《侯貝貝腦膜炎》PPT課件.ppt

1、十三病區(qū)：侯貝貝,隱球菌腦膜炎,1,新型隱球菌（Crytococcus Neofonmans ）又名溶組織酵母菌(Torula Histolytica ) 是土壤，鴿類，牛乳、水果等的腐生菌，也可存在人口腔中，可侵犯人和動(dòng)物。 對(duì)人類而言，它通常是條件致病菌,本菌在組織液或培養(yǎng)物中呈較大球形，直徑可達(dá)5-20um，菌體周圍有肥厚的莢膜，折光性強(qiáng)，一般染料不易著色難以發(fā)現(xiàn)，稱 隱球菌,2,隱球菌病作為一種深部真菌病，主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，約占隱球菌感染的80%，預(yù)后嚴(yán)重，死亡率高。 致病菌主要是新生隱球菌，新生隱球菌有3個(gè)變種，即新生變種(var neoformans)、格特變種(var gat

2、tii)和上海變種(shanghaiensis,What,3,一）定義,是由新型隱球菌感染腦膜和腦實(shí)質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亞急性或慢性炎性疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染,7,二）傳播途徑,5,傳播途徑,感染部位,鴿糞水果 土壤等,人體呼吸 道皮膚、 消化道或血液,腦膜,傳染源,一些正常人體內(nèi)存在病原菌，有嚴(yán)重基 礎(chǔ)疾病或免疫功能異常者易感染或發(fā)病,肺,血腦屏障,傳播途徑,6,分類,三）病理,大體可見腦膜廣泛增厚和血管充血，腦組織水腫，腦回變平，腦溝和腦池可見小的肉芽腫、結(jié)節(jié)和膿腫，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有膠樣滲出物，腦室擴(kuò)大。 鏡下早期病變可見腦膜有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，在腦膜、腦池、腦室和腦實(shí)

3、質(zhì)中可見大量的隱球菌菌體，但腦實(shí)質(zhì)很少有炎性反應(yīng),8,可出現(xiàn)淡漠、意識(shí)障礙、 抽搐或偏癱。病理反射陽 性。累及聽神經(jīng)可出 現(xiàn)視力模糊、畏光、 眼球后疼痛，聽力下降。 垂?；颊呖沙霈F(xiàn)腦疝,患者頭痛劇烈，可伴 有惡心、嘔吐、煩躁和 性格改變，體檢可發(fā) 現(xiàn)步態(tài)蹣跚，頸項(xiàng)強(qiáng) 直，腦膜刺激征陽性。 在老人可表現(xiàn)為癡呆,起病緩慢，病初癥狀不明 顯，常有頭痛，可位于 前額、雙側(cè)顳部、枕后 或眼眶后，多為脹痛 或鈍痛，呈間歇性。 伴低熱或 不發(fā)熱,起病初期,數(shù)周之內(nèi),進(jìn)一步發(fā)展,四）臨床表現(xiàn),9,腦脊液壓力明 顯增高；外觀澄 或稍混濁；細(xì)胞 數(shù)（40400） 106/L，淋巴細(xì)胞 為主；個(gè)別患者 大于500。

4、蛋 白輕到中度升高， 糖氯化物下降,1常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查,2腦脊液 檢查,3病原學(xué) 檢查,4血清學(xué) 檢查,新型隱球菌莢膜 多糖抗原在腦脊 液的陽性率幾乎 達(dá)100，血清為 75，抗原滴度 與嚴(yán)重性平行,腦脊液標(biāo)本中 分離出新型隱球菌 為診斷最好方法， 可墨汁染色鏡檢。 真菌培養(yǎng)23天 可見菌落，連續(xù) 6周沒有菌落 為陰性,血常規(guī)大多正常，部分患者可由淋巴細(xì)胞比例增高，輕到中度貧血。血沉可正?；蜉p度增加,五）輔助檢查,5影像學(xué)檢查,CT 和 MRI可幫助診斷腦積水。多數(shù)患者的肺部X線檢查可有異常， 可類似于結(jié)核樣病灶，肺炎樣改變或肺部占位樣病灶,A）顱腦MRI顯示在FLAIR序列中的小腦高密度影（液

