【經(jīng)方一得】頑痹克星——桂枝芍藥知母湯

1、.【經(jīng)方一得】頑痹克星桂枝芍藥知母湯 按語：對(duì)慢病、久病不要一味追求“一劑知，二劑已”，辨治方向認(rèn)準(zhǔn)，恒久用功，方可滴水穿石，我們要耐得住性子、守得住火候，才能拿得住療效！在跟診團(tuán)成員邵晗暢醫(yī)生分享的兩則跟師抄方案例中，我們要體會(huì)和借鑒這一點(diǎn)。在此感謝邵醫(yī)生的無私分享！正文：桂枝芍藥知母湯見于金匱要略中風(fēng)歷節(jié)篇：“諸肢節(jié)痛疼，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！狈剿帲汗鹬λ膬桑炙幦齼?，甘草二兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術(shù)五兩，知母四兩，防風(fēng)四兩，附子二枚（炮），上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。此方為桂枝湯化裁而來，加桂枝及生姜用量以祛水氣、降逆，去大棗之

2、壅滿，加麻黃、防風(fēng)之發(fā)散表風(fēng)邪水氣，加知母以利水消肢腫，用白術(shù)、附子之除濕解痹，附子有強(qiáng)壯溫經(jīng)、散寒止痛之用。全方治療風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛、肢體腫而氣沖嘔逆者。辨六經(jīng)為少陰太陰陽明合病。案例一：楊女士，女，67歲，初診2013年11月30日。類風(fēng)濕20余年，手足指關(guān)節(jié)變形、疼痛、色暗瘀，足底前掌痛，晨僵不甚，（服激素甲波尼龍日每日兩粒已數(shù)月）。飲水則汗出，口干，納呆，惡心，腹脹欲吐，乏力，精神差，大便不成形量少2日一行，飲多溲多，夜尿4-5行，既往1996年行膽囊切除術(shù)，長(zhǎng)期無舌苔。舌淡無苔脈細(xì)。方藥：小柴胡合五苓散去澤瀉加陳皮（因?yàn)榧に馗蓴_人體抗病機(jī)制，故囑患者逐漸停用激素）。二診2013年12月7日

3、，患者停激素藥后病情無緩解 。處方：黃芪桂枝五物湯合防己黃芪湯。中間數(shù)診略。近診2014年6月14日，類風(fēng)濕，頭及上臂處結(jié)節(jié)消減好多，稍有點(diǎn)紅，手足關(guān)節(jié)痛減，時(shí)口干，稍惡風(fēng)寒，大便少2日一行，夜尿2，苔薄白脈細(xì)弦。證解：關(guān)節(jié)痛久惡風(fēng)寒為表陰證，即少陰，風(fēng)濕結(jié)節(jié)紅及口干為里陽證，即陽明，大便少及夜尿2次為里虛寒有飲，為太陰。故辨六經(jīng)：為少陰太陰陽明合病。辨方證為桂枝芍藥知母湯加黃芪茯苓生石膏大棗（馮老多改白術(shù)為蒼術(shù)，改防風(fēng)為防己）。用藥：麻黃6克，桂枝12克，白芍18克，炙甘草6克，防己10克，知母20克，蒼術(shù)30克，川附子60克（先煎），生黃芪15克，生石膏45克，茯苓12克，生姜3片，大棗4

4、枚，七劑此患者停激素期間病情多有反復(fù)，尚有發(fā)展趨勢(shì)，患者在頭上及上臂尺側(cè)有風(fēng)濕結(jié)節(jié)出現(xiàn)，頭上結(jié)節(jié)有紅腫痛，且有悲傷欲哭等現(xiàn)象出現(xiàn)。馮老以八綱為綱，執(zhí)六經(jīng)辨證之牛耳，隨證加減，遣方用藥，力挽狂瀾。終使病人在停激素后，關(guān)節(jié)痛疼減輕甚多，手足腫已，風(fēng)濕結(jié)節(jié)縮?。^部另一結(jié)節(jié)已消），手關(guān)節(jié)腫處色暗變淺，悲傷欲哭已（曾合甘麥大棗湯），乏力已，精神好轉(zhuǎn)，有舌苔長(zhǎng)出。此乃多賴桂枝芍藥知母湯之功，患者由絕望、悲傷、萎靡，到高興、欣喜、自信，個(gè)中種種滋味，不身臨現(xiàn)場(chǎng)見證全程難以言訴！案例二：凌先生，男，49歲 2014月5月23日。痛風(fēng)，趾熱痛稍腫（痛時(shí)紅），納可，畏寒，飲后腹脹，口中和，尿酸高，乏力，夜尿2-

5、3，舌脈未見（患者為一同門師兄親屬，代述）。證解：乏力畏寒屬少陰，趾熱痛稍腫為陽明，飲后腹脹及夜尿2為里虛寒屬太陰也。故辨六經(jīng)為：少陰太陰陽明合病。辨方證為桂枝芍藥知母湯加生石膏大棗湯證。用藥：麻黃10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，防己10克，知母18克，蒼術(shù)15克，川附子18克，生石膏45克，生姜3片，大棗4枚。七劑。后師兄反饋，患者食藥后痛已，飲水適。此乃桂枝芍藥知母湯之陰陽二法之運(yùn)用，都乃少陰太陰陽明合病，卻一偏陰一偏陽，何以一方之二用而都見效顯著？可由用藥之加減藥量之多少?gòu)闹斜容^：案例一病人病程久，患者年老，虛寒證顯，老師加大附子用量以強(qiáng)壯溫經(jīng)散寒，加黃芪益氣固表，加茯苓以利水濕之功，加大知母量以清熱消腫散結(jié)，加生石膏加強(qiáng)清陽明熱。案例二患者病短、體壯，熱像顯，老師加生石膏且大量，附子僅18克以強(qiáng)壯散寒。馮老遣方用藥收發(fā)自如，