實(shí)用糖尿病學(xué)-課件模板-127(共148)

1、實(shí)用糖尿病學(xué) 課件模板-127,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn) （一）老年2型糖尿病患者“三多一少”的典 型癥狀較少見(jiàn) 在IGT階段可無(wú)典型的糖尿病的癥狀。確診糖尿病時(shí)，由于高血糖導(dǎo)致腎小球的滲透性利尿作用，臨床上可出現(xiàn)多尿、多飲、多食和體重減輕（即三多一少）的典型癥狀共存，典型糖尿病癥狀在中、青年糖尿病患者中占85%以上，而老年糖尿病患者僅占1 52 5，但非特異性癥狀較常見(jiàn)，常有疲乏尤其在飯后明顯，無(wú)力，輕度口渴，尿頻特別是夜尿次數(shù)增多，多汗，皮膚瘙癢，易發(fā)生呼吸道、泌尿道消化道或皮膚感染，陽(yáng)痿等非特異性癥狀之一項(xiàng)或幾項(xiàng)，這些癥狀應(yīng)視為老年糖尿病的典型表現(xiàn)之一，臨床上

2、若出現(xiàn)兩項(xiàng)以上，即應(yīng)想到患老年糖尿病的可能；部分患者也可有不同程度的體重減輕，易被誤認(rèn)為慢性消耗性疾病或惡性腫瘤而延誤診斷,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),老年糖尿病缺乏典型癥狀的原因有：由于老年人腎糖閾值（1213mmolL）比中青年人（8. 910mmolL）高，血糖輕度升高而沒(méi)有超過(guò)腎糖閾值時(shí)不會(huì)出現(xiàn)多尿癥狀，也就不會(huì)產(chǎn)生多飲、多食及消瘦的表現(xiàn)；老年人口渴中樞不如中青年人敏感，不易出現(xiàn)煩渴、多飲等癥狀。由于老年糖尿病無(wú)癥狀或癥狀不典型，多數(shù)患者是因健康檢查或其他原因就診而發(fā)現(xiàn),實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),因此，老年2型糖尿病的診斷常被延誤，致使老年糖尿病患者常在診斷糖尿病之時(shí)就已

3、發(fā)生多種并發(fā)癥或合并癥。 （二）老年2型糖尿病患者常以餐后血糖升高為主，而空腹血糖往往正常 部分患者在健康體檢時(shí)，通過(guò)尿常規(guī)檢查而發(fā)現(xiàn)尿糖陽(yáng)性（因尿常規(guī)是在餐后檢查的）而空腹血糖在正常范圍內(nèi)，此時(shí)首先應(yīng)檢查餐后2小時(shí)血糖，若仍在允許范圍內(nèi)，應(yīng)該進(jìn)行OGTT以肯定或除外糖尿病,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),即使在治療的過(guò)程中，除了監(jiān)測(cè)空腹血糖外，更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)三餐后2小時(shí)血糖，以了解病情控制狀況。 （三）急性并發(fā)癥的死亡率高 老年糖尿病患者常見(jiàn)的急性并發(fā)癥有以下幾種。 1.低血糖癥 發(fā)生低血糖癥是老年糖尿病患者常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一。血糖低于3. 0mmolL （54mgdl）稱為低血糖癥,實(shí)用

4、糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),目前對(duì)低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然沿用Whipple三聯(lián)征：出現(xiàn)低血糖癥狀；靜脈血漿血糖低于3. 0mmolL；當(dāng)出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，給予碳水化合物后癥狀可緩解。老年糖尿病患者發(fā)生的低血糖癥主要見(jiàn)于糖尿病早期，胰島素分泌與血糖高峰不同步所致；而更多見(jiàn)于應(yīng)用胰島素過(guò)量或口服促胰島素分泌的降糖藥物（尤其是磺脲類中的格列本脲），有時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖癥,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),老年糖尿病患者比年輕糖尿病患者易發(fā)生低血糖而且嚴(yán)重，但癥狀往往不典型，其原因是由于老年人發(fā)生低血糖時(shí)引起兒茶酚胺等胰島素拮抗激素的分泌相對(duì)較少，然而缺乏心悸、出汗等交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，常常突出表

5、現(xiàn)為乏力、手抖、頭暈、饑餓、煩躁、焦慮等精神癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生低血糖昏迷。老年人對(duì)低血糖的耐受性差，應(yīng)盡量避免發(fā)生,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),使用控制基礎(chǔ)血糖的抗糖尿病藥物的老年糖尿病患者，易發(fā)生低血糖昏迷，其原因主要是因?yàn)槔夏耆四I功能受損，藥物排泄減慢致使藥物在體內(nèi)的半衰期延遲，尤其是使用長(zhǎng)效降糖藥物導(dǎo)致老年人低血糖昏迷者屢見(jiàn)不鮮，且由于癥狀不典型而未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早處理而出現(xiàn)昏迷。低血糖昏迷6小時(shí)以上即可造成不可恢復(fù)的腦組織損壞，甚至死亡，即使搶救過(guò)來(lái)也可能再發(fā)生死亡,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),由此可見(jiàn)，老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)比高血糖更大。低血糖引起兒茶酚胺分泌，使血