5、體衰減翻轉(zhuǎn)復(fù)原） （B）T1加權(quán)MRI中腦膜造影劑增強(qiáng)影（箭頭所指） （C）印度墨汁染色 （D）真菌培養(yǎng) （E）腦脊液革蘭氏染色呈陽性,六）治療,1）.抗真菌治療 兩性霉素B：兩性霉素B對(duì)新生隱球菌的抑菌濃度為0.011.56 g/mL，是治療隱腦的首選藥物之一，目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物。隱球菌腦膜炎的治愈率為56.6%81%，但治愈停藥后有1/3病例可能復(fù)發(fā)，需要進(jìn)行維持治療。 兩性霉素B的應(yīng)用方法：靜脈滴注從小劑量開始，首次12 mg/d，加入5%GS 500ml內(nèi)靜滴，6小時(shí)內(nèi)滴完。以后每天增加25 mg，直至每天1 mg/(kg.d),通常維持12周。也可經(jīng)小腦延髓池、側(cè)腦室或椎管內(nèi)給

6、藥，以增加腦的局部或腦脊液中藥物濃度。 因其不良反應(yīng)重且嚴(yán)重，主張與5-氟胞嘧啶聯(lián)合治療，以減少其用量,參考書籍：神經(jīng)病學(xué)第七版,兩性霉素B鞘內(nèi)注射可使腦脊液中直接達(dá)到較高的抑菌濃度，對(duì) 重癥病例尤為適用。應(yīng)用時(shí)一般以0.11 mg與地塞米松12 mg及 適量腦脊液混勻后緩慢注入，每周13次。 鞘內(nèi)注射兩性霉素B可能出現(xiàn)化學(xué)性腦膜炎、頭痛加劇、腿痛、 大小便困難、蛛網(wǎng)膜黏連、休克等較嚴(yán)重的不良反應(yīng),2.AMB脂質(zhì)體,近年來開始應(yīng)用于臨床，它將兩性霉素B (AMB)摻入脂質(zhì)體中，使其凝聚狀 態(tài)發(fā)生變化，從而使成為單體的兩性霉素B (AMB)在體內(nèi)緩慢釋放，增加感染灶 內(nèi)的兩性霉素B (AMB)濃

7、度，提高療效并降低對(duì)機(jī)體的毒性。AMB脂質(zhì)體最大的 機(jī)體耐受量可達(dá)25mg/(kgd)，而兩性霉素B (AMB)最大用1mg/(kgd)。 嚴(yán)重病例可合并椎管內(nèi)注射，首次劑量為0.050.1mg，用35ml自體腦脊 液稀釋后，加入12mg地塞米松緩慢注入，以后每次增加0.050.1mg，每周1 3次。此方法可迅速減少腦脊液中隱球菌數(shù)目，緩解顱內(nèi)高壓癥狀，副作用為 發(fā)熱、下肢麻木、一過性小便潴留、下肢疼痛無力等。目前認(rèn)為仍有20%30% 患者對(duì)AMB治療效果差，因此，主張聯(lián)合應(yīng)用氟康唑或5氟胞嘧啶(5FC,參見網(wǎng)絡(luò)資料,為廣譜抗真菌藥，耐藥性好，口服吸收良好。該藥易通過血-腦脊液屏障，腦脊液中濃

8、度可達(dá)血漿中80%左右，對(duì)隱球菌腦膜炎有特效，是艾滋病合并隱球菌腦膜炎患者的首選藥。 可口服或靜脈滴注，每天200400mg，每日1次口服，510天血藥濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)，療程一般612個(gè)月。 副作用較輕，主要為惡心、腹痛、腹瀉、胃腸脹氣及皮疹等。 國內(nèi)姚志榮等1998年報(bào)道一組應(yīng)用二期療法治療10例隱球菌性腦膜炎患者，前期兩性霉素B (AMB)靜脈滴注合并鞘內(nèi)注射，同時(shí)給予氟康唑，至腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)應(yīng)用氟康唑100200mg口服維持，直至CSF直接鏡檢連續(xù)3次陰性后停藥，結(jié)果10例患者均痊愈，無復(fù)發(fā),3.氟康唑,15,3-10mg,靜脈緩注鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)帶來的額外心臟負(fù),2,3,次，老年患者可

9、酌情減量和改為肌肉注射,3-10mg,靜脈緩注鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)帶來的額外心臟負(fù),2,3,次，老年患者可酌情減量和改為肌肉注射,3-10mg,靜脈緩注鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)帶來的額外心臟負(fù),2,3,次，老年患者可酌情減量和改為肌肉注射,3-10mg,靜脈緩注鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)帶來的額外心臟負(fù),2,3,次，老年患者可酌情減量和改為肌肉注射,通過阻斷核酸合成，抑制真菌生長(zhǎng)。該藥易透過血-腦脊液屏障，但單獨(dú)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性，與兩性霉素B (AMB)并用有協(xié)同作用，能減少兩性霉素B (AMB)用量從而降低其毒性作用?？诜┝繛?0150mg/(kgd)，分34次，一療程為數(shù)周至數(shù)月。 不良反應(yīng)有惡心、厭食、白細(xì)胞及血

