外科學(xué)筆記整理全

1、外科學(xué)（第五版）第一章 緒論一、外科學(xué)范疇病因：損傷（外科修復(fù)）、感染（引流或切除）、腫瘤（切除）、畸形（手術(shù)矯正，恢復(fù)功能）、其他性質(zhì)的：腸梗阻、尿路梗阻、門(mén)脈高壓、血栓形成、膽石癥、尿路結(jié)石等 （要施行手術(shù)更應(yīng)知道為什么要施行這樣的手術(shù)）第二章 無(wú)菌術(shù)一、手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌、消毒法 常用：2%戊二醛 消毒30分，滅菌10小時(shí)。70%酒精 浸泡30分。二、手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備（手術(shù)切口周?chē)?5CM）三、手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則四、手術(shù)室的管理第三章 外科病人的體液失調(diào)一、概述 細(xì)胞外主要陽(yáng)離子Na；陰離子Cl、HCO3和蛋白質(zhì)； 細(xì)胞內(nèi)主要陽(yáng)離子K、Mg；陰離子HPO4和蛋白質(zhì)；

2、 內(nèi)外滲透壓相等。1.體液平衡及滲透壓的調(diào)整 神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)：滲透壓下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素恢復(fù)及維持；腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)和維持血容量；靶向器官腎，水、鈉等的排泄和吸收；血容量較為重要；體內(nèi)喪失水分丘腦-垂體-抗利尿口渴飲水；血容量減少或血壓下降腎素增加醛固酮增加鈉、水重吸收增加，K、H排泄增加。2.酸堿平衡的維持 體液緩沖系統(tǒng)、肺呼吸、腎排泄（HCO3/H2CO3=20：1，CO2的排出，腎為Na-H交換、排H、HCO3重吸收、產(chǎn)生NH3與H結(jié)合成NH4排出；尿的酸化排H。（內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證）二、體液代謝的失調(diào) 容量失調(diào)、濃度失調(diào)、成分失調(diào)（一）水合鈉的代謝紊亂

3、1.等滲性缺水 病因：消化液丟失；體液?jiǎn)适У龋▎适б撼煞譂舛群图?xì)胞外液基本相同）； 臨床表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力、少尿等、不口渴。舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥松弛。（喪失體重的5%容量不足 ）；診斷：血液濃縮、尿比重增高。治療：補(bǔ)平衡液（防止高氯酸中毒、低鉀）2.低滲性缺水 （失鈉多于水細(xì)胞外液滲透壓下降）病因：胃腸道消化液持續(xù)丟失、大創(chuàng)面慢性滲液、用排鈉利尿劑、補(bǔ)水過(guò)多；臨床表現(xiàn)： 第二十九章五、肺和支氣管腫瘤肺癌 多起源于支氣管粘膜上皮；病因（吸煙、接觸或吸入致癌物質(zhì)、免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、遺傳因素、肺部感染等、P53 B1 nm23H1基因表達(dá)變化）；病理（右肺左肺、上下、起源于主支氣管肺葉支

4、氣管靠近肺門(mén)中心、起源肺段及以下周?chē)┓诸?lèi)（鱗癌：中心、淋巴早、血行晚；小細(xì)（燕麥細(xì)胞癌）：中心、惡性高、生長(zhǎng)快、淋巴和血行轉(zhuǎn)移早、預(yù)后最差；腺癌：女性多、周?chē)A形及橢圓形分葉狀、血行早、淋轉(zhuǎn)晚、生長(zhǎng)慢（細(xì)支氣管肺泡癌1結(jié)節(jié)型、2.彌漫型；沿細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡壁生長(zhǎng)）；大細(xì)胞癌：分化低、腦轉(zhuǎn)移后才發(fā)現(xiàn)、預(yù)后很差；混合型肺癌；轉(zhuǎn)移 1.直接擴(kuò)散；2.淋巴轉(zhuǎn)移：肺段肺葉肺門(mén)氣管隆突下縱膈、氣管旁鎖骨上、頸部；侵入胸壁或膈肌后可腋下、上腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移。3.血行轉(zhuǎn)移：小細(xì)、腺癌，肝、骨骼、腦、腎上腺。臨床表現(xiàn)：占位效應(yīng)及轉(zhuǎn)移情況有關(guān)。早期：刺激性咳嗽、咯血、阻塞可有胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱、胸痛等

