血尿的診斷與治療

1、血尿的診斷與治療,引起血尿之病因很多，要做正確的診斷殊為不易,有些病因在病史和理學檢查階段已甚為明顯,如泌尿,道感染,但有些則需配合實驗室檢查，或影像學之檢,查,如結石,也有些本身只能靠實驗室,如高鈣尿癥,或影像學檢查，而甚多重要病因，尚需進一步做病理,切片,如腎小球腎炎和惡性腫瘤,然而眾多影像學檢,查和病理切片頗具侵襲性且有些費用甚為昂貴，故唯,有熟悉血尿之病因，并深入了解各疾病之病史、理學,檢查、實驗室、影像學之診斷特征，及診斷之方法,并配合流行病學之研究，方能選擇適當檢查，達到最,少花費、最低傷害的過程，而達最高診斷效果,泌,尿,系,示,意,圖,血尿之定義,尿液中呈現(xiàn)過多的紅細胞。正常人

2、,平均一天尿液中所含紅細胞約有一,百萬個，每毫升尿液最多可達,5000,10000,個紅細胞，相當于尿液檢查中,高倍鏡檢之,1-3,個,1-3RBC/HPF,歷來對于血尿之定義分歧，在尿液高倍鏡檢下大,于,210,個紅細胞皆有人定義之，致使許多病人遭受過,度檢查或錯失診斷。一九九五年蘇格蘭皇家學院,Scottish Royal Colleges,定義血尿為在高倍鏡檢中大,于,5,個紅細胞者,5 RBC/HPF,為多數(shù)學者認同和采,用。血尿可以是肉眼可見的也可以是顯微的，但不管,是肉眼可見或顯微的血尿，都須在尿液之高倍鏡檢下,證實，這是因為有些藥物或食物會讓尿液呈現(xiàn)紅、粉,紅、深棕或類似可樂等顏

3、色，而實際上病人并無血尿,尿液高倍鏡檢也無紅細胞增加之現(xiàn)象，這些食物、藥,物較著名的有甜菜、黑莓、甲基多巴、抗結核藥物等,詳如表一,血尿之定義,表一：引起尿液呈現(xiàn)血紅色之藥物或食物的疾病狀態(tài),一、粉紅、紅、茶色之尿,一,疾病狀態(tài),血紅蛋白尿,hemoglobinuria,肌蛋白尿,myoglobinuria,咯紫質尿癥,porphyrinuria,萎垂桿菌,serratia marcescens,膽紅素,bilirubin,二,藥物,ibuprofen(NSAID), rifampin, sulfasalazine, azathioprine,chloroquine, methyldopa,

4、lead,desferroxamine, nitrofurantoin,等,三,食物：甜菜,beets,黑莓,blackberries,二、深棕色、黑色之尿,一,疾病狀態(tài),黑色素,melanin,黑尿病,alkaptonuria,酥胺基尿癥,tyrosinuria,尿黑酸,homogentisic acid,變性血紅素尿,methemoglobinuria,二,藥物或食物,氨基丙酸,alanine,藥樹李,cascara,制之緩瀉劑,麝香單酚,thymol,間苯二芬,resorcinol,血尿之定義,此外血尿尚可由尿液試紙,urine dipstick,測得潛血反應來得知，一般潛血反應多能和尿

5、液,高倍鏡檢相符，但有一些例外，這是因為尿液潛,血檢查是靠血紅素去觸化尿液試紙之有機過氧化,物，當病人有因溶血或橫紋肌溶解癥產生血紅蛋,白尿,或肌蛋白尿，病人并無血尿之情形，卻能使,尿液潛血反應呈現(xiàn)陽性。再者如次氯酸鹽，優(yōu)碘,藥水，細菌之過氧化物等能讓尿液試紙潛血反應,產生偽陽性,而抗壞血酸和抗結核藥物能讓尿液,試紙潛血反應產生偽陰性。在判讀時應小心辨別,總之以尿液之高倍鏡檢判定血尿最為恰當,血尿之定義,血尿之成因,許多原因如腫瘤、結石、泌尿道感染,代謝疾病、腎小球腎炎、血管疾病、一些,先天遺傳疾病、藥物、外傷等，都可在腎,泌尿道造成傷害，而形成血尿，甚至一,些生理性的原因，如發(fā)燒、運動、長途