6、管收縮，對(duì)于有心、腦血管功能受損的老年人，可誘發(fā)心肌梗死或腦梗死。在治療過(guò)程中千萬(wàn)要注意，因?yàn)榻?jīng)過(guò)搶救，患者神志清醒后還會(huì)再度出現(xiàn)昏迷，所以應(yīng)該在清醒后繼續(xù)靜滴葡萄糖，使血糖維持在11. 1mmolL （200mgdl）左右，再觀察13天，方可酌情恢復(fù)原治療方案，或根據(jù)病情重新制訂新的治療措施，才可放行患者,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),2.非酮癥高滲綜合征 非酮癥高滲綜合征屬于重癥。主要見(jiàn)于老年糖尿病患者，平均發(fā)病年齡在60歲左右。其原因就是老年人常伴渴感減退或消失，認(rèn)知能力下降，高血糖未控制又未充分補(bǔ)液易引起脫水，在誘發(fā)因素（如嚴(yán)重感染、應(yīng)激狀態(tài)、急性疾病時(shí)等）的作用下，加重高血糖和血

7、漿處于高滲狀態(tài)而導(dǎo)致昏迷,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),非酮癥高滲綜合征的死亡率高，未及時(shí)搶救的死亡率可達(dá)40%60%。 非酮癥高滲綜合征的診斷依據(jù)是血糖33. 3mmolL（600mgdl），血漿有效滲透壓2 （Na K ）mmolL血糖mmonL320mOsm L，血清Na 150mmolL，動(dòng)脈血pH7. 30，血清BUN、Cr升高，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),凡中年以上患者有下列情況之一，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，均應(yīng)警惕非酮癥高滲綜合征的發(fā)生：出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙和明顯脫水表現(xiàn)的患者；出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，如癲癇 樣抽搐；應(yīng)激情況時(shí)出現(xiàn)多尿者；大量

8、攝入糖類或某些能引起血糖升高的藥物，如糖類皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、普萘洛爾等后出現(xiàn)多尿或有意識(shí)改變者；有水?dāng)z入量不足或失水過(guò)多等病史者,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),非酮癥高滲綜合征的處理原則是及早確診，及時(shí)治療。老年糖尿病患者發(fā)生非酮癥高滲綜合征的搶救原則與非老年患者相同，但在處理過(guò)程中應(yīng)該注意輸液量要適中，既不宜過(guò)快，也不宜過(guò)多，要根據(jù)心臟功能調(diào)節(jié)輸注液體的速度及質(zhì)和量；在處理中，還要考慮和照顧到患者整體功能，如心、肺、肝、腎等臟器的狀況，全面制訂搶救方案，才能提高搶救的成功率,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),3.糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒主要發(fā)生在胰島素絕對(duì)缺乏的1型糖尿病患者

9、中，而老年糖尿病患者并不多見(jiàn)，在所有糖尿病酮癥酸中毒的患者中，60歲以上老年糖尿病患者占24%，一旦發(fā)生則病情重，預(yù)后差，死亡率可高達(dá)52%。老年糖尿病酮癥酸中毒常常在感染等應(yīng)激情況下誘發(fā)。 老年糖尿病患者發(fā)生酮癥酸中毒的處理與非老年患者相似，也是要注意各個(gè)臟器的功能狀態(tài),實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),4.乳酸性酸中毒 老年糖尿病患者常患有心、肺功能不全及肝、腎功能減退，在服用雙胍類降糖藥，尤其是苯乙雙胍時(shí)，由于組織缺氧，乳酸產(chǎn)生增多、排泄障礙，容易發(fā)生乳酸性酸中毒。治療難度大，死亡率高。 糖尿病乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素包括：不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類藥物，尤其是苯乙雙胍或含雙胍類成分的保健品；糖尿

10、病病情控制不良；肝臟及腎臟疾病影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒；糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒；糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時(shí)，造成組織器官缺氧，引起乳酸生成增加；其他如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒茶酚胺、乳糖過(guò)量等均可誘發(fā)乳酸增加,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),乳酸性酸中毒的處理原則是：首先搞清楚患者發(fā)生乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素，并加以排除；適當(dāng)補(bǔ)液以恢復(fù)血容量；補(bǔ)充堿性液體，以等滲（1. 3%）碳酸氫鈉100150ml靜滴，總量大約在5001500ml14h，pH7. 25時(shí)可暫時(shí)停止補(bǔ)充堿性藥物；也可使用二氯醋酸（3550mgkg，4gd）或亞