5、；晚期：膈肌麻痹、聲音嘶啞、壓迫上腔靜脈致回流受阻、侵犯胸膜胸水、侵犯胸壁胸痛、吞咽困難、上葉頂部肺癌致頸交感神經(jīng)綜合征（同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗）、壓迫鎖骨下動(dòng)靜脈臂叢可致肩痛上肢靜脈怒張水腫臂痛上肢運(yùn)動(dòng)障礙。或有類(lèi)癌綜合征。診斷 早診早治；80%發(fā)現(xiàn)后無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)；X線：肺門(mén)區(qū)呈波浪形，周?chē)陀忻逃?、痰檢、支氣管鏡、縱膈鏡、放射性核素肺掃描、經(jīng)胸壁穿刺活檢、轉(zhuǎn)移灶活檢、胸水、剖胸探查。鑒別診斷 1.肺結(jié)核 結(jié)核球和周?chē)头伟凰诹Ｐ苑谓Y(jié)核與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌；肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核與中心型肺癌。2.肺部炎癥 支氣管肺炎與肺癌致阻塞性肺炎；肺膿腫與肺癌中央壞死液化癌性空洞。3.

6、肺部其他腫瘤 肺部良性腫瘤（錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤輪廓整齊、密度均勻、接近圓形、生長(zhǎng)慢）與周?chē)头伟恢夤芟倭龅投葠盒阅[瘤常反復(fù)咯血。4.縱膈淋巴肉瘤生長(zhǎng)快、發(fā)熱和其他淋巴結(jié)腫大，X線肺門(mén)及兩側(cè)氣管旁淋巴結(jié)腫大。治療 外科手術(shù)、放射治療、化療、中醫(yī)藥、免疫；小細(xì)胞局限期均應(yīng)手術(shù)或擴(kuò)大切除（T1或T2N0M0手術(shù)為主、中晚期術(shù)前后化放輔助）預(yù)防全腦照射。手術(shù)治療：肺葉或一側(cè)全肺切除、支氣管袖狀肺葉切除、支氣管袖狀肺動(dòng)脈袖狀肺葉切除。效果：T1或T2N0MO5年達(dá)70%，總體30-40%。手術(shù)禁忌：MI病人；心肺腦肝腎功能不全、不能耐受；廣泛肺、縱膈淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移不能切除；嚴(yán)重侵犯周?chē)鞴匐y切除；胸

7、外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)謹(jǐn)慎。放射治療 小細(xì)鱗癌、腺及細(xì)支氣管肺泡癌最差；放療禁忌：惡病質(zhì)、高度肺氣腫、全身或胸膜及肺廣泛轉(zhuǎn)移、病灶范圍廣泛、癌性空洞或巨大腫瘤。支氣管腺瘤 男比女2：1生長(zhǎng)慢、可浸潤(rùn)擴(kuò)張進(jìn)入領(lǐng)近組織、可有淋巴及血行轉(zhuǎn)移、低度惡性腫瘤。分型：支氣管類(lèi)癌（嗜銀細(xì)胞癌）可長(zhǎng)入肺組織而成啞鈴狀；支氣管囊性腺樣癌；粘液表皮樣癌。臨床表現(xiàn)：類(lèi)癌綜合癥，肺部癥狀；診斷：主要支氣管鏡。治療手術(shù)為主。肺或支氣管良性腫瘤 肺錯(cuò)構(gòu)瘤支氣管壁各種正常組織錯(cuò)亂組合而成的良性腫瘤。錯(cuò)構(gòu)瘤、軟骨瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤等。包膜完整。呈圓形、橢圓形或分葉狀，可有鈣化。肺轉(zhuǎn)移性腫瘤 胃腸道、泌尿、肝、甲狀腺

