2013年-胸腔積液

1、胸腔積液,內(nèi)容,概述 發(fā)病機制和病因 診斷 治療,重點,重點,概 述,胸腔積液（Pleural effusion）是指胸膜腔（為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙）內(nèi)液體積聚過多。 正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑的液體（約0.3ml/kg，即120ml），液體由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生，并在胸腔最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來重吸收，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)。,概 述,壁層胸膜 臟層胸膜 靜水壓30 胸腔負壓5 靜水壓11 膠滲壓34 膠滲壓8 膠滲壓34,19cmH2O,概 述,過去觀點：臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑。目前觀點：臟層胸膜的淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白質(zhì)重吸

2、收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。 正常人每天胸膜腔胸液交換量約為200ml液體通過（遠低于過去認為的每天0.51L）。 任何原因?qū)е滦匾寒a(chǎn)生加速或吸收減少，則出現(xiàn)胸腔積液。,發(fā)病機制,胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高； 胸膜毛細血管壁通透性增加； 胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低； 壁層胸膜淋巴引流障礙； 胸腔組織損傷。,病 因,診 斷,確定胸腔積液的診斷方法： 臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶（0.5L） 胸腔積液體征 胸部X線檢查 胸部CT：少量、包裹性積液和腫塊； 超聲波檢查（B超）：探查和定位； 胸穿抽液和胸膜活檢； 胸腔鏡檢查。,診 斷,胸部X線檢查 少于200ml難以作出診斷； 200500ml時僅顯

3、示肋膈角變鈍； 積液增多時呈外高內(nèi)低弧形陰影： 第4前肋以下為少量積液； 第4至第2前肋之間為中量積液； 第2前肋以上為大量積液。,診 斷,胸部X線：右側(cè)胸腔積液,診 斷,大量胸腔積液,診 斷,肺底積液,診 斷,液氣胸,診 斷,胸部CT：右側(cè)胸腔積液,診 斷,胸水檢查 常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細胞計數(shù)和分類 生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂 酶學測定：LDH、ADA、淀粉酶 腫瘤標記物：CEA、NSE 免疫學檢查：CH50、C3、C4、IFN- 細胞學檢查：惡性腫瘤細胞 病原學檢測：普通細菌、結(jié)核桿菌、真菌,診 斷,漏出液和滲出液的確定： 兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件。 漏出液多

4、為全身因素：心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、Meigs綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征； 滲出液多為肺或胸膜的本身病變：結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織病、胰腺炎等。,診 斷,診 斷,滲出性胸腔積液病因的確定： 我國最常見病因是結(jié)核性胸膜炎，其次是胸膜轉(zhuǎn)移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占惡性的2/3）和肺炎，其它包括結(jié)締組織病、肺栓塞、病毒感染及胸膜間皮瘤等。 美國常見病因依次為細菌性肺炎（肺炎旁胸腔積液）、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞； 約有20%的胸腔積液無法得出病因。,診 斷,結(jié)核性胸膜炎和癌性胸腔積液發(fā)生率最高，分別約占胸腔積液的50%60%和20%40%，鑒別診斷也最為困難。 結(jié)核性胸膜炎胸水涂片找

5、結(jié)核菌陽性率極低，胸水培養(yǎng)陽性率不到30%，多次胸膜活檢陽性率僅約50%；癌性胸腔積液的脫落細胞（總陽性率約40%87%，以腺癌最高）和胸膜活檢（約40%）的陽性率也不高。 兩者治療和預后完全不同，鑒別診斷極為重要。,診 斷,診 斷,診 斷,結(jié)核性胸膜炎 診斷多在排除其他疾病后作出； 臨床難以確定診斷時可作抗結(jié)核治療并觀察； 約20%患者難以確定病因。,診 斷,肺炎旁積液（parapneumonic effusions） 急性細菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征； 早期（4872小時）為無菌性積液，主要成分是多形核白細胞，胸水葡萄糖和pH正常； 后期形成復雜性胸腔積液，胸水有細菌繁殖，多形核白細胞增