11、甲藍(lán)制劑（15mgkg）；小劑量胰島素的應(yīng)用；必要時(shí)可做血液透析療法；處理發(fā)生的合并疾病,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),四）慢性并發(fā)癥多且嚴(yán)重 隨著老年人的年齡增加易患多種疾病，再加上老年糖尿病患者因病程長(zhǎng)、診斷和治療延誤等原因，常伴有多種慢性并發(fā)癥或合并癥，其發(fā)生率有的可高達(dá)40%，且并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、致殘率、致死率在老年患者中更高。如心血管疾病的發(fā)生率及其與之有關(guān)的死亡率是無(wú)糖尿病老年人的2倍,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),其中心、腦血管并發(fā)癥是老年糖尿病患者的主要致死原因。 1.老年糖尿病與心臟疾病老年糖尿病患者發(fā)生冠心病患病率高，在IGT階段即可見(jiàn)冠心病比正常糖耐量者增多，癥狀

12、往往不典型，無(wú)痛性心肌梗死較多見(jiàn)。冠狀動(dòng)脈管腔狹窄嚴(yán)重，受累血管多，病變較彌漫，故需警惕。老年糖尿病合并冠心病的預(yù)后較差，糖尿病合并冠心病患者的預(yù)期壽命為同齡人的23，糖尿病患者心肌梗死后的心衰發(fā)生率較非糖尿病患者高2倍，糖尿病患者CABG、PTCA的5年死亡率增加（分別為19%和35%），糖尿病患者心肌梗死死亡率比無(wú)糖尿病患者增加6倍,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),老年糖尿病患者較易發(fā)生心肌病變。Ruble等于1972年首先提出糖尿病心肌病變的概念。我國(guó)學(xué)者在這方面做了大量的臨床和基礎(chǔ)研究工作。鐘學(xué)禮、朱禧星等曾報(bào)告2型糖尿病患者及鏈佐星糖尿病大鼠的心肌病。胡旭東等報(bào)告了三例老年2型糖尿

13、病患者（6071歲）具有心絞痛及不同程度的左心功能不全，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影及心內(nèi)膜心肌活檢證實(shí)為糖尿病心肌病,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),王瑞萍等總結(jié)19841993年有尸檢資料的老年2型糖尿病患者51例，其中有一例83歲患2型糖尿病32年的患者，69歲時(shí)開(kāi)始有持久性心房纖顫、心衰，尸檢病理診斷：糖尿病心肌病。2007年衛(wèi)生部北京醫(yī)院病理科總結(jié)了經(jīng)病理證實(shí)的40例老年糖尿病心肌病變的病理組織學(xué)特點(diǎn)：微小心肌細(xì)胞壞死廣泛分布于全層心肌，但以心內(nèi)膜下心肌較多見(jiàn)；全層心肌微小心肌間纖維瘢痕灶形成；心肌間微小血管壁明顯增厚，可見(jiàn)到纖維化及玻璃樣變性，血管腔狹窄，血管壁厚度與血管直徑比例增高,實(shí)用糖尿

14、病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),老年糖尿病患者發(fā)生心肌病變的發(fā)病機(jī)制還不是十分清楚，可能有以下幾方面：由于長(zhǎng)期的高血糖引起心肌組織和漿膜GLUT -1和GLUT -4的mRNA表達(dá)下降導(dǎo)致心肌代謝減低以及心肌的糖基化，能量供應(yīng)減少；血脂代謝異常對(duì)心肌細(xì)胞的脂毒性損害；微循環(huán)障礙導(dǎo)致心肌缺血、缺氧；炎癥反應(yīng)，炎性介質(zhì)數(shù)量增加對(duì)心肌細(xì)胞的損害；自主神經(jīng)病變產(chǎn)生心肌營(yíng)養(yǎng)障礙；心肌纖維肥大；心肌間微小動(dòng)脈瘤形成,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),老年糖尿病心肌病變的診斷目前尚無(wú)確切的統(tǒng)一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者出現(xiàn)類似冠心病方面的癥狀，而又沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)證據(jù)，冠狀動(dòng)脈造影又未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，可考慮做心肌