6、賽,跑、病毒感染等也會引起血尿，這些原,因詳如下圖,血尿之成因,血尿之成因,一、增生性腎小球病,proliferative glomerulonephritis,一,免疫球蛋白,A,腎病變,IgA nephropathy,二,感染后腎小球腎炎,post-infectious glomerulonephritis,三,快速增生性腎小球腎炎,rapidly progressive glomerulonephritis,四,狼瘡性腎炎,lupus nephritis,五,古柏氏癥候群,Goodpasture,s syndrome,六,全身性血管炎,systemic vasculitis,七,冷凝蛋白

7、血癥,mixed cryoglobulinemia,八,B,型或,C,型肝炎所引起之腎炎,九,膜性增生性腎炎,membranoproliferative glomerulonephritis,二、非增生性腎小球病變,non-proliferative glomerulonephritis,一,微小變化腎病變,minimal change nephrotic syndrome,二,局部腎小球硬化,focal segmental glomerular sclerosis,三,膜性腎病變,membranous nephropathy,三、家屬性腎小球疾病,familial glomerular di

8、sease,一,愛伯癥候群,Alport syndrome,二,良性家族性血尿,enign familial hematuria or thin basement,membranedisease,三,指甲,膝癥候群,nail-patella syndrome,四,菲比氏疾病,Fabry disease,表二,源于腎小球之血尿原因,血尿之成因,一、腫瘤原因,一,腎細胞瘤,renal cell carcinoma,二,威姆爾氏瘤,Wilms tumor,三,轉移細胞瘤,transitional cell carcinoma,腎,盂、輸尿管、膀胱,四,前列腺癌,prostate cancer, ad

9、enocarcinoma,五,扁平細胞癌,squamous cell carcinoma,六,多發(fā)性骨髓瘤,multiple myeloma,七,良性腫瘤,良性囊腫,benign cyst,前列腺,肥大,BPH,血管肌脂肪瘤,angiomyolipoma,二、血管性原因,一,腎動靜脈栓塞,二,惡性高血壓,三,動靜脈畸形,arteriovenous malformation,三、代謝性原因,一,高鈣尿癥自發(fā)性,idiopathic,和副甲狀腺功能過高,二,高尿酸尿癥,三,高草酸尿癥,四,胱胺酸尿癥,四、遺傳性疾病,一,多囊腎,二,髓質海綿腎,三,髓質囊腫疾病,五、水腎任何原因引起之水腎,表三,非

10、源于腎小球之血尿原因,1,血尿之成因,表三,非源于腎小球之血尿原因,2,六、腎乳頭壞死,papillary necrosis,一,止痛藥,analgesics,二,糖尿病,三,酒癮,alcoholism,四,腎結核,renal tuberculosis,五,鐮刀型細胞疾病,sick cell,disease,七、藥物,一,藥物引起的急性腎間質腎炎,如盤,尼西林,penicillin,二,cyclophosphamide,引起之出血性,膀胱炎,hemorrhagic cystitis,三,抗凝血劑,heparin, coumadin,八、結石,腎、輸尿管、膀胱、前列腺,九、感染,一,急性腎盂腎炎

11、,acute,pyelonephritis,二,急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎,三,結核病,四,血吸蟲病,schistomiasis,十、外傷,一,腎挫傷或撕裂傷,renal,contusion or laceration,二,運動,三,膀胱或尿道外物,foreign body,十一、其它,一,膀胱導管或穿刺,bladder,catheterization,二,假性血尿,如月經、陰道炎、肛,門漏管或異物,血尿發(fā)生之原因和年齡甚有關系，各年齡層有其,好發(fā)之原因,如新生兒最常見的血尿原因為尿道狹窄并潰瘍,膀胱導管、和恥骨上膀胱穿刺，其次為腎動靜脈,血栓,多囊腎和泌尿道阻塞,而在孩童和青少年最常見的血

12、尿原因，腎小球方,面有免疫球蛋白,A,腎病變，感染后腎小球腎炎,良性家族性血尿,等，及其它如運動、外傷、抗,生素、泌尿道感染，和高鈣尿癥等為最常見之原,因,至于幼兒之腫瘤最常見之威爾姆氏瘤,wilms,tumor,雖然只占幼兒血尿的一小部分，但由于,早期診斷治療的預后良好，故最初就應列入考慮,血尿之成因,而在成人，最常見的血尿原因為腎小球腎炎、泌尿,道感染,如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎,結石,腫瘤、前列腺增生癥、高鈣尿癥和高尿酸尿癥等,而其中結石和泌尿道感染，在年輕成人或年齡較大,之成人皆會發(fā)生，至于惡性腫瘤和前列腺增生癥則,隨著年齡上升而發(fā)生率隨之增加,各文獻統(tǒng)計皆發(fā)現(xiàn),40,歲以上，泌尿道癌

