化膿性骨髓炎

1、化膿性骨髓炎,定義：使涉及骨膜，骨密質(zhì)，骨松質(zhì)與骨髓組織的化膿性細(xì)菌感染。 感染途徑 1.血源性骨髓炎 2.創(chuàng)傷性骨髓炎 3.外來性骨髓炎,急性血源性骨髓炎,病因： 溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位。 一般致病菌由位于皮膚或粘膜處的感染灶，在原發(fā)灶處理不當(dāng)或機(jī)體抵抗力下降時(shí)進(jìn)入血循環(huán)。而菌拴受阻于長(zhǎng)骨干骺端的毛細(xì)血管，在此沉積，引起感染。 局部外傷可能是誘因,69-1,病理：骨質(zhì)破壞，死骨形成，后期有新生骨，成為包殼,死骨的命運(yùn)：小片死骨可被肉芽組織吸收掉，或被吞筮細(xì)胞清除，也可經(jīng)皮膚竇道排出。大塊死骨難以吸收或排出，長(zhǎng)期存留體內(nèi)，使竇道經(jīng)久不愈，進(jìn)入慢性階段,臨床表現(xiàn)

2、,年齡及部位：兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見。 發(fā)病前往往有外傷病史，但很少發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染灶。 起病急驟。 全身中毒癥狀嚴(yán)重：寒戰(zhàn)，高熱至39C以上，有明顯的毒血癥癥狀,臨床表現(xiàn),局部癥狀： 1.早期：患區(qū)劇痛，局部皮溫增高， 有局限性壓痛，腫脹并不明 顯。 2.后期：局部水腫，壓痛更為明顯說 明此處已形成骨膜下膿腫。 再往后疼痛減輕，為膿腫穿破,后成為軟組織深部膿腫，但局部紅、 腫、熱、壓痛則更加明顯。各關(guān)節(jié) 可有反應(yīng)性積液。如向髓腔播散， 則癥狀更嚴(yán)重，整個(gè)骨干都有骨破 壞后，可發(fā)生病理性骨折。 3.急性骨髓炎的自然病程可維持34周。膿腫后形成竇道，疼痛緩解，體溫逐漸下降，病變轉(zhuǎn)入慢性

3、階段。 4.部分低毒感染，表現(xiàn)不典型，體征較輕，診斷較困難,臨床檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，在1010/L以上，中性粒細(xì)胞可占90%以上。 血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實(shí)驗(yàn)。 局部膿腫分層穿刺。 Xray檢查 難以顯示1cm的骨膿腫 CT檢查 可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫 核素骨顯像 發(fā)病后48小時(shí)有陽(yáng)性結(jié)果,診斷與鑒別診斷,診斷 1.急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn); 2.長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿 活動(dòng)肢體; 3.該區(qū)有一個(gè)明顯的壓痛區(qū); 4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增 高,診斷與鑒別診斷,診斷:5.局部分層穿刺 6.病因診斷:獲得致病菌,即血培 養(yǎng)和分層穿刺培養(yǎng)陽(yáng)性。 應(yīng)該在起病后早期作出明確診斷和合適治療，才能避免發(fā)展成慢

4、性骨髓炎,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷： 1.蜂窩組織炎: (1)全身癥狀不一樣 (2)部位不一樣 (3)體征不一樣,部分鑒別困難,可小切口引流,骨髓炎可發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫,診斷與鑒別診斷,2)風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎:都是關(guān)節(jié)疾病,疼痛部位在關(guān)節(jié),淺表關(guān)節(jié)可以迅速出現(xiàn)腫脹和積液。 (3)骨肉瘤和尤文肉瘤：起病緩，以骨干居多，特別是尤文氏瘤，早期不妨礙臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)，表面有曲張的血管并可摸到腫塊，難鑒別的可行活檢,治療,目的：中段骨髓炎由急性期趨向于慢性 階段，早期診斷與治療是主要的 關(guān)鍵。 1.抗生素治療:早期,足量,敏感,聯(lián)合應(yīng)用。 發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制 炎癥。5天后使用或細(xì)菌對(duì)所 用抗生素不敏感

5、時(shí)，都會(huì)影,治療,目的：中斷骨髓炎由急性期趨向于慢性 階段，早期診斷與治療是主要的 關(guān)鍵。 1.抗生素治療:早期,足量,敏感,聯(lián)合應(yīng)用。 發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制 炎癥。5天后使用或細(xì)菌對(duì)所 用抗生素不敏感時(shí)，都會(huì)影,治療,響療效。應(yīng)用時(shí)選用一廣譜抗生 素和一針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌的抗 生素聯(lián)合應(yīng)用，待檢出致病菌后 再調(diào)整。治療后有以下四種結(jié)果： （1）在x線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失，骨膿腫未形成 。 （2）在出現(xiàn)x線片改變后全身及局部癥狀,治療,消失， 說明骨膿腫已被控制，有被吸收的可能。這兩種情況不需要手術(shù)治療，但仍須連續(xù)用抗生素至少3周。 （3）全身癥狀消退，但局部癥狀加劇，說明抗