10、小板減少、皮疹及肝腎功能損害,4. 5-氟胞嘧啶,二）.對(duì)癥及全身支持治療,1.）顱內(nèi)壓增高可使用脫水劑 （2.）腦積水可行側(cè)腦室分流減壓術(shù) （3.）患者的營(yíng)養(yǎng)支持：蛋白維持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),七）護(hù)理,1 一般護(hù)理 2 頭痛護(hù)理 3 嘔吐護(hù)理 4 用藥護(hù)理 5 飲食及生活護(hù)理 6 心理護(hù)理 7 出院指導(dǎo),1.一般護(hù)理 將病人置于安靜病室，臥床休息，床頭抬高150300，減少探視。保持室內(nèi)光線柔和。各項(xiàng)操作輕柔、緩慢，避免噪雜，防止對(duì)病人造成不良刺激。 指導(dǎo)家屬陪護(hù)時(shí)減少與病人談話時(shí)間，使其充分休息。病人因反復(fù)出現(xiàn)昏迷，嚴(yán)格按昏迷病人護(hù)理，取頭偏一側(cè)臥位，床邊備吸引器，保持呼吸道通暢。上床檔，每2小時(shí)

11、翻身拍背，及時(shí)處理二便，保持床單元及皮膚整潔、干燥，遵醫(yī)囑保證液體入量,2.頭痛的護(hù)理 病人均有劇烈頭痛陣發(fā)性加劇。嚴(yán)格遵醫(yī)囑及時(shí)使用脫水劑。充分給氧，改善腦缺氧狀況， 降低血流量。 病人頭痛劇烈伴全身不適、疼痛，經(jīng)口服曲馬多緩釋膠囊0.1g，每12小時(shí)1次及間隔6小時(shí)交 替使用20%甘露醇125ml，甘油果糖250ml后止痛效果仍明顯。夜間常訴疼痛難忍，嚴(yán)重影響睡 眠。主要原因是由于彌漫性腦膜炎癥影響腦脊液循環(huán)和腦實(shí)質(zhì)充血使顱內(nèi)壓增高引起的。 因此，除應(yīng)及時(shí)給予脫水劑外，還應(yīng)認(rèn)真傾聽病人主訴，密切觀察神志、瞳孔變化，預(yù)防腦 疝的發(fā)生。觀察用藥療效，必要時(shí)遵醫(yī)囑臨時(shí)給用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑,3、嘔吐

12、的護(hù)理 劇烈頭痛時(shí)常伴發(fā)嘔吐，病人嘔吐均非噴射狀，與進(jìn)食有關(guān)，表 現(xiàn)為進(jìn)食后即吐。注意觀察嘔吐次數(shù)、量及誘發(fā)原因、伴發(fā)癥狀等。 嘔吐時(shí)指導(dǎo)病人側(cè)臥，頭偏一側(cè)，防止嘔吐物嗆入氣管。協(xié)助清 理污物，保持衣被整潔。嘔吐后予溫開水漱口。安慰病人，告知并使 其了解嘔吐為本病常見癥狀以減輕病人恐懼、煩躁心理。備好卷紙等 用品。頻繁嘔吐、脫水等可致電解質(zhì)紊亂，應(yīng)定期進(jìn)行血生化檢查， 檢測(cè)血鉀、血鈉等，并配合用藥,4. 用藥護(hù)理 # 隱球菌性腦膜炎患者均有不同程度的顱內(nèi)壓升高癥狀，出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高癥狀應(yīng)立即應(yīng)用 高滲脫水劑治療。脫水治療時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者的血壓、脈搏、呼吸、心跳等基礎(chǔ)生 命體征，加強(qiáng)臨床