13、癥造成血尿,的原因，比率明顯增加，約占所有血尿原因之,525,而相反的在年輕人群中，腎小球病變所占,血尿原因之比率大增,在文獻統(tǒng)計中,17,至,25,歲成人血尿之原因，甚至有,達,54,為腎小球病變所引起。而超過,40,歲以上，源,自腎小球的血尿則約占,5,甚至更少,血尿之成因,血尿之診斷,血尿之病因眾多，不可能將所有病因都,加以篩檢，最好的診斷方法是要能夠從,病史、理學或基本實驗室檢查開始，加,上考慮病患年齡層好發(fā)之疾病，輔以適,當之實驗室、影像學檢查或者腎臟穿刺,大部分的血尿原因都能因此而獲得診斷,如果無法從病史、理學或基本實驗室檢,查獲得線索，則依據(jù)適當之診斷流程來,做檢查,血尿之診斷,

14、診斷流程,病史、臨床表現(xiàn),尿常規(guī)、生化檢查,B,超,X,線或腎盂造影（下,行或逆行,膀胱鏡、腎臟穿刺,CT,或,MRI,血管造影,手術探查,一,病史和理學檢查,一,腎小球腎炎,如果病人呈現(xiàn)明顯血尿，且有高血壓、水腫、尿量減,少及急性腎功能惡化,可由尿量及血中肌酐變化得知,則,要考慮急性腎小球腎炎。其中免疫球蛋白,A,腎病常和上呼吸,道感染一同出現(xiàn)或者之后,1-2,天出現(xiàn)。而鏈球菌感染后腎小,球腎炎，通常在上呼吸道感染后,1-3,星期，或者皮膚感染后,3-6,星期發(fā)生。此外，腎病癥候群亦會伴隨血尿，但通常較,急性腎小球腎炎之血尿為輕,二,泌尿道感染,泌尿道感染是青少年和年輕婦女最常見的血尿原因,

15、病人常有局部的下泌尿道癥狀，甚至有發(fā)燒、顫抖等全身,性表現(xiàn)。病人如果是腎盂腎炎可能會有腰部疼痛，膀胱炎,則會有恥骨上疼痛，前列腺炎會有前列腺壓痛,血尿之診斷,一,病史和理學檢查,三,惡性腫瘤,腎泌尿道的惡性腫瘤很多沒有癥狀，或者只以,血尿表現(xiàn)，但如果有腰痛或腹部腫塊，則要考,慮腎細胞癌。而泌尿道的上皮癌癥典型的表現(xiàn),則為肉眼可見無痛性血尿。年齡超過,40,歲，泌,尿道上皮的惡性腫瘤機會巨幅增加,表四,泌尿道上皮腫瘤的危險因子,血尿之診斷,一、抽煙,二、職業(yè)暴露,一,塑料或染料工業(yè),如,naphthylamine, benzidene, 4-aminodiphenyl,二,精煉工業(yè),cadmiu

16、m,三、藥物,cyclophosphamide, anagelsics abuse,如,acetaminophen, NSAID,四、骨盆放射線暴露,pelvic irradiation,五、年齡,40,歲,一,病史和理學檢查,四,結石,結石可以沒有癥狀，但大部份典型的表現(xiàn)為腰部絞痛,renal,colic,往腹股溝方向輻射，其它表現(xiàn)尚有肉眼可見或顯微的血尿,排尿困難、頻尿、嘔吐、甚至腸阻塞。結石為相當常見的血尿原,因，特別是成人，但在小孩的發(fā)生率較低，并不常見,五,藥物,如,cyclophosphamide,的使用，可能會引起出血性膀胱炎，而,止痛藥,NSAID,及其它,analgesics