6、加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水與血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖絕對濃度2.22mmol/L）。,診 斷,結(jié)締組織病合并胸腔積液 多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）； 胸水呈滲出性特點，但ADA常不升高； 胸水C3、C4、CH50低下； RA胸水pH7.30，但SLE胸水常7.40； RA胸水葡萄糖含量常1.96mmol/L，甚至1.10mmol/L，但SLE含量常正常； RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼瘡細胞。,診 斷,腎性胸腔積液 漏出液：嚴重低蛋白血癥（30g/L）或水、鈉潴留引起全身血漿膠體滲透壓降低所致，為全身性水腫的一部分； 滲出液：見于慢性腎功

7、能衰竭及透析治療者，與尿毒癥尿素等使胸膜通透性增加有關(guān)，可呈血性。,治 療,病因治療：是胸腔積液治療的根本。 結(jié)核性胸膜炎給予抗結(jié)核治療； 肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療； 結(jié)締組織病給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療； 腫瘤患者則需給予全身抗腫瘤化療； 對漏出性胸腔積液應根據(jù)原發(fā)病因分別給予強心、利尿、補充白蛋白等處理。,治 療,糖皮質(zhì)激素 可改善癥狀，促進胸水吸收，但能否減輕胸膜增厚尚有不同意見； 主要用于大量結(jié)核性胸腔積液吸收不滿意或中毒癥狀重，以及結(jié)締組織??； 一般病人無須應用糖皮質(zhì)激素； 通常應用強的松，開始劑量30mg/d，2周后減量，療程約4周； 胸腔內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素無明確意義。,

8、治 療,胸穿抽液：目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預防復發(fā)。胸水長期積聚，可導致大量纖維蛋白和細胞碎屑沉積于壁層胸膜，阻塞壁層胸膜淋巴管網(wǎng)微孔，損傷正常胸膜的淋巴回收系統(tǒng)，使胸水難以吸收，胸膜增厚，故對滲出性胸腔積液者，盡早抽出。 漏出性胸腔積液：主要在于控制原發(fā)病，若無呼吸困難等癥狀，應盡量避免抽液。,治 療,治 療,胸腔閉式引流：主要用于血胸、血氣胸、膿胸、惡性胸腔積液等，結(jié)核性胸膜炎一般不需胸腔閉式引流。 血胸與血氣胸：應放置粗引流管，并密切觀察引流血液量，同時輸血、補液等。 膿胸：盡早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氫鈉反復沖洗及注入抗生素，也可胸腔內(nèi)注入尿激酶(2

9、5萬)或鏈激酶(510萬) ，減少粘連。,治 療,惡性胸腔積液：目前多采用細硅膠管引流，引流速度維持在每小時50100ml，一日引流量不超過1500ml，爭取在2448小時將積液基本引流干凈，然后胸腔注入抗癌藥物（如順鉑4080mg，以生理鹽水4050ml稀釋后注入胸腔，再注入地塞米松1020mg）或生物免疫調(diào)節(jié)劑（如香菇多糖、白介素-1、干擾素），每周12次，以減少復發(fā)，有效率約25%90%。,治 療,胸膜粘連術(shù)：主要用于惡性胸腔積液、乳糜胸等 ，其原理是應用硬化劑刺激胸液排出后已接近的臟層和壁層胸膜，誘發(fā)非特異性的胸膜炎，促進兩層胸膜的牢固粘連。 常用2%利多卡因510ml（100200mg）加硬化劑（如四環(huán)素0.51g、滑石粉24g、博萊霉素4060mg）與50100ml生理鹽水配成混懸液注入胸腔，并反復變換體位，鉗夾引流管46小時后，繼續(xù)引流至24小時引流液少于50ml后拔除引流管。,治 療,手術(shù)治療：對血胸患者若閉式引流觀察，引流的血液每小時超過100ml，應緊急手術(shù)處理，結(jié)扎出血灶，剝離纖