遠程動態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應用價值

1、遠程動態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應用價值,遠程心電系統(tǒng)介紹,遠程心電系統(tǒng)主要為：將心電圖設備網(wǎng)絡化，當?shù)蒯t(yī)生通過通信網(wǎng)絡將所采集到的心電信息通過無線或有線（3G、GSM或有線寬帶）的方式，傳輸至遠程心電診斷中心，由遠程心電診斷中心的資深醫(yī)生進行診斷后， 再將診斷結(jié)論反饋發(fā)送 給當?shù)蒯t(yī)生。醫(yī)生可以 按照診斷結(jié)論，結(jié)合臨 床情況出具治療方案,遠程心電在基層的應用價值,一、早防早治已成為公認的有效對策 我國現(xiàn)有龐大的心血管疾病人群以及與心血管疾病密切相關的疾?。X血管病，糖尿病，COPD等）90%的心血管疾病可以預防控制，由治療為主到預防為主的的治療觀念正在轉(zhuǎn)變,遠程心電在基層的應用價值,二、基層

2、醫(yī)療機構(gòu)硬件設施有待提高 心血管疾病是一種受多種因素影響的疾病，包括：高血脂、糖尿病、高尿酸血癥、肥胖、吸煙、缺乏運動及家族史等?；鶎訂挝坏尼t(yī)師現(xiàn)有硬件基礎已經(jīng)不能滿足飛速發(fā)展的醫(yī)療需求，目前我國的心電圖檢查設備憑借其操作簡單，設備便宜，要求低等優(yōu)勢正在全國鋪開。 但是由于心電圖診斷的專業(yè)性很強，普通非專業(yè)醫(yī)生只能針對簡答的心電圖做出診斷（部分醫(yī)生甚至不能做出診斷），心電網(wǎng)絡的存在大大提升了基層醫(yī)療水平,心電網(wǎng)絡實施的優(yōu)越性,通過動態(tài)心電網(wǎng)絡的實現(xiàn)，基層衛(wèi)生單位不需要配備專業(yè)的心電圖醫(yī)生，只需要進行簡單的設備操作和患者信息錄入，讓患者在家門口即可享受專業(yè)的醫(yī)療團隊給及的優(yōu)質(zhì)診斷資源服務。為心血

3、管疾病的早期發(fā)現(xiàn)及預防提供了便捷的方式,心電網(wǎng)絡實施的優(yōu)越性,一、診斷準確率、及時率提高 由于上級醫(yī)院資深醫(yī)生參與遠程診斷工作，這對傳統(tǒng)診斷的基層衛(wèi)生單位，診斷的準確性、正確性具有相當?shù)奶嵘?二、檢查覆蓋率提高 傳統(tǒng)心電圖檢查和診斷必須通過心電圖醫(yī)師來實現(xiàn)?，F(xiàn)今通過將心電圖檢查操作與診斷分離，可以將心電檢查服務拓展至任何具備普通醫(yī)療資質(zhì)的人員，而不需要依賴心電醫(yī)師，全科醫(yī)生有更多的診斷手段實施家庭病房的管理，提升社區(qū)醫(yī)生及家庭病房的科技含量,心電網(wǎng)絡實施的優(yōu)越性,三、醫(yī)患總體的就醫(yī)費用降低 由于遠程心電憑借數(shù)字化技術(shù)，因此心電數(shù)據(jù)和診斷結(jié)論可以直接對接市民健康檔案，從而達到醫(yī)療信息共享，切實

4、減少重復檢查，降低患者醫(yī)療支出。 四、效率提高 醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)上必須配備心電圖醫(yī)生，但是患者就診數(shù)量差異性大，因此心電圖醫(yī)師資源分配無法均衡，從而導致在大多數(shù)基層衛(wèi)生單位，心電圖檢查成本大于收入。幾種診斷后，其效率比傳統(tǒng)方式可提高7倍以上，隨著規(guī)模擴大，還可能采用計算機輔助診斷等更為新穎的技術(shù)手段，更大幅度地提高效率,動態(tài)心電圖的發(fā)展史,由美國著名物理學家Norman J Holter發(fā)明的動態(tài)心電圖是長程、動態(tài)記錄心電圖的一種技術(shù)，其將普通心電圖記錄的心電信息量爆炸性地擴大了2000倍以上。是心電圖學史上的一座豐碑和一次劃時代的革命,動態(tài)心電圖的發(fā)展史,1978年，著名心臟病學專家、解放軍總醫(yī)

5、院黃大顯教授將動態(tài)心電圖技術(shù)引進我國。隨后國內(nèi)各級醫(yī)院陸續(xù)開展了動態(tài)心電圖的研究與臨床應用。90年代初，我國開始自主研發(fā)動態(tài)心電圖記錄儀。目前我國的“12導聯(lián)24h全息動態(tài)心電圖系統(tǒng)”已經(jīng)具有先進水平,常規(guī)心電圖與動態(tài)心電圖,常規(guī)體表心電圖操作簡單，是檢查和診斷心臟疾病的可靠方法。但是一塊巖石不能代表一座礦山的全貌，如果希望觀察長時間的心臟電活動和發(fā)現(xiàn)一過性心臟的異常，則需要動態(tài)心電圖,動態(tài)心電圖的工作特點,動態(tài)心電圖的監(jiān)測系統(tǒng)是用一種隨身攜帶的記錄器連續(xù)監(jiān)測人體在自然生活狀態(tài)下24-72h的心電信息，借助計算機進行回放、處理、分析及打印系統(tǒng)記錄的心電圖，其監(jiān)測特點是： 1心電記錄器隨身攜帶，