17、,造成的止痛藥腎病變,analgesicnephropathy,非類固醇類抗炎藥,non-steroid anti,inflammatory drug,及某些抗生素如盤尼西林類的藥物會造成急性,間質性腎炎，而抗凝血藥物如,heparin, coumadin,等，也會造成血尿,但據(jù)文獻報告指出，目前使用抗凝血藥物的成人，其治療劑量所,產生的血尿發(fā)生率并不會比一般人群高，除非是高劑量，所以此,類病人有血尿發(fā)生的話，應該以一般血尿的病因考慮,血尿之診斷,六,家族史,血尿的病因中常見有家族史的有多囊腎,polycystic kidney disease,其有自體顯性和隱,形遺傳二種，愛伯氏癥候群,Al

18、port syndrome,主要為性聯(lián)遺傳,X-linked,且病人常有聽力,受損。良性家族性血尿,benign familial,hematuria,為自體顯性遺傳，自發(fā)性高鈣尿癥,idiopathic hypercalciuria,為自體顯性遺傳，而,Lesch-Nyhan,癥候群為性聯(lián)遺傳的高尿酸尿癥,而其中多囊腎和愛伯癥候群病人可能會有腎衰,竭情形,血尿之診斷,一,病史和理學檢查,二、實驗室檢查,一,基本的實驗室檢查,應包括尿素氮、肌酐、電解質、全血細胞檢查,二,尿中異形紅細胞,dysmorphic RBC,和紅細,胞圓柱,RBC cast,的檢查,分辨血尿是否源自腎小球還是腎小球之外

19、：可樂般的顏色,和不凝固的血尿，尿液檢查如果發(fā)現(xiàn),24,小時尿蛋白超過,0.5g,加上血尿，均要考慮是源自腎小球。而在顯微鏡下,看到紅細胞圓柱，或偏光顯微鏡看到異形紅細胞則有甚高,可能性來自腎小球，但也有文獻報告發(fā)現(xiàn)異形紅細胞對腎,小球血尿的敏感度和特異性并不一定很高，應視異形紅細,胞所占比率而定。近年來發(fā)現(xiàn)來自于腎小球的紅細胞，其,平均血球體積小于源自腎小球以外血尿之紅細胞平均體積,用,coulter counter analysis,這種方法預測來自腎小球的,血尿，準確度達,97,以上,血尿之診斷,二、實驗室檢查,三,檢查是否有高鈣尿癥或高尿酸尿癥,1989,年,Andies,在一項成人的

20、單一血尿,統(tǒng)計當中,發(fā)現(xiàn),37,的病人有高鈣尿癥或高尿酸尿癥，給予利,尿劑,thiaizide,治療高鈣尿癥，或降尿酸藥物,allopurinol,可使其中的,60,血尿消失。故高鈣,尿癥及高尿酸尿癥亦須列入血尿病因的篩檢,四,尿液細胞學檢查,這對癌癥病人的檢測有一定的貢獻，文獻報告對,泌尿道表皮腫瘤的敏感度，在低度癌癥,50-60,中度約,80,高度則大于,94,而且假陽性率甚低,五,出血傾向檢查,懷疑有出血傾向造成血尿的病人，應考慮對血小,板，出血時間,bleeding time,凝血酶原時間,PT,部分活化凝血酶原時間,APTT,作檢查,血尿之診斷,三、影像學檢查,在血尿的病人常須利用一

21、些影像學的檢查,如腹部,X,線,plain radiography,腎臟超聲波,renal sonography,靜脈腎盂造影,intravenous urography,膀胱鏡,cystoscopy,計算機斷層,computed tomography,核磁共振檢查,magnetic resonance image,血管造影,angiography,等,以下簡單介紹各檢查,血尿之診斷,三、影像學檢查適應癥及優(yōu)缺點,一,腹部,X,線檢查,主要用來檢測有無鈣化的現(xiàn)象，會引起鈣化現(xiàn)象有,結石：約有,90,的結石為含鈣結石（尿酸結石無法顯影,腎鈣化癥,nephrocalcinosis,因為鈣鹽,沉積在

22、腎實質,皮質或髓質,所導致的，常見的病因有自發(fā)性的高鈣尿,癥,idiopathic hypercalciuria,腎髓質海綿腎,medullary sponge disease,腎小管酸血癥,renal,tubular acidosis,副甲狀腺功能過高癥,hyperparathyroidism,高草酸尿癥,hyperoxaluria,感染：如結核病引起的鈣化，在整個泌尿道都有可能，但最,常見為腎臟，典型的表現(xiàn)為單側，雙側較少見，而且不對稱,而血吸蟲,schistosomiasis,引起的鈣化則延著膀胱壁,形成弧線狀的鈣化,腫瘤：約有,10,的腎實質和泌尿道表皮腫瘤會引起鈣化現(xiàn)象,血尿之診斷,

