麻疹診療及防控

1、麻疹的診療及防控,某兒童醫(yī)院1960-2004麻疹住院病例數(shù),病原學(xué) (Etiology) 麻疹病毒 分類、血清型、存在部位、理化特性 屬于副粘病毒，只有一個(gè)血清型，抗原性穩(wěn)定， 病毒不耐熱，對(duì)日光和消毒劑均敏感。低溫能長期保存。 流行病學(xué)（Epidemiology） 傳 染 源:病人是唯一的傳染源，急性期患者，亞臨床型帶毒者。 傳播途徑:通過咳嗽、噴嚏、說話等由飛沫傳播，密切接觸者經(jīng)手傳播，出疹前5天至出診后5天均有傳染性。合并肺炎，傳染性可延長至出診后10天。 易感人群:人類普遍易感，感染后可獲得終生免疫 流行特征:6月5歲為發(fā)病高峰好發(fā)于冬春季節(jié),流行病學(xué),二）傳播途徑 主要經(jīng)呼吸道傳播

2、，在講話、咳嗽、打嚏時(shí)，病毒可藉飛沫小滴散布到周圍空氣中造成傳播,三）易感者 凡未患過麻疹或未接受過麻疹疫苗者均為易感者,一）傳染源 人類為唯一自然宿主。急性患者為本病最重要的傳染源,疫苗接種前后麻疹流行變遷,麻疹病毒 上呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制 血 單核巨噬系統(tǒng)復(fù)制 借飛沫 第一次病毒血癥 （肝脾骨髓淋巴結(jié)） 少量病毒 皮 膚 結(jié) 合 膜 呼吸道 其它臟器 血 第二次病毒血癥 大量病毒 感染麻疹后，由于T淋巴細(xì)胞受侵犯,機(jī)體免疫功能暫時(shí)受到抑制,發(fā)病機(jī)理（pathogenesis,病理（Pathology,多核巨細(xì)胞 : 1、呼吸道 2、皮膚（斑丘疹、脫屑、色素沉著） 3、頰粘膜(麻疹粘膜斑,多

3、核巨細(xì)胞（高倍鏡,Multinucleated giant cell (Warthin-finkeldey giant cells,PATHOGNOMONIC PRESENTATION FOR MEASLES,臨床表現(xiàn)(Clinical manifestations,一 典型麻疹 潛伏期1014天 (一)、前驅(qū)期（出疹前期） 3-4天 1.發(fā)熱 2.呼吸道卡它癥狀（上呼吸道炎和眼結(jié)合膜炎） 3.麻疹粘膜斑（kopliks spots） (部位、形態(tài)、存在時(shí)間） 4.其它 (二)、出疹期 3-5天 1.發(fā)熱 2.呼吸道卡它癥狀 3.皮疹 （形態(tài)、順序、出齊時(shí)間） 4.其他 (三)、恢復(fù)期 3-5

4、天 1.全身癥狀減輕、消失 2.皮疹消退 3.脫屑 4.色素沉著,診斷及臨床表現(xiàn),出疹期： 于發(fā)熱第4天開始出現(xiàn)皮疹 最先見于發(fā)際、耳后，繼之面頸部，再向軀干及四肢擴(kuò)展，最后達(dá)手足心淡紅色斑丘疹 壓之不退色，大小不等，疹間皮膚正常,3）恢復(fù)期：疹退處遺留淺褐色色素沉著或同時(shí)伴有少量糠麩樣脫屑,前驅(qū)期 發(fā)熱第2-3天，兩側(cè)頰粘膜上可出現(xiàn)帶有紅暈的小白點(diǎn)，是麻疹的粘膜疹，即柯氏斑,麻疹(measles,臨床特點(diǎn)為 發(fā)熱 流涕 眼結(jié)膜炎 咳嗽 粘膜疹 皮疹,兔眼 金魚眼,流涕,皮疹,咳嗽,金魚眼,麻疹粘膜斑（Kopliks spots,Kopliks spots,Maculopapular rash

5、,麻疹皮疹在耳后的分布 （出疹第一天,麻疹面容,麻疹紅色斑丘疹（出疹第二天,Maculopapular rash,麻疹皮疹在 手掌、腳掌的分布 （出疹第三天,麻疹恢復(fù)期色素沉著,二 其它類型麻疹,1.輕型麻疹 多見于有部分免疫者 2.重型麻疹 多見于伴有嚴(yán)重感染或免疫 功能低下者 3.成人麻疹,附：其他類型麻疹,輕癥麻疹：多見于在潛伏期內(nèi)接受過丙種球蛋白或成人血注射者，或8個(gè)月的體內(nèi)尚有母親抗體的嬰兒。發(fā)熱低，上呼吸道癥狀較輕，麻疹黏膜斑不明顯，皮疹稀疏，病程約1周，無并發(fā)癥。 重癥麻疹：發(fā)熱高達(dá)40以上，中毒癥狀重，伴驚厥、昏迷。皮疹融合呈紫藍(lán)色者，常有黏膜出血，如鼻衄、嘔血、咯血、血尿、血