8、、乳腺、骨、軟組織、皮膚癌腫、肉瘤。多數(shù)病例多發(fā)性、大小不一、密度均勻、輪廓清楚、呈圓形，單個(gè)時(shí)與周?chē)头伟┫嗨?。第十三?食管疾病一、食管癌（三個(gè)狹窄：食管入口、氣管分叉、食管下端） 病因：化學(xué)病因（亞硝胺）、生物性（真菌）、缺乏微量元素及維生素、煙酒熱食熱飲及口腔不潔、癌遺傳易感；病理解剖分段頸段胸段（上中下）腹段發(fā)病率中下上；病理形態(tài)：髓質(zhì)型、（xun）覃傘型、潰瘍型、縮窄型；擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移向全層浸潤(rùn)外侵、粘膜下淋巴管肌層相應(yīng)部位的淋巴結(jié)（頸段可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上；胸段可轉(zhuǎn)移至食管旁向上胸頂縱膈向下賁門(mén)周?chē)跸录拔钢芑蜓貧夤堋⒅夤苤翚夤芊植婕胺伍T(mén)；中下段亦可轉(zhuǎn)移至鎖骨上、腹主動(dòng)脈旁、

9、腹腔叢屬于晚期）血行轉(zhuǎn)移晚。臨床表現(xiàn)：梗噎、胸骨后燒灼、針刺樣、摩擦樣疼，停滯及異物感（早期）；進(jìn)食困難、吐唾液、消瘦、脫水、無(wú)力等外侵及轉(zhuǎn)移癥狀（中晚期）診斷：X線（食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷、充盈缺損、管壁堅(jiān)硬蠕動(dòng)中斷、小龕影、梗阻擴(kuò)張。食管鏡、超聲內(nèi)鏡、CT治療：手術(shù)治療跳躍式生長(zhǎng)據(jù)上下5-8cm嚴(yán)重的10cm（根治、姑息減狀）（切除率5892、并發(fā)癥發(fā)生率6.320.5、5年及10年830及5.224；放療；化療。二、食管良性腫瘤少見(jiàn)，按組織來(lái)源：腔內(nèi)型（息肉及乳頭狀瘤）、粘膜下型（血管瘤及顆粒細(xì)胞成肌細(xì)胞）壁間型（食管平滑肌瘤）；癥狀與腫瘤部位及大小密切相關(guān)；均須X線及食管鏡檢查，

10、平滑肌瘤吞鋇“半月?tīng)睢眽痕E；一般均須手術(shù)治療，將瘤體直接分離切除，避免損傷食管。三、腐蝕性食管炎誤吞化學(xué)腐蝕劑灼燒，或長(zhǎng)期慢性刺激。強(qiáng)堿嚴(yán)重溶解性壞死；強(qiáng)酸凝固性壞死。三個(gè)狹窄受腐蝕重。分度：I度食管粘膜表淺充血水腫7-8天自愈，無(wú)瘢痕；II度灼傷致肌層，形成潰瘍，肉芽生成瘢痕狹窄；III：食管全層致穿孔和縱膈炎。臨床表現(xiàn)：劇痛、嘔吐、咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難、嚴(yán)重昏迷、虛脫、發(fā)熱、梗阻致消瘦、貧血脫水等等。診斷：口咽嚴(yán)重灼傷，碘油造影。治療：急診處理“1、采集病史；2、迅速判斷，維護(hù)呼吸及循環(huán)；3、盡早吞服植物油或蛋白水保護(hù)粘膜，無(wú)條件吞咽清水稀釋。4、處理并發(fā)癥，無(wú)食管、胃穿孔者早用腎上腺

11、皮質(zhì)激素；5、2-3周后擴(kuò)張；6、手術(shù)治療。四、賁門(mén)失馳癥（食管體部無(wú)蠕動(dòng)，賁門(mén)括約肌松弛不良）病因不明，食管下括約肌和賁門(mén)不能松弛，致食物滯留食管擴(kuò)張、肥厚、伸長(zhǎng)、屈曲、無(wú)肌張力充血、炎癥、潰瘍。部分癌變。臨床表現(xiàn)：咽下困難、沉重、阻塞，與精神因素相關(guān)。誤吸致肺炎。診斷：蠕動(dòng)消失，食管下端及賁門(mén)部呈鳥(niǎo)嘴狀、邊緣光滑、上端擴(kuò)張、有液平。食管鏡確診。治療：解痙鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張。手術(shù)（經(jīng)腹或經(jīng)左胸食管下端賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)Heller術(shù)）。五、食管憩qi室（一層或全層局限性膨出，形成與食管相通的囊袋）分型：牽引型（真性、全層膨出、多發(fā)生氣管分叉、外膜粘連及瘢痕收縮所致）；膨出型（假性、粘膜膨出、多發(fā)生于咽和