23、二,超聲波檢查,腎臟超聲波是一種非侵襲性的檢查，相當適合,于腎實質和上泌尿道阻塞的檢查，尤其一些無,法由靜脈腎盂造影察知的腎實質病灶。它可探,測到腎腫瘤，并且可區(qū)別為囊狀或固體，也可,探測有無鈣化現(xiàn)象。更可由多普勒超聲波,duplex sonography,來測知有無血管栓塞,或畸型的現(xiàn)象,但超聲波最大的限制是無法精確探測到,輸尿管病灶,血尿之診斷,三、影像學檢查適應癥及優(yōu)缺點,三,靜脈腎盂造影,靜脈腎盂造影檢查較具侵襲性，一般對于血尿而有腎部位,絞痛的病人，此檢查相當重要。如果發(fā)現(xiàn)病人在腎臟顯影,濃而緩慢，而且有腎盂腎盞擴張則代表有可能有輸尿管阻,塞。而集尿系統(tǒng),collecting sys

24、tem,如果有充填缺陷,則代表可能有結石、腫瘤、腎乳頭壞死組織、血管壓迫,血塊等。而腎細胞癌病人，可發(fā)現(xiàn)腎臟有向外凸出而邊緣,不連續(xù)，甚至造成腎盂腎盞的位移,但,靜脈腎盂造影有一定程度的并發(fā)癥,過敏反應特別是過去有氣喘或者嚴重過敏史病人,腎功能衰竭，造影劑腎病變容易在糖尿病，多發(fā)性骨髓,瘤及脫水，腎功能不全的病人身上產生,輻射劑量約等于一年的背景輻射,血尿之診斷,三、影像學檢查適應癥及優(yōu)缺點,四,膀胱鏡檢查,在血尿的病人使用膀胱鏡，主要是看膀胱的,病灶，如菜花狀的移行細胞癌，或者紅斑狀,突起象征的原位細胞癌，其它如結石，慢性,發(fā)炎等。另外要注意有無血液從輸尿管流出,前列腺大小，及其上有無易碎之

25、血管,但膀胱鏡檢為侵襲性檢查，尤其硬式膀胱鏡,尚須局部或全身麻醉。并不是每個血尿病人,都必須行膀胱鏡檢查，但對于無法解釋之血,尿，及年齡超過,40,歲以上之血尿病人，應考,慮施行膀胱鏡檢查,血尿之診斷,三、影像學檢查適應癥及優(yōu)缺點,五,腎臟穿刺,血尿伴隨有明顯蛋白尿，異形紅細胞或紅,細胞圓柱,RBC cast,常源于腎小球，腎,臟穿刺可以提供腎小球疾病及一些腎實質,疾病的診斷，因此而找到血尿之原因，免,除一系列泌尿道的檢查,但腎臟穿刺還是有一定的危險性，文獻報,告死亡率約萬分之一，腎功能損害約千分,之一，而有血液損失約一百五十分之一至,三百分之一。但隨著儀器設備的進步，精,熟的技術，此比率能更

26、進一步下降,血尿之診斷,三、影像學檢查適應癥及優(yōu)缺點,六,計算機斷層掃描,CT,有或無顯影的計算機斷層于血尿病人主要是在,用于進一步評估由腎臟超聲波，及靜脈腎盂造,影所發(fā)現(xiàn)的異常，特別是腎泌尿道的腫瘤，藉,由腎腫瘤壁之厚薄、規(guī)則與否、有無鈣化、分,隔、及病灶之強度，進一步區(qū)別良惡性，并且,對較小之腎腫瘤有較好之檢測敏感度。甚至上,下泌尿道惡性腫瘤之分期,但計算機斷層掃描要注意的是顯影劑對,于病人之影響，如過敏反應，顯影劑腎,病變等,血尿之診斷,三、影像學檢查適應癥及優(yōu)缺點,七,核磁共振檢查,MRI,一般核磁共振檢查并不用于最初血,尿之檢查，不過和計算機斷層相類,似，可對于超聲波和靜脈腎盂造影,