6、生素不能消滅骨膿腫，需要手術(shù)引流。 （4）全身及局部癥狀均不消退。說明A.致病菌對(duì)所用抗生素有耐藥性。 B.有骨膿,治療,腫形成；C.產(chǎn)生遷徙性膿腫。為保全生命需切開引流。 2.手術(shù)治療 目的：（1）引流膿液，減少毒血癥癥狀。 （2）阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁?骨髓炎。 手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后4872小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù),治療,延遲的手術(shù)只能達(dá)到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演變。 1.手術(shù)的方法；（1）鉆孔引流 （2）開窗減壓 2.傷口的處理： （1）閉式灌洗引流 （2）單純閉式引流,69-5,69-7,治療,3）傷口不縫，填充碘仿紗 條，510天后作延遲 縫

7、合。 3.全身輔助治療 4.局部輔助治療 皮牽或石膏托固定，作用 （1）止痛； （2）防止關(guān)節(jié)攣縮畸形； （3）防止病理性骨折,慢性血源性骨髓炎,原因： （1）急性感染期未能徹底控制， 反復(fù) 發(fā)作演變成慢性骨髓炎； （2）系低毒性感染，在發(fā)病時(shí)即 表現(xiàn)為慢性骨髓炎。 病理： 死骨，死腔，竇道形成 死骨排凈后，竇道口閉合，兒童 病例 小的腔隙可由新骨或疤痕組織充填； 成人病例，腔隙內(nèi)可有致病菌殘留，隨 時(shí) 可以復(fù)發(fā),慢性血源性骨髓炎,細(xì)菌學(xué)；以金黃色葡萄球菌為主要致病菌， 多為混合感染，最常檢出是A型 與非A型鏈球菌，綠膿桿菌等。 近年來革蘭氏陰性菌引起的骨髓 炎增多。兒童可有嗜血屬流感桿 菌骨

8、感染,臨床表現(xiàn),1.全身表現(xiàn)：病變不活動(dòng)階段可以無癥 狀，急性感染發(fā)作時(shí)體溫 可升 12C。急性發(fā)作約 數(shù)月、數(shù)年一次，由于體 質(zhì)不好或身體抵抗力低下可 誘發(fā),臨床表現(xiàn),2.局部表現(xiàn)：骨失去原有的形態(tài)，骨骼扭 曲畸形，增粗，皮膚色素沉 著，有多處瘢痕，稍有破損 即可引起經(jīng)久不愈的潰瘍。 因肌攣縮出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)畸形， 局部可有竇道口，長(zhǎng)期不愈 合，急性感染發(fā)作時(shí)局部紅,臨床表現(xiàn),腫、熱、痛，原已閉塞的竇道 口可開放，排出多量膿液，掉 出死骨后閉合。竇道口皮膚可 能會(huì)癌變。兒童可因骨骺破壞 而影響骨發(fā)育，偶有病理骨折 者,臨床表現(xiàn),3.放射學(xué)變化：早期有蟲蝕狀骨破壞與骨 質(zhì)稀疏，并出現(xiàn)硬化區(qū)。有 層

9、狀骨膜反應(yīng)，新生骨逐漸 變厚和致密，壞死脫落成為 死骨。X線片上死骨表現(xiàn)為 完全孤立的骨片，沒有骨小 梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不,臨床表現(xiàn),規(guī)則，周圍有空隙。CT片可以 顯示出膿腔與小型死骨。部分 病例可經(jīng)竇道插管造影顯示膿 腔,診斷,根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，特別是有經(jīng)竇 道及經(jīng)竇道排出過死骨的，很容易診斷。 X線片可以證實(shí)有無死骨，了解形狀、數(shù) 量、大小和部位。以及附近包殼生長(zhǎng)情況。 一般不需要作CT檢查,治療,以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，即病灶清除術(shù)。 1.手術(shù)指征：有死骨形成，有死腔及竇道 流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。 2.手術(shù)禁忌證： （1）慢性骨髓炎急性發(fā)作 時(shí)不宜作病灶清除術(shù)，應(yīng)以,治療,抗生素治療為主，積膿時(shí)宜切 開引流。 （2）大塊死骨形成而包殼尚未 充分生成，過早取掉大塊死骨 會(huì)造成長(zhǎng)段骨缺損，須待包殼 生成后再手術(shù)。但近來有感染 下植骨成功的，為相對(duì)禁忌證,治療,3.手術(shù)方法：術(shù)前作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)， 最好在術(shù)前2日開始應(yīng)用抗生 素。同時(shí)必須解決a.病灶的清 除；b.消滅死腔；c.傷口的閉 合這三個(gè)問題。 （1）清除病灶： （2）消滅死腔：a.碟形手術(shù),治