12、膈上5-10cm處、食管內(nèi)外壓力差大，經(jīng)粘膜薄弱點(diǎn)疝出所致）。1、咽食管：咕嚕聲、頸壓迫感；體檢：頸部腫塊、壓迫時(shí)有咕嚕聲。手術(shù)：切除室、縫合管壁。2、食管中段：無(wú)癥狀不手術(shù)、癥狀重考慮手術(shù)。3、膈上：有明顯癥狀或食物淤滯、可考慮切除室。 第三十七章 胃十二指腸疾病一 解剖生理概要胃入口距門(mén)齒40cm；胃黏膜賁門(mén)皺襞抗返流；幽門(mén)前靜脈溝分界；大小彎三等分分為賁門(mén)胃底、胃體、幽門(mén)部；胃壁有漿膜、肌層、粘膜下、粘膜層；5韌帶肝胃、膈胃、脾胃、結(jié)腸胃、胃胰韌帶(胃左動(dòng)脈)；6大分支供血均來(lái)自（脾動(dòng)脈發(fā)出胃網(wǎng)膜左、胃十二發(fā)出胃網(wǎng)膜右-大彎側(cè)血管弓、脾動(dòng)脈發(fā)出胃后、腹腔動(dòng)脈干胃左、肝固有胃右-小彎血管弓

13、、脾動(dòng)脈胃段）胃隔與腹膜皺襞找胃后。靜脈與同名動(dòng)脈伴行。胃的淋巴引流：逆動(dòng)脈血流方向走行，向根部聚集。分四群：1.胃小彎上部腹腔淋巴結(jié)群；2.胃小彎下部幽門(mén)上淋巴結(jié)群；3.胃大彎右側(cè)幽門(mén)下淋巴結(jié)群；胃大彎上部胰脾淋巴結(jié)群；三 胃癌（我國(guó)占首位）病因未明；相關(guān)因素：1.胃的良慢性疾病：胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎、殘胃等；2.胃粘膜上皮異型增生；3.HP感染；4.環(huán)境、飲食、物理、化學(xué)因素；5.遺傳。病理 大體類(lèi)型：1.早期胃癌（僅侵及粘膜或粘膜下層、不論病灶大小、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）（0.6-1cm和小于0.5cm稱(chēng)小胃癌和微小胃癌）；I隆起型（突出5mm以上）；II淺表型（微隆或微陷在5mm以內(nèi)）

14、、IIa淺表隆起型、IIb淺表平坦型、IIc淺表凹陷性；III凹陷型（深度超過(guò)5mm）。另外混合型。2.進(jìn)展期胃癌（中晚期）（超過(guò)粘膜下）Borrmann分型I（結(jié)節(jié)型）；II潰瘍限局；III潰瘍浸潤(rùn)；IV彌漫浸潤(rùn)、皮革胃。組織類(lèi)型：乳頭狀、管狀、低分化、粘液腺、印戒細(xì)胞、未分化、特殊類(lèi)型（類(lèi)、鱗、腺鱗、小細(xì)胞）好發(fā)部位：胃竇賁門(mén)胃體；近年有向近端胃發(fā)病率上升趨勢(shì)。胃癌的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移：1、直接浸潤(rùn)：縱向和橫向浸潤(rùn)、橫向可達(dá)6cm、幽門(mén)下不超3cm。2、淋巴引流方向、動(dòng)脈分支次序?yàn)榉终驹瓌t。3站16組：賁門(mén)右左、小大、上下、胃左A旁、肝總A旁、腹腔A旁、脾門(mén)、脾A干、肝十二指腸韌帶內(nèi)、胰后、腸系膜上A根部、結(jié)腸中A旁、腹主A旁。胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上、肝圓至臍周。3、肝、肺、胰、腎上腺、骨等。4.種植腹膜轉(zhuǎn)移，種植或轉(zhuǎn)移至卵巢稱(chēng)為Krukenberg瘤。臨床表現(xiàn) 上消化道癥狀。診斷 I、II期僅占15%左右；X線鋇餐、纖維鏡、超聲、CT。治療：手術(shù)、輔助化療+手術(shù)、姑息治療、綜合治療。手術(shù)治療：清楚淋巴結(jié)范圍為D表示；3站淋巴結(jié)N1、N2、N3；對(duì)應(yīng)手術(shù)D1、D2、D