27、所發(fā)現(xiàn)之異常作進一步區(qū)別。而對,癌癥亦有進一步分期之能力，如膀,胱癌侵犯膀胱壁之深度,血尿之診斷,三、影像學檢查適應癥及優(yōu)缺點,八,血管造影,由于計算機斷層攝影的進步，血管造影一般已不,用于進一步檢查靜脈腎盂造影所發(fā)現(xiàn)的異常，但,是在以下幾方面乃相當有價值,1,腎血管方面，尤其是腎動脈狹窄的診斷,血管造影仍是最可靠的,2,大量泌尿道出血威脅到生命時，如腹部鈍,器撞擊，這時就必須施行血管造影來診斷治療,3,大部分腎細胞癌為高血管性，血管造影可,做為輔助診斷,4,懷疑中大血管之血管炎有時需借助血管造,影輔助診斷，如結節(jié)性多動脈炎,血尿之診斷,三、影像學檢查適應癥及優(yōu)缺點,四、適當?shù)脑\斷流程,同一流

28、程并不一定適用于所有的,血尿病人，不同年齡不同族群,好發(fā)之疾病亦不同,根據(jù)病人的年齡、性別、病史,配合流行病學的資料，采用適當,的診斷流程,血尿之診斷,一、何時應使用膀胱鏡檢查,對于膀胱鏡的檢查時機順序等，歷來爭議頗多,但其中有二點較無爭議,一,成人超過,40,歲，不論是肉眼可見或是顯微血尿,不論有無癥狀，泌尿道表皮腫瘤及其它泌尿道異常的機會,大為增加，若找不到其它原因時，膀胱鏡為必需的檢查,二,孩童呈現(xiàn)肉眼可見血尿，且無適當病因如泌尿道,感染等，而腎臟超聲波和腹部,X,線無任何發(fā)現(xiàn)，應考慮施,行完整泌尿系統(tǒng)檢查,包含膀胱鏡,至于小于,40,歲成人顯微血尿，而病人尿中無異形紅細胞,且腎臟超聲波

29、和腹部,X,線正常，建議膀胱鏡為必須檢查,最近文獻報道發(fā)現(xiàn)有愈來愈多的病人發(fā)生膀胱癌是小于,40,歲，且甚多是無癥狀顯微血尿，所以建議對于血尿病人且,無明顯病因，膀胱鏡皆應列入檢查的流程,常見爭議問題討論,二、何時應使用靜脈腎盂造影檢查,靜脈腎盂造影的檢查時機順序，如同膀胱鏡檢查,一樣有所爭議，其中有兩點較無爭議的是,一,成人超過,40,歲，不論有無癥狀，是肉眼可見或是,顯微血尿，泌尿道表皮腫瘤及其它泌尿道異常的機會大為,增加，故必須檢查,二,孩童若有肉眼血尿，尿液檢查無泌尿道感染，腎,臟,B,超和腹部,X,線無任何發(fā)現(xiàn)，應考慮施行完整泌尿系統(tǒng)檢,查,含靜脈腎盂造影,但靜脈腎盂造影不同于膀胱鏡

30、的地方，對于小于,40,歲，無,癥狀，只為顯微血尿病人，不必像膀胱鏡一樣須列入檢查,在,40,歲以下，無癥狀只為顯微血尿之病人，仍有膀胱癌,的機會，故膀胱鏡須檢查,但小于,40,歲病人有肉眼血尿或腰痛等癥狀，除基本檢查外,靜脈腎盂造影檢查仍須列入，因為此時可發(fā)現(xiàn)一些明顯問,題如結石、腎積水等，甚至是惡性腫瘤,常見爭議問題討論,三、何時應考慮施行腎臟穿刺,腎臟穿刺適用于以下情況,三項中有一項,即可,一,血尿伴有異形紅細胞或紅細胞圓柱,二,明顯的蛋白尿(2g/day,三,符合快速進行性腎小球腎炎臨床診斷,但一般血尿病人若下列四項情況同時存在時,則并不一定需要做腎臟穿刺，長期追蹤即可,無癥狀,顯微血