6、不受監(jiān)測距離影響，不受體位及活動的限制； 2監(jiān)測心電信息量是普通心電圖的近萬倍甚至幾萬倍以上，能夠捕捉短暫心律失常和檢出一過性心肌缺血，可對心律失常和冠心病提供獨特的診斷依據(jù)； 3選擇的導聯(lián)必須不影響日常生活的活動和由這種活動所產(chǎn)生的偽差和干擾，導聯(lián)選擇一般均固定在軀體胸部； 4回放分析系統(tǒng)主要由計算機系統(tǒng)和心電分析軟件組成，能自動對閃光卡記錄器記錄到的動態(tài)心電活動信息進行分析；分析人員通過人機對話對計算機分析的心電圖資料進行檢查、判定、修改和編輯，打印出異常心電圖圖例以及有關的數(shù)據(jù)和圖表，做出診斷報告，為臨床提供診斷、治療及研究的客觀依據(jù),動態(tài)心電圖的臨床應用,動態(tài)心電圖提高了心電圖的臨床應

7、用價值，使心血管疾病，特別是心律失常的診斷水平大為改觀。以病態(tài)竇房結(jié)綜合征為例,其診斷能力比普通心電圖提高10倍以上，對早搏及其危險度的評價也更加全面和客觀。動態(tài)心電圖揭示了一些心血管疾病的發(fā)病機制，例如揭示了交感性或迷走性風暴引發(fā)的猝死，證實了長QT間期、J波及冠脈動脈痙攣等因素在猝死發(fā)生的作用,動態(tài)心電圖的臨床應用,暈厥患者評價 心悸患者評價 病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷 心律失常的定性定量分析 抗心律失常藥物療效評價 冠心病心肌缺血的診斷與評價 心臟起搏器功能評價 其他應用,暈厥患者評價,暈厥是一種由多種原因引起的突然的短暫的意識喪失，意識恢復后不伴隨神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征、暈厥發(fā)生前，病人可有頭暈

8、、惡心、視物模糊、眩暈、肢體軟弱、出汗等先兆暈厥。病人占整體病人的1%6，其中心臟性暈厥占934。心律失常是導致心源性暈厥的常見原因，而且往往又是可以治療的。引起暈厥的心律失常包括40次/分的心動過緩150次/分（尤其引起血流動力學改變的室速），心跳停搏3-5秒等。由于暈厥是一個嚴重的事件，因此，如果在動態(tài)心電圖監(jiān)測過程中發(fā)生暈厥，可以確定是否由心律失常引起。遺憾的是，由于暈厥的發(fā)生頻率較低，單靠2448h的動態(tài)心電圖監(jiān)測僅能使210病人的暈厥得到診斷,心悸患者評價,有些癥狀如心悸、心慌、胸部顫動等可由心律失常引起，特別是早搏和短陣心動過速。有時一些持續(xù)的心律失常如陣發(fā)性心動過速也未能引起注意

9、，同樣病人可能不伴有癥狀。相反有時病人出現(xiàn)這些典型癥狀提示可能有心律失常，但記錄的結(jié)果卻是規(guī)律的竇性節(jié)律。因此，動態(tài)心電圖監(jiān)測對判斷這些癥狀與心律失常的關系具有重要意義。24h動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)與癥狀相關的心律失常約10%64%，如果患者有癥狀但未記錄到心律失常，這樣的信息依然有價值。病人的動態(tài)心電圖有助于除外這些癥狀是心律失常所致,心悸患者評價,除了快速型心律失常外，短暫的心臟傳導阻滯或心動過緩也可引起心悸等癥狀，通過動態(tài)心電圖檢查也可以明確診斷。如QRS波交替性呈左、右束支阻滯圖形，則提示為交替性左、右束支阻滯。少部分患者(尤其是冠心病)的傳導阻滯表現(xiàn)為易變性，即在24小時內(nèi)，由程度較輕的

10、傳導阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)槌潭容^重的傳導阻滯，甚至轉(zhuǎn)為完全性房室阻滯,病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷,病態(tài)竇房結(jié)綜合征是指由于竇房結(jié)伴或不伴心房病變而產(chǎn)生心律失常引起心腦供血不足的一系列臨床表現(xiàn)的綜合征，常表現(xiàn)為頭暈、黑朦、暈厥、心悸等癥狀。這些癥狀是由于顯著的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯等緩慢性心律失常以及心房顫動、室上性心動過速等快速心律失常引起。臨床上對典型病竇診斷并不困難，但對于早期和不典型病竇，動態(tài)心電圖是最常用的重要檢查手段。 動態(tài)心電圖在病態(tài)竇房結(jié)綜合征的應用過程中較阿托品試驗更安全,病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷,有調(diào)查顯示在51例竇性心動過緩的病人中，動態(tài)心電圖檢出率占39.2%，而常規(guī)心電圖僅診斷出1