15、活檢加以證實(shí)。診斷糖尿病性心肌病變時(shí)，要注意與高血壓心肌病變及心肌梗死的病理學(xué)鑒別診斷。 2.老年糖尿病與腎臟病變老年糖尿病患者的腎糖閾升高，易發(fā)生泌尿系感染，糖尿病性腎病對(duì)患者的危害性大,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),老年2型糖尿病患者由于長(zhǎng)期高血糖、腎動(dòng)脈硬化等因素，可導(dǎo)致總的腎小球?yàn)V過(guò)率下降，使腎糖閾值升高。故在診斷和治療過(guò)程中，不應(yīng)完全依靠尿糖的監(jiān)測(cè)來(lái)診斷和了解病情控制得如何，而應(yīng)以測(cè)定空腹或（和）餐后2小時(shí)血糖、HbA1c、或動(dòng)態(tài)血糖連續(xù)監(jiān)測(cè)等作為代謝控制良好與否的依據(jù)。 老年糖尿病患者由于尿路不暢、尿潴留、高血糖等原因，易發(fā)生泌尿系感染，應(yīng)重視其防治，以免長(zhǎng)期得不到及時(shí)治療而影

16、響腎臟功能,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),姬平、牟善初等報(bào)告了老年2型糖尿病腎病特點(diǎn)：病程越長(zhǎng)者腎病患病率越高；血糖越高者糖尿病腎病發(fā)病率越高；老年2型糖尿病伴高血壓者其腎臟損傷出現(xiàn)更早，故控制高血糖的同時(shí)控制高血壓是防治糖尿病腎病的重要環(huán)節(jié)。糖尿病腎臟病變尤其是早期病變治療的首選藥物是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARBs），該類藥物除了降低高血壓外，尚有延緩早期糖尿病腎病的進(jìn)展過(guò)程,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),3.老年糖尿病與眼病老年糖尿病患者易并發(fā)眼睛的視網(wǎng)膜病變、黃斑病變及眼肌麻痹并發(fā)癥或合并癥。 糖尿病性視網(wǎng)膜病變與血糖控制程度呈正相關(guān)。DCCT

17、對(duì)1型糖尿病患者及Kumamoto和UKPDS對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行研究的結(jié)果顯示，HbA1c分別下降2%、2%和1%，發(fā)生視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)分別降低63%、69%和17%21,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),衛(wèi)生部北京醫(yī)院張堯貞總結(jié)了100例老年2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變與血糖的關(guān)系，結(jié)果顯示：如果是60歲以后發(fā)病并且代謝控制良好者，則其糖尿病性視網(wǎng)膜病變并不重；但在60歲以前發(fā)病并且在長(zhǎng)期使用胰島素治療的患者，仍有因增殖性視網(wǎng)膜病變而失明者。 老年糖尿病患者易發(fā)生眼底黃斑病變。英、美等國(guó)家的文獻(xiàn)報(bào)告，認(rèn)為2型糖尿病發(fā)生眼底黃斑病變多于增殖性視網(wǎng)膜病變,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),韓素義等

18、對(duì)60例老年2型糖尿病患者眼底進(jìn)行了熒光血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)糖尿病性黃斑病變是影響老年2型糖尿病患者視力的常見(jiàn)并發(fā)癥。 眼肌麻痹在老年2型糖尿病患者中并不罕見(jiàn)，多累及動(dòng)眼神經(jīng)及展神經(jīng)。微血管病變、神經(jīng)病變及血液流變學(xué)改變等是眼肌麻痹共同的促發(fā)危險(xiǎn)因素，而針對(duì)高血糖、高血脂、高血凝狀態(tài)等的治療，有望在2個(gè)月左右使眼肌麻痹得以恢復(fù),實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),4.糖尿病足是老年糖尿病患者嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。它可由于下肢大、小血管病變導(dǎo)致血液供應(yīng)及其營(yíng)養(yǎng)障礙，神經(jīng)病變產(chǎn)生感覺(jué)減退，再有任何皮膚感染即可導(dǎo)致感染部位難以治愈，以至于感染病灶擴(kuò)大，最后形成糖尿病足。預(yù)后較差，有的患者甚至需要截肢。因此，老年糖尿病患者必須很好地保護(hù)自己的雙足，經(jīng)常檢查足部的皮膚是否有破潰、感染；每天洗腳后用柔軟的布將皮膚擦洗干凈，必要時(shí)涂上一些油膏以保護(hù)皮膚；平日穿柔軟的鞋襪等措施以預(yù)防足部感染,實(shí)用糖尿病學(xué)：四、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),若足部皮膚發(fā)生任何異常，要及時(shí)看醫(yī)生。 5.呼吸道感染、肺炎、肺結(jié)核老年2型糖尿病患者在代謝控制不佳時(shí)，免疫功能下降，特別是細(xì)胞免疫功能下降，易于發(fā)生呼吸道感染，如發(fā)展成肺炎應(yīng)視為重癥。老年人應(yīng)用抗生素不當(dāng)者，真菌性肺炎不可忽視。老年2型糖尿病患者如果患肺結(jié)核，則以結(jié)核的炎癥型表現(xiàn)為主，在治療結(jié)核病的同