31、尿,腎功能正常,無蛋白尿,常見爭議問題討論,四、大量或肉眼可見血尿本身是否會,導致尿蛋白測試呈現(xiàn)陽性反應,一般尿液試紙檢測尿蛋白，僅對白蛋白敏,感，對一般輕鏈,light chain,血紅蛋,白、球蛋白不敏感或較不敏感。所以大量,血尿或肉眼血尿，紅細胞本身應不致對尿,液試紙的蛋白測試呈現(xiàn)陽性，有也是,/,到,之間,這可由臨床上很多尿液鏡檢紅細胞的病人,其尿蛋白反應卻為,而得到驗證,常見爭議問題討論,五、血尿病人，檢查結果正常,是否代表沒有問題，須追蹤否,血尿病人，在經過完整檢查，結果,皆正常，只能說目前無顯著病變,并不代表沒有問題，應考慮半年至,一年即依診斷流程,如圖一,追蹤,有些病人最初檢查

32、結果正常，但是,在近一年或一年多后發(fā)現(xiàn)有惡性腫,瘤，尤其是,40,歲以上的病人,常見爭議問題討論,治,療,血尿的病因非常多，其治療必須依賴精,確而詳實的診斷，針對病因加以治療,如泌尿道感染給予抗生素；結石作震波,碎石術或手術；而惡性腫瘤作腫瘤切除,快速進行性腎小球腎炎用免疫抑制劑治,療等。加上一般性的支持療法例如肉眼,可見血尿，要注意是否有因出血過多而,引起過度貧血，需要進一步輸血，或者,因血塊阻塞引起急性尿液滯留，需放置,導尿管、恥骨上膀胱穿刺或導尿等措施,病例一,68,歲男性病人，主訴無痛性,肉眼血尿,5,天，病人過去無特殊病史,亦無家族史，有抽煙史，每日一包共,46,年。理學檢查無特殊發(fā)

33、現(xiàn)。此病人,首先要排除的疾病為何？應安排何種,檢查,病案討論,答：男性超過,40,歲，腎泌尿道腫瘤的比率大,增，首先應排除惡性腫瘤疾病。且泌尿道表,皮癌癥的唯一征候就是無痛性肉眼血尿，面,對這樣的病人，全血球檢查、血清中尿素氮,肌酐等基本檢查外，為排除惡性腫瘤的可能,性，應安排尿液細胞學檢查、腎臟超聲波和,腹部,X,線，若無發(fā)現(xiàn)應加排靜脈腎盂造影和膀,胱鏡檢查。其后超聲波發(fā)現(xiàn)此病人左腎有一,10.5,9.6cm,的腫瘤。疑似腎細胞癌，最后予,以作左腎切除，病理切片為腎細胞癌，術后,恢復良好,病案討論,病例一,68,歲男性病人，主訴無痛性肉眼可見血尿,5,天，病人過去無,特殊病史，亦無家族史，有

34、抽煙史，每日一包共,46,年。理學檢查無,特殊發(fā)現(xiàn)。此病人首先要排除的疾病為何？應安排何種檢查,病例二,48,歲女性，四年前有一次泌尿道感染,當時就有輕微血尿，當泌尿道感染治愈后，血,尿仍持續(xù)存在，當時到泌尿科門診曾作腎臟超,聲波、腹部,X,線檢查，結果并無發(fā)現(xiàn)。兩年前,有一次肉眼可見血尿，做過膀胱鏡檢查，當時,膀胱鏡的診斷為膀胱炎，治愈后病人的血尿癥,狀持續(xù)存在，且有多次的尿液檢查有明顯的蛋,白尿,300 mg/dl,因而來到腎臟科門診,此病人最有可能是哪方面的疾病，應安排何種,檢查,病案討論,答：此個案的尿液檢查有血尿和相當程度的蛋白尿,應考慮有腎實質方面疾病，特別是腎小球方面疾病,這時第一步應安排尿中異形紅細胞的檢查和測量,24,小時尿中蛋白總量,可以單次排尿中之蛋白質,肌酐,比值代替,結果尿中異型紅細胞呈陽性,24,小時尿,蛋白總量為,1.2g,應是腎小球腎病的可能性最高,但病人無一般性腎小球腎病的征兆如下肢紫斑、關,節(jié)痛或關節(jié)炎、臉上紅斑、肝脾腫大等。故懷疑為,原發(fā)性腎小球腎病，其中最常見為免疫球蛋白,A,IgA,腎病變，故測其血中,IgA,雖然并無升高，但,由于免疫球蛋白,A,腎