兒童福利院孤殘兒童康訓(xùn)專用病歷

1、上 饒 市 兒 童 福 利 院 孤殘兒童康復(fù)訓(xùn)練專用檔案 姓 名 性別 出生年月 入院時(shí)間 診斷 上饒市兒童福利院制康復(fù)訓(xùn)練登記表姓 名性 別男 女出生年月 年 月所屬福利院養(yǎng)育方式機(jī)構(gòu)集中供養(yǎng) 家庭寄養(yǎng) 其他院 長聯(lián)系電話是否伴有其他殘疾視力 聽力 語言 精神 診斷 診斷結(jié)果： 智商(IQ)： 社會(huì)適應(yīng)行為（DQ）：診斷時(shí)間： 年 月 日 既往治療及康復(fù)情況 藥物治療 傳統(tǒng)方法 康復(fù)訓(xùn)練 手術(shù)治療 使用假肢、矯形器及輔助用具6.理療 7.其他 其他需要說明的情況：（如有無癲癇等） 康復(fù)醫(yī)師（員）簽名： 登記日期： 年 月 日康 復(fù) 初 評(píng) 表姓名： 性別： 出生年月： 診斷：粗大運(yùn)動(dòng)精細(xì)運(yùn)動(dòng)

2、語言智力社會(huì)適應(yīng)能力備注： 評(píng)估時(shí)間：肌力評(píng)定lowet分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分級(jí) 表 現(xiàn)0 無可見或可感覺到的肌肉收縮 1 可捫及肌肉輕微收縮，但無關(guān)節(jié)活動(dòng) 2 在消除重力姿勢(shì)下能作全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng) 3 能抗重力作全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的活動(dòng)，但不能抗阻礙力4 能抗重力和部分阻力運(yùn)動(dòng) 5 能抗重力和全部阻力運(yùn)動(dòng)肌張力和神經(jīng)科分級(jí)方法分級(jí) 表 現(xiàn) 0 肌張力降低1 肌張力正常 2 肌張力稍高，但肢體活動(dòng)未受限 3 肌張力高，肢體活動(dòng)受限 4 肌肉僵硬，肢體被動(dòng)活動(dòng)困難或不能PT 評(píng) 估 記 錄 表仰臥位 頭側(cè)位 頭正中位 四肢對(duì)稱 非對(duì)稱 側(cè)翻身 手口協(xié)調(diào) 手足協(xié)調(diào)俯臥位 頭低臀高位 抬頭3秒 抬頭45度

3、 抬頭90度 肘支撐 手支撐 肘爬 腹爬 四點(diǎn)爬 高爬坐位 全前傾 半前傾 扶腰坐 直腰坐 扭腰坐 自由坐 長坐位 后傾坐位立位 支持反射 不能支持 短暫支持 足尖支持 立位跳躍 扶站 抓站 獨(dú)站平衡反射 坐位：前方 側(cè)方 后方 立位：前方 側(cè)方 后方輔助使用 輪椅 三角椅 助行器 矯正鞋 足踝支架 足弓墊 站立架 鼻胃管 側(cè)腦引流管 其他 評(píng)估時(shí)間：腦癱康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估領(lǐng)域編號(hào)項(xiàng) 目初期中期末期月 日月 日月 日運(yùn)動(dòng)功能1頭部控制（抬起、豎直、活動(dòng)） 4個(gè)月2翻身（仰臥、側(cè)臥、俯臥變化） 7個(gè)月3坐起（臥位到坐位變化） 8個(gè)月4坐位移動(dòng)（床、便器、輪椅間） 8個(gè)月5爬（雙手、雙膝支撐爬行3米）

4、10個(gè)月6站起（坐位到立位變化） 12個(gè)月7步行（平地上行走10步） 20個(gè)月8上下臺(tái)階（15cm臺(tái)階，三級(jí)） 2歲9伸手抓、放物體 5個(gè)月10捏取物體（直徑1厘米小物體） 10個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能合計(jì)分?jǐn)?shù)：生活自理11進(jìn)食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22個(gè)月12穿脫上衣（包括帽子、圍巾） 3歲13穿脫下衣（包括鞋、襪） 3歲14洗漱（洗臉、漱口、刷牙、梳頭） 2.5歲15大小便（脫褲、使用便器、便后清潔） 3歲生活自理能力合計(jì)分?jǐn)?shù)：社會(huì)適應(yīng)16理解（對(duì)語言、手勢(shì)、圖示的理解） 9個(gè)月17表達(dá)（通過語言、手勢(shì)、圖示的表達(dá)） 20個(gè)月18使用輔助器具（輪椅、假肢、矯形器）19參加集體活動(dòng)或上學(xué)（院

5、內(nèi)和學(xué)?；顒?dòng)） 3歲20協(xié)助院內(nèi)工作（三種以上的工作或勞動(dòng)） 7歲21參加社會(huì)活動(dòng)（使用公共設(shè)施、購物等） 7歲社會(huì)適應(yīng)能力合計(jì)分?jǐn)?shù)：整體評(píng)估分?jǐn)?shù)：評(píng)估人員簽名評(píng)估說明：項(xiàng)目1活動(dòng)自如 3分，能抬頭，但不穩(wěn)2分，短時(shí)間抬頭1分，不能抬頭0分。：項(xiàng)目2-13獨(dú)立完成3分，少量幫助2分，大量幫助1分，完全幫助0分。：項(xiàng)目14-21 能2分，部分能1分，不能0分。腦癱康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)：經(jīng)過三個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)期達(dá)到：1.運(yùn)動(dòng)功能： 2.姿勢(shì)矯正： 3.生活自理能力： 4.其他方面（語言交往能力、社會(huì)交往能力等）： 康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目：針對(duì)主要障礙和困難，確定的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目為：1. 2. 3. 4.