6、小板減少等，稱為黑麻疹，可能是DIC的一種形式；若皮疹少，色暗淡，常為循環(huán)不良表現(xiàn)。此型患兒死亡率高,無疹型麻疹：注射過麻疹減毒活疫苗者可無典型黏膜斑和皮疹，甚至整個(gè)病程中無皮疹出現(xiàn)。此型診斷不易，只有依賴前驅(qū)癥狀和血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。 異型麻疹：為接種滅活疫苗后引起。表現(xiàn)為高熱、頭痛、肌痛，無口腔黏膜斑；皮疹從四肢遠(yuǎn)端開始延及軀干、面部。呈多形性；常伴水腫及肺炎。國內(nèi)不用麻疹滅活疫苗，故此類型少見,成人麻疹：由于麻疹疫苗的應(yīng)用，兒童麻疹發(fā)病率降低，成人麻疹發(fā)病率逐漸增加。成人麻疹與兒童麻疹不同處為：肝損害發(fā)生率高；胃腸道癥狀多見，如惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛；骨骼肌痛，包括關(guān)節(jié)和背部

7、痛；麻疹黏膜斑存在時(shí)間長，可達(dá)7天，眼部疼痛多見，但畏光少見,并發(fā)癥（Complications,一)肺炎 1.原發(fā)性 2.繼發(fā)性 (二)喉炎 (三)腦炎 (四)結(jié)核病惡化 (五)營養(yǎng)不良及維生素A缺乏癥,實(shí)驗(yàn)室檢查（Lab studies,一、早期快速診斷 多核巨細(xì)胞檢查 二、特異性IgM抗體檢測(cè) 陽性率與取血時(shí)間有關(guān)，出診后3天到4周陽性率達(dá)97%，出診后3天內(nèi)只有77%，或更低。 三、血常規(guī) 四、病毒分離,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)減低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高 （）血清中查到麻疹lgM抗體。急性期抗體陰性而恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn) （）恢復(fù)期病人血清中麻疹I(lǐng)gG抗體滴度比急性期有4倍或4倍以上升高

8、（）從鼻咽部分泌物或血液中分離到麻疹病毒，或檢測(cè)到麻疹病毒,多核巨細(xì)胞,診 斷 (Diagnosis,一、流行病學(xué)資料 二、臨床表現(xiàn) 1.前驅(qū)期 麻疹粘膜斑 2.出疹期 皮疹形態(tài)、順序、出齊時(shí)間及與發(fā)熱的 關(guān)系 3.恢復(fù)期 色素沉著 三、實(shí)驗(yàn)室檢查,鑒別診斷（Differential diagnosis,一、風(fēng)疹 二、幼兒急疹 三、腸道病毒感染,鑒別診斷,麻疹初期：須與感冒鑒別。感冒以發(fā)熱，流涕，咳嗽，噴嚏為主癥，天左右身熱退，全身皮膚無紅疹。 見形期：與風(fēng)疹、幼兒急疹、猩紅熱相鑒別,治 療（Treatment,加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥治療，預(yù)防感染。 一般治療 休息、通風(fēng)、清潔、營養(yǎng)、水分 2. 對(duì)癥

9、治療 一般不退熱，40可適當(dāng)退熱， 補(bǔ)充維生素A利于恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生。 3. 抗病毒治療 4. 并發(fā)癥治療 5. 中醫(yī)治療,治療,2心衰 毒毛旋花子甙或西地蘭 速尿,喉炎 重癥可激素，出現(xiàn)喉梗阻者，應(yīng)考慮氣管插管或行切開術(shù),肺炎 多是金葡菌，肺炎鏈球菌，肺炎雙球菌,預(yù) 防（Prevention,一、控制傳染源 二、切斷傳播途徑 三、增強(qiáng)人群免疫力 1. 被動(dòng)免疫 2. 主動(dòng)免疫 （1）初種年齡 （2）復(fù)種 （3）接種效果 （4）不良反應(yīng) （5）禁忌癥,控制處理原則,對(duì)5年內(nèi)未接種過麻疹疫苗者，45歲以下無麻疹患病史者，均應(yīng)盡快應(yīng)急接種，3天內(nèi)接種率應(yīng)達(dá)到95%以上,控制處理原則,兒童在8月齡、1.5歲、6歲時(shí)各接種1針麻疹疫苗 學(xué)生也需要接種麻疹疫苗,典型病例,患者女，35歲。發(fā)熱、咳嗽、咽痛3天發(fā)診1天。 8歲時(shí)曾接種麻疹疫苗。 查體：體溫39.6 C，脈搏80次/分，鞏膜皮膚無黃染，軀干、四肢皮膚散在少量紅色充血性斑丘疹，疹間皮膚正常，淺表淋巴結(jié)不腫大。口腔兩側(cè)頰黏膜有細(xì)小白色黏膜斑，咽部充血，扁桃體腫大， 白細(xì)胞總數(shù) 5.8109/L ，中性0.76，淋巴0.24 胸部X線正位片示兩肺肺紋理粗重。 診斷：上呼吸道感染，藥物疹