13、觀察，注意患者是否出現(xiàn)嘔吐、疼痛等癥狀。 #采用深靜脈置管，做好管道維護(hù)。輸液結(jié)束后應(yīng)用生理鹽水沖管，并用肝素鹽水 2-4ml 封管，以防高滲液對(duì)血管造成損傷及微血栓形成。 # 實(shí)施腦脊液穿刺時(shí)，要提前準(zhǔn)備好穿刺包，耐心給患者解釋腰穿的必要性，講解操作過 程及意義，對(duì)情緒不穩(wěn)定的患者應(yīng)給予適量的鎮(zhèn)靜劑，術(shù)中藥物注入后，應(yīng)密切關(guān)注患者的變 化，穿刺結(jié)束后，給予患者去枕平臥休息 6h，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)其的觀察，嚴(yán)密注意是否有顱壓降 低的情況出現(xiàn),兩性霉素B副作用觀察及護(hù)理,毒副作用：常見高熱、寒戰(zhàn)、血栓性靜脈炎、頭痛、嘔吐、血壓降低、低 鉀血癥、氮質(zhì)血癥等，偶可出現(xiàn)心律失常、癲癇發(fā)作、白細(xì)胞或血小板減少

14、等， 亦有發(fā)生心室纖顫死亡的報(bào)道。 A.用藥時(shí)護(hù)理： 輸液速度宜慢，控制在2030 d/min； 輸液瓶以黑布包裹，以防光線照射破壞兩性霉素B； 兩性霉素B先用注射用水稀釋為5 mg/mL，再用5%葡萄糖溶液500mL稀釋， 不宜用生理鹽水稀釋，以免產(chǎn)生沉淀； 藥液中可同時(shí)加入地塞米松25 mg或氫化可的松50 mg輸注。 輸液前肌注異丙嗪25 mg。 如使用期間出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，可暫時(shí)停藥并對(duì)癥處理,B. 用藥后護(hù)理： 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛：必要時(shí)在滴注兩性霉素B前遵醫(yī)囑予地塞米松靜脈注射及口服.畏寒、 寒戰(zhàn)時(shí)給予保暖。寒戰(zhàn)劇烈時(shí)通知醫(yī)生遵醫(yī)囑予異丙嗪肌肉注射，高熱時(shí)，予藥物及物理降 溫等對(duì)癥處理，

15、監(jiān)測(cè)生命體征，做好基礎(chǔ)護(hù)理。向患者和家屬講解藥物知識(shí)，解除他們的顧 慮。 靜脈炎：兩性霉素B刺激性大，如發(fā)生外滲會(huì)導(dǎo)致組織壞死，長(zhǎng)期靜脈用藥可引起血栓性靜 脈炎，朱婉麗等研究發(fā)現(xiàn)靜脈炎發(fā)生率高達(dá)100，可在兩性霉素B注射液里加入小劑量肝素 鈉液1250U預(yù)防，選擇深靜脈三向瓣膜式PICC置管避免靜脈炎、藥液外滲的發(fā)生。 低鉀血癥：兩性霉素B與膜上固醇分子的相互作用使膜的通透性增高，易引起細(xì)胞代謝紊亂 ，誘導(dǎo)紅細(xì)胞中的K+離子外漏，從而易出現(xiàn)低鉀血癥。表現(xiàn)為疲乏、腹脹、間中嘔吐，遵 醫(yī)囑補(bǔ)鉀治療，指導(dǎo)進(jìn)食含鉀豐富的橙子、香蕉、紅棗等。 用藥期間出現(xiàn)輕度肝功能損害，輕度白細(xì)胞下降無明顯腎臟損害表現(xiàn)

16、。給予對(duì)癥治療后 上述反應(yīng)好轉(zhuǎn),5. 飲食及生活護(hù)理,該病病程長(zhǎng)，病情重，患者體質(zhì)消耗大，應(yīng)保證患者補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素等 營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者多喝水，多吃新鮮蔬菜水果，以清淡、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素的食物為主，患者 頭痛時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)食。 遵醫(yī)囑對(duì)患者靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)藥物，改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者免疫力?；颊吲P床 期間，護(hù)理人員應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，每 2 小時(shí)為患者翻身拍背 1次，防止肺炎發(fā)生。保持 皮膚干燥，避免患側(cè)受壓過久，預(yù)防褥瘡發(fā)生。 對(duì)于視力降低患者下床活動(dòng)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意解釋患者視力減弱的原因及恢復(fù)過程，對(duì)其 活動(dòng)進(jìn)行引導(dǎo)，協(xié)助患者生活自理，防止意外發(fā)生,6.心理護(hù)理,由于新型隱球菌性腦膜炎患者的病程長(zhǎng)，病情重，恢復(fù)慢， 藥物副作用大，且治療費(fèi)用高，需要多次腰穿、抽血等治療措施長(zhǎng)時(shí) 間的治療給患者帶來極大的恐懼心理，患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲 觀、排斥等負(fù)面心理。護(hù)理