6、康復(fù)訓(xùn)練方式：1.運(yùn)動(dòng)療法 2.作業(yè)療法 3.訓(xùn)練器具 4.傳統(tǒng)療法 5.其 他 計(jì)劃制定人：訓(xùn)練執(zhí)行人：訓(xùn)練日期：訓(xùn)練記錄記錄日期： 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名：記錄日期： 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名：記錄日期： 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名：記錄日期： 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名：記錄日期： 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名：記錄日期： 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名：記錄日期： 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名：記錄日期： 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名：記錄日期： 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名：記錄日期： 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名：記錄日期： 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名：記錄日期： 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名：評(píng)估和總結(jié)中期評(píng)估：

7、評(píng)分：初次評(píng)分 ，中期評(píng)分 ，提高分?jǐn)?shù)（初次至中期）為 ?？祻?fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況小結(jié)，孤殘患兒當(dāng)前的主要功能障礙和困難，訓(xùn)練中存在哪些問題以及訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行了哪些調(diào)整： 評(píng)估人 日期 末期評(píng)估和總結(jié)：評(píng)分：末期分?jǐn)?shù) ，初次至末期提高分?jǐn)?shù) ?？祻?fù)訓(xùn)練效果：顯效 有效無效。（訓(xùn)練效果提高15%以上為顯效，訓(xùn)練效果提高114%為有效，訓(xùn)練效果無效。實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)情況1.運(yùn)動(dòng)功能： 明顯改善 改善2.姿勢(shì)矯正： 明顯提高 提高3.生活活動(dòng)能力： 明顯增強(qiáng) 增強(qiáng)進(jìn)一步康復(fù)建議1.康復(fù)醫(yī)療 2.繼續(xù)康復(fù) 3.裝備矯形器或輔助用器等4.參與集體活動(dòng) 5.轉(zhuǎn)介 6.其他 評(píng)估人 日期 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)適用于腦癱兒童進(jìn)行康

8、復(fù)訓(xùn)練的效果評(píng)價(jià)，包括評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)分依據(jù)和效果評(píng)定三項(xiàng)內(nèi)容。一、評(píng)估項(xiàng)目編號(hào)項(xiàng) 目1頭部控制（抬起、豎直、活動(dòng)）4個(gè)月2翻身（仰臥、側(cè)臥、俯臥變化）7個(gè)月3坐起（臥位到坐位變化）8個(gè)月4坐位移動(dòng)（床、便器、輪椅間）8個(gè)月5爬（雙手、雙膝支撐爬行）10個(gè)月6站起（坐位到立位變化）12個(gè)月7步行（平地上行走10步）20個(gè)月8上下臺(tái)階（15cm臺(tái)階，三級(jí)）2歲9伸手抓、放物體 5個(gè)月10捏取物體（直徑1厘米小物體）10個(gè)月11進(jìn)食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22個(gè)月12穿脫上衣（包括帽子、圍巾）3歲13穿脫下衣（包括鞋、襪）3歲14洗漱（洗臉、漱口、刷牙、梳頭）2.5歲15大小便（脫褲、使用便

9、器、便后清潔）3歲16理解（對(duì)語言、手勢(shì)、圖示的理解） 9個(gè)月17表達(dá)（通過語言、手勢(shì)、圖示的表達(dá)） 20個(gè)月18使用輔助器具（輪椅、假肢、矯形器等）19參加集體活動(dòng)或上學(xué)（院內(nèi)和學(xué)?；顒?dòng)）3歲20協(xié)助院內(nèi)工作（三種以上的工作或勞動(dòng)）7歲21參加社會(huì)活動(dòng)（使用公共設(shè)施、購物等）7歲二、評(píng)分依據(jù)按照腦癱兒童完成評(píng)估項(xiàng)目動(dòng)作、活動(dòng)的程度和范圍，分為四個(gè)等級(jí)評(píng)分，說明如下：評(píng)分說 明3不需要他人幫助能獨(dú)立完成2需要他人小部分幫助完成大部分能完成幫助才能完成1需要他人大部分幫助才能完成小部分能完成才能完成0完全依賴他人才能完成不能完成康復(fù)訓(xùn)練三、效果評(píng)定1、末期訓(xùn)練效果評(píng)定：通過對(duì)腦癱兒童初期、中期和末期的三次整體評(píng)估的評(píng)分，按照總分來評(píng)定訓(xùn)練的效果，分為顯效、有效和無效三個(gè)等級(jí)，具體評(píng)定方法如下：訓(xùn)練效果標(biāo) 準(zhǔn)說 明顯效總分值提高12分以上根據(jù)末次總分與初總評(píng)分之差，評(píng)定訓(xùn)練效果。訓(xùn)練效果末期總分初期總分有效總分值提高1-11分無效總分值無提高2、單項(xiàng)領(lǐng)域訓(xùn)練效果評(píng)定：在單項(xiàng)領(lǐng)域中進(jìn)行效果評(píng)定，分值提高達(dá)到該領(lǐng)域總分的20%以上，