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文檔簡介
1、胸腔積液,內(nèi)容,概述 發(fā)病機制和病因 診斷 治療,重點,重點,概 述,胸腔積液(Pleural effusion)是指胸膜腔(為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙)內(nèi)液體積聚過多。 正常情況下,胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑的液體(約0.3ml/kg,即120ml),液體由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生,并在胸腔最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來重吸收,其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)。,概 述,壁層胸膜 臟層胸膜 靜水壓30 胸腔負壓5 靜水壓11 膠滲壓34 膠滲壓8 膠滲壓34,19cmH2O,概 述,過去觀點:臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑。目前觀點:臟層胸膜的淋巴管不與胸膜腔相通,主要吸收水分,蛋白質(zhì)重吸
2、收少,故其在胸水的重吸收中作用有限。 正常人每天胸膜腔胸液交換量約為200ml液體通過(遠低于過去認為的每天0.51L)。 任何原因?qū)е滦匾寒a(chǎn)生加速或吸收減少,則出現(xiàn)胸腔積液。,發(fā)病機制,胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高; 胸膜毛細血管壁通透性增加; 胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低; 壁層胸膜淋巴引流障礙; 胸腔組織損傷。,病 因,診 斷,確定胸腔積液的診斷方法: 臨床表現(xiàn):胸痛、胸悶(0.5L) 胸腔積液體征 胸部X線檢查 胸部CT:少量、包裹性積液和腫塊; 超聲波檢查(B超):探查和定位; 胸穿抽液和胸膜活檢; 胸腔鏡檢查。,診 斷,胸部X線檢查 少于200ml難以作出診斷; 200500ml時僅顯
3、示肋膈角變鈍; 積液增多時呈外高內(nèi)低弧形陰影: 第4前肋以下為少量積液; 第4至第2前肋之間為中量積液; 第2前肋以上為大量積液。,診 斷,胸部X線:右側(cè)胸腔積液,診 斷,大量胸腔積液,診 斷,肺底積液,診 斷,液氣胸,診 斷,胸部CT:右側(cè)胸腔積液,診 斷,胸水檢查 常規(guī)檢查:外觀(包括比重)、細胞計數(shù)和分類 生化檢查:pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂 酶學(xué)測定:LDH、ADA、淀粉酶 腫瘤標(biāo)記物:CEA、NSE 免疫學(xué)檢查:CH50、C3、C4、IFN- 細胞學(xué)檢查:惡性腫瘤細胞 病原學(xué)檢測:普通細菌、結(jié)核桿菌、真菌,診 斷,漏出液和滲出液的確定: 兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件。 漏出液多
4、為全身因素:心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、Meigs綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征; 滲出液多為肺或胸膜的本身病變:結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織病、胰腺炎等。,診 斷,診 斷,滲出性胸腔積液病因的確定: 我國最常見病因是結(jié)核性胸膜炎,其次是胸膜轉(zhuǎn)移瘤(肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占惡性的2/3)和肺炎,其它包括結(jié)締組織病、肺栓塞、病毒感染及胸膜間皮瘤等。 美國常見病因依次為細菌性肺炎(肺炎旁胸腔積液)、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞; 約有20%的胸腔積液無法得出病因。,診 斷,結(jié)核性胸膜炎和癌性胸腔積液發(fā)生率最高,分別約占胸腔積液的50%60%和20%40%,鑒別診斷也最為困難。 結(jié)核性胸膜炎胸水涂片找