11、1.7,心律失常的定性定量分析,動態(tài)心電圖對心律失?？勺鞒鰷蚀_的定性定量分析，不僅可確定心律失常的有無、心律失常的種類和數(shù)量，而且可確定心律失常的發(fā)作時間以及與日常生活，自覺癥狀之間的關系。 找到室上速的起始時間對室上速類別的診斷具有極高價值 對心律失常類型判斷確定其嚴重性及危險程度。尤其是對室性早搏的危險分層具有很大的實際意義,抗心律失常藥物療效評價,盡管評價抗心律失常藥物療效和不良反應的方法有很多中，包括臨床觀察，常規(guī)心電圖，心電監(jiān)護，心室晚電位心電生理等，但最重要的仍然是動態(tài)心電圖。 動態(tài)心電圖是評估抗心律失常藥物療效的“金標準,抗心律失常藥物療效評價,心電監(jiān)測試驗（ESVEM）標準，即

12、患者治療前后自身對照達到以下標準才能判斷治療有效 室性早搏減少70% 成對室早減少80% 短陣室速減少90%，15次室早形成的室速及運動時5次室早形成的室速完全消失,抗心律失常藥物療效評價,此外動態(tài)心電圖對抗心律失常藥物致心律失常作用的評價也具有重要的價值。 主要診斷標準： 用藥后平均每小時室早較用藥前增加4倍 用藥后平均每小時成對室早或室速發(fā)作較用藥前增加10倍 用藥后首次出現(xiàn)1min的室速 室性心律失常加劇出現(xiàn)在給藥后1h，加重一分鐘以上,冠心病心肌缺血的診斷與評價,動態(tài)心電圖對冠心病的診斷價值接近于冠狀動脈造影，它是一種無負荷量、非侵入性監(jiān)測技術(shù)，較運動實驗更負荷生理情況，其敏感性91%

13、，特異性78%，優(yōu)于極量運動試驗；適用于年邁體弱不能接受運動試驗的患者，特別是無癥狀心肌缺血或長期有自覺癥狀但心電圖未發(fā)現(xiàn)異常的患者,冠心病心肌缺血的診斷與評價,動態(tài)心電圖記錄的ST段變化和冠心病之間有很好的相關性，提高了心肌缺血檢出的敏感性。 對于有胸痛的患者，46%-73%可檢出ST段和T波的改變。 對于沒有心絞痛的臨床表現(xiàn)的無痛型心肌缺血（經(jīng)過冠脈造影證實存在狹窄的患者），經(jīng)過動態(tài)心電圖可以記錄到缺血性ST段和T波改變。 對于變異性心絞痛，動態(tài)心電圖可以評估疼痛發(fā)作時ST段改變的嚴重程度和持續(xù)時間以及兩者之間關系，同時能確定變異性心絞痛發(fā)作時是否合并室性心律失常，進而對患者預后進行評估,

14、心臟起搏器功能評價,起搏器植入后，需要對起搏器的工作狀態(tài)進行定期隨訪，以了解起搏器的功能是否正常，起搏器的設置是否滿足病人的生理和治療的需要。動態(tài)心電圖具有長時間描記， 標記起搏通道和 自動分析功能， 比常規(guī)心電圖能 夠更全面的反應 心臟的起搏功能,其他應用,對呼吸暫停綜合征病人進行評估 QT間期變異性及離散度分析 心率變異性分析,動態(tài)心電圖在基層應用,一、適應人群 有短時癥狀（如心悸，胸悶，黑朦，暈厥，胸部不適，背部，高齡腹痛患者等）不能明確診斷的患者。 心律失?；颊叩亩ㄆ陔S訪 觀察藥物療效或擬調(diào)整用藥患者 起搏器患者的定期隨訪 正常人健康查體，如長途旅行，軍檢，公務員考試查體，入職查體等,二、注意事項 1.皮膚處理：胸毛過多應剃掉胸毛，皮膚污垢重的患者需要肥皂清潔皮膚，一般患者可用酒精棉球擦拭皮膚，再用細砂紙擦拭（小心謹慎）。對電極過敏者或胸部放療患者小心處理皮膚,2.電極處理：避開肌肉，電極盡量貼在胸骨旁、鎖骨外下凹陷、肋骨及肋弓處，如果患者年齡較大擔心電極脫落可以用醫(yī)用膠帶幫助固定。拆除電極時小心謹慎避免撕破皮膚,3.提醒患者注意事項： 避免上肢劇烈活動，如拖地，上肢力量訓練等。 患者應穿寬松衣物，貼身衣物純棉減少靜電干擾。 不要接觸磁場大的區(qū)域，磁共振室，電廠等。 日記注意填寫有癥狀的時間及癥狀性質(zhì)，有無誘因都情