(fā)癥：出血 I： （1）嚴(yán)密觀察敷料滲出情況及引流量，術(shù)后傷口引流量不超過(guò)100ml；（2）術(shù)后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征的變化；（3）嚴(yán)密觀察頸部創(chuàng)口有無(wú)腫脹，如引流出血液多而快，應(yīng)通知醫(yī)生，積極術(shù)前準(zhǔn)備。 O2：（7月27號(hào)）患者引流球引流出淡血性液體，未發(fā)生出血,護(hù)理問(wèn)題及措施,P3（7

8、月23號(hào)）潛在并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷 臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞或失音。暫性損傷36個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)一側(cè)永久性損傷也可由對(duì)側(cè)代償，6個(gè)月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn)。 I：（1）做好解釋工作；（2）給予促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等；（3）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開(kāi)。 O3:（7月27號(hào)）患者說(shuō)話聲音正常，未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷,護(hù)理問(wèn)題及措施,P4（7月23號(hào)）潛在并發(fā)癥：喉上神經(jīng)損傷 臨床表現(xiàn)：外支損傷，音調(diào)降低；內(nèi)支損傷，飲水時(shí)容易誤咽發(fā)生嗆咳。 I：協(xié)助病人取坐位進(jìn)半流質(zhì)飲食，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。 O4:（7月27號(hào)）患者飲水無(wú)嗆咳，音調(diào)正常，未發(fā)生喉上神經(jīng)損傷,護(hù)理問(wèn)題及措施,P5（7月2

9、3號(hào)）潛在并發(fā)癥：手足抽搐：術(shù)后13日出現(xiàn)癥狀。 臨床表現(xiàn)：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。 I：（1）限制高磷食物；（2）輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素D3、二氫速固醇；（3）抽搐發(fā)作時(shí)，靜脈注射葡萄糖酸鈣。 O5:（7月27號(hào)）患者無(wú)面部、口唇、手足針刺感或麻木感，未發(fā)生手足抽搐,護(hù)理問(wèn)題及措施,P6（7月23號(hào)）潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象 臨床表現(xiàn)：術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)高熱、脈細(xì)速（120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。 I：應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、意識(shí)的變化，6 h內(nèi)應(yīng)將體溫控制在38.5以下

10、，若體溫超過(guò)38.5、脈搏120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應(yīng)給予物理降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等 O6:（7月26號(hào)）患者生命體征正常，未發(fā)生甲狀腺危象,護(hù)理問(wèn)題及措施,P7（7月23號(hào)）疼痛（患者疼痛評(píng)分：4分） I: （1）術(shù)后12天內(nèi)給予溫、流質(zhì)飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛；（2）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)或自我催眠術(shù)，以減輕其對(duì)疼痛的敏感度；（3）指導(dǎo)病人取半臥位，正確保護(hù)手術(shù)切口。避免頸部彎曲或過(guò)伸或快速的頭部運(yùn)動(dòng)，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛；起床時(shí)用手支持頭部，以免被牽拉； (4)藥物止痛，使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)應(yīng)用止痛藥。 O7（7月

11、26號(hào)）：患者訴能耐受疼痛（患者疼痛評(píng)分小于2分,護(hù)理問(wèn)題及措施,P8（7月23號(hào)）有管道滑脫的危險(xiǎn)（頸部負(fù)壓引流球） I： (1)向患者及家屬交代引流球的位置及意義，防止患者自行拔管;(2)妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時(shí)擠壓引流管，保持通暢;(3)觀察引流液的量，色，性狀并記錄;(4)每日在無(wú)菌操作下傾倒引流液,防逆行感染。 O8：（7月27號(hào)）管道今日拔除，未發(fā)生管道滑脫,健康宣教,心理調(diào)適：甲狀腺病人術(shù)后存有不同程度的心理問(wèn)題，指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，積極配合治療，多開(kāi)導(dǎo)病人并且關(guān)心鼓勵(lì)病人與病人建立一種良好的護(hù)患關(guān)系。 功能鍛煉：為促進(jìn)頸部功能恢復(fù)，術(shù)后病人在切口愈合后可逐漸進(jìn)行

12、頸部活動(dòng)，直至出院后3個(gè)月。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，因斜方肌不同程度受損，功能鍛煉尤為重要；故在切口愈合后即應(yīng)開(kāi)始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，并隨時(shí)保持患側(cè)上肢高于健側(cè)的體位，以防肩下垂,健康宣教,治療：甲狀腺全切除者應(yīng)遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用甲狀腺素制劑，以預(yù)防腫 瘤復(fù)發(fā)；術(shù)后需行放射治療者應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)治療，并保持良好的心態(tài) 隨訪：教會(huì)病人頸部自行體檢的方法；病人出院后須定期隨訪，復(fù)診頸部、肺部和甲狀腺功能等。若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊或異常應(yīng)及時(shí)就診,健康宣教,飲食護(hù)理 1. 飲食營(yíng)養(yǎng)均衡，進(jìn)食高蛋白、低脂肪、低糖、高維生素食物，由少吃多餐到定時(shí)定量。多吃新鮮蔬菜、水果和海帶、紫菜等。 2. 手術(shù)后在放療時(shí)因?yàn)橛袗盒?、嘔吐、食量減少，可用旋復(fù)化、桂皮、薏米、沙參、蘆根、玉竹、云苓，每日一劑，水煮，分2次服，至癥狀消失或基本控制。同時(shí)，術(shù)后要在床上堅(jiān)持活動(dòng)，下床后堅(jiān)持全身鍛煉，提高抗病能力，增強(qiáng)免疫功能,健康宣教,3. 甲狀腺腫瘤的飲食