5、結(jié)核菌陽性率極低,胸水培養(yǎng)陽性率不到30%,多次胸膜活檢陽性率僅約50%;癌性胸腔積液的脫落細胞(總陽性率約40%87%,以腺癌最高)和胸膜活檢(約40%)的陽性率也不高。 兩者治療和預(yù)后完全不同,鑒別診斷極為重要。,診 斷,診 斷,診 斷,結(jié)核性胸膜炎 診斷多在排除其他疾病后作出; 臨床難以確定診斷時可作抗結(jié)核治療并觀察; 約20%患者難以確定病因。,診 斷,肺炎旁積液(parapneumonic effusions) 急性細菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征; 早期(4872小時)為無菌性積液,主要成分是多形核白細胞,胸水葡萄糖和pH正常; 后期形成復(fù)雜性胸腔積液,胸水有細菌繁殖,多形核白細胞增
6、加,胸水葡萄糖和pH下降(胸水與血清葡萄糖比值0.5,胸水中葡萄糖絕對濃度2.22mmol/L)。,診 斷,結(jié)締組織病合并胸腔積液 多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA); 胸水呈滲出性特點,但ADA常不升高; 胸水C3、C4、CH50低下; RA胸水pH7.30,但SLE胸水常7.40; RA胸水葡萄糖含量常1.96mmol/L,甚至1.10mmol/L,但SLE含量常正常; RA可有RF(+),SLE可有ANA(+)及狼瘡細胞。,診 斷,腎性胸腔積液 漏出液:嚴(yán)重低蛋白血癥(30g/L)或水、鈉潴留引起全身血漿膠體滲透壓降低所致,為全身性水腫的一部分; 滲出液:見于慢性腎功
7、能衰竭及透析治療者,與尿毒癥尿素等使胸膜通透性增加有關(guān),可呈血性。,治 療,病因治療:是胸腔積液治療的根本。 結(jié)核性胸膜炎給予抗結(jié)核治療; 肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療; 結(jié)締組織病給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療; 腫瘤患者則需給予全身抗腫瘤化療; 對漏出性胸腔積液應(yīng)根據(jù)原發(fā)病因分別給予強心、利尿、補充白蛋白等處理。,治 療,糖皮質(zhì)激素 可改善癥狀,促進胸水吸收,但能否減輕胸膜增厚尚有不同意見; 主要用于大量結(jié)核性胸腔積液吸收不滿意或中毒癥狀重,以及結(jié)締組織?。?一般病人無須應(yīng)用糖皮質(zhì)激素; 通常應(yīng)用強的松,開始劑量30mg/d,2周后減量,療程約4周; 胸腔內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素?zé)o明確意義。,
8、治 療,胸穿抽液:目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預(yù)防復(fù)發(fā)。胸水長期積聚,可導(dǎo)致大量纖維蛋白和細胞碎屑沉積于壁層胸膜,阻塞壁層胸膜淋巴管網(wǎng)微孔,損傷正常胸膜的淋巴回收系統(tǒng),使胸水難以吸收,胸膜增厚,故對滲出性胸腔積液者,盡早抽出。 漏出性胸腔積液:主要在于控制原發(fā)病,若無呼吸困難等癥狀,應(yīng)盡量避免抽液。,治 療,治 療,胸腔閉式引流:主要用于血胸、血氣胸、膿胸、惡性胸腔積液等,結(jié)核性胸膜炎一般不需胸腔閉式引流。 血胸與血氣胸:應(yīng)放置粗引流管,并密切觀察引流血液量,同時輸血、補液等。 膿胸:盡早安置引流管,避免形成包裹,并采用2%碳酸氫鈉反復(fù)沖洗及注入抗生素,也可胸腔內(nèi)注入尿激酶(2
9、5萬)或鏈激酶(510萬) ,減少粘連。,治 療,惡性胸腔積液:目前多采用細硅膠管引流,引流速度維持在每小時50100ml,一日引流量不超過1500ml,爭取在2448小時將積液基本引流干凈,然后胸腔注入抗癌藥物(如順鉑4080mg,以生理鹽水4050ml稀釋后注入胸腔,再注入地塞米松1020mg)或生物免疫調(diào)節(jié)劑(如香菇多糖、白介素-1、干擾素),每周12次,以減少復(fù)發(fā),有效率約25%90%。,治 療,胸膜粘連術(shù):主要用于惡性胸腔積液、乳糜胸等 ,其原理是應(yīng)用硬化劑刺激胸液排出后已接近的臟層和壁層胸膜,誘發(fā)非特異性的胸膜炎,促進兩層胸膜的牢固粘連。 常用2%利多卡因510ml(100200mg)加硬化劑(如四環(huán)素0.51g、滑石粉24g、博萊霉素4060mg)與50100ml生理鹽水配成混懸液注入胸腔,并反復(fù)變換體位,鉗夾引流管46小時后,繼續(xù)引流至24小時引流液少于50ml后拔除引流管。,治 療,手術(shù)治療:對血胸患者若閉式引流觀察,引流的血液每小時超過100ml,應(yīng)緊急手術(shù)處理,結(jié)扎出血灶,剝離纖
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