緊急人工氣道的建立與護理

1、急診緊急氣道建立方式與護理,定義,人工氣道是指將導管經口、鼻或直接經導管插入氣管所建立的氣體通道，以輔助通氣及進行肺部疾病的治療,改善呼吸功能的一種 技術。臨床上常包括氣管插管（經口或鼻）、氣管切開、喉罩、口咽通氣管等。 建立人工氣道的目的： 新建 Microsoft PowerPoint 演示文稿.ppt 1.維持通暢的氣體交換通路； 2.建立清除分泌物的途徑； 3.機械通氣,哪些情況需要緊急建立人工氣道,短時間內氣道完整性受到破壞或氣道受阻； 呼吸衰竭需要呼吸機輔助呼吸； 緊急保護氣道以防止可預見的影響氣道通暢性的因素。 常見疾?。?呼吸衰竭、呼吸停止、心跳驟停、深昏迷、急性 上呼吸道梗阻

2、、顱腦或頸部外傷等,人工氣道的選擇,氣管插管/氣管切開 口咽通氣管 喉罩,建立緊急人工氣道工具分類,通氣工具： 聲門上/下氣道-經或不經聲門 聲門上氣道:口咽通氣道、面罩、喉罩、喉管、食管氣管聯(lián)合導管（ET-Combitube） 氣管內：氣管導管 聲門下氣道:環(huán)甲膜穿刺置管、氣管切開 建立氣道的輔助工具： 喉鏡類 -經氣管導管外暴露插管 直接喉鏡 間接喉鏡（可視喉鏡） 導引器類 -經氣管導管內引導插管 盲探引導：硬質管芯、插管探條（Bougie）、光棒 明示引導：硬質可視纖維鏡（shikani，Discopo,聲門上通氣裝置-喉罩,喉罩通氣道是介于面罩及氣管內插管之間的保持上呼吸道通暢的裝置；

3、 病人體位自然，不用喉鏡，無需任何幫助即可快速將插管插入病人氣道內。 操作簡便，是緊急時最方便最有效的通氣方法之一,最適合于急診使用 的喉罩： LMA 為一次性雙管喉罩， 已經塑型，置入成功率高,緊急人工氣道技術,首先：手法開放氣道：仰頭舉頦法 雙手舉頦法 開放氣道標準：下頜與耳垂垂直,聲門上氣道通氣-口咽通氣道,適應證： 手法托下頜無效者 需較長時間解除舌后墜者 目的： 置入后撐起后墜的舌根和咽部的軟組織，從而開放梗阻的上呼吸道。主要用于意識障礙導致的舌后墜的病人。 放置方法： 1、 順插法：在舌鉗或壓舌板的幫助下，將口咽通氣管放入口腔。 2、 反轉法：口咽通氣道凹面向上插入口腔，當放置1/

4、2-2/3,翻轉1800，成正位后下壓，上提，并用雙手拇指向下推送至合適位置,適用于昏迷病人:清醒患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣； 選擇合適規(guī)格的口咽通氣道 過大：氣道阻塞； 過?。翰荒苡行Т蜷_氣道,放置注意事項,聲門上氣道通氣-口咽通氣道,聲門下通氣裝置-環(huán)甲膜穿刺,環(huán)甲膜穿刺是經聲門下開放氣道的一種方法,用于上呼吸道阻塞如聲門水腫、異物、喉部腫瘤。無法實施插管或喉罩建立氣道的緊急情況； 是避免造成窒息死亡的急救裝置； 是建立氣道最快捷的方式； 為進一步搶救贏得了時間,環(huán)甲膜的位置如何確定?環(huán)甲膜位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，前無堅硬遮擋組織（僅有柔軟的甲狀腺通過），后通氣管，

5、它僅為一層薄膜，周圍無要害部位，因此利于穿刺 。如果自己尋找，可以低頭，然后沿喉結最突出處向下輕輕地摸，在約23厘米處有一如黃豆大小的凹陷，此處即為環(huán)甲膜位置所在。 操作步驟： 1、患者去枕平臥，肩背部墊起，頭后仰。 2、常規(guī)皮膚消毒。 3、左手固定環(huán)甲膜，右手持注射器刺入，回抽有空氣后固定針頭。患者可有咳嗽，隨后呼吸道癥狀緩解,建立氣道輔助工具-直接喉鏡,直接喉鏡：彎型、直型、尖端可活動型 彎型：放置于舌根與會厭軟骨之間的凹陷處，將會厭軟骨挑起。 直型適用于歐洲人。 頸前加壓：直接喉鏡下聲門暴露不理想，護士在甲狀軟骨前加壓，協(xié)助醫(yī)生找到暴露聲門的最佳位置。 臨床上該手法可使插管困難發(fā)生率從9

6、%下降到1.3-5.4,插管插入長度如何確定,1.成人：插管型號3 2.兒童：年齡2+12 意義：判斷管位置是否正常，外露部分太長，說明管脫出，太短則可能滑入支氣管，多滑入右側支氣管，因右側主支氣管短而直，與氣管縱軸夾角小。病人表現(xiàn)為極度呼吸困難，出現(xiàn)三凹征,插管的固定,1成功后迅速拔出管芯,于插管旁放置牙墊或5ml注射器 2用小紗帶在套管上打死結，經雙側面頰部，繞過枕后在耳前方打結，注意固定時不能壓住耳根。 3用膠布交叉固定于面部，要注意的是：由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動，應密切觀察并及時更換。 4氣囊注氣：用注射器注入5-8ml空氣，氣囊中度保即可，既能阻止漏氣，還避免了氣管粘膜的受

7、壓缺血。 5如需接呼吸機輔助通氣，則應調整好呼吸機管道的長度和位置，避免牽拉使導管移位或脫出,氣管插管注意事項,1、選擇合適型號的氣管導管，插管時要有管芯，管芯內端短于導管口1-1.5cm,管芯平時保持平直狀態(tài)，不能到處打彎，以免影響插管。 2、避免反復插管。 3、護士要嚴密觀察患者生命體癥以及血氧飽和度，兩側胸部起伏情況。 4、護士要注意插管外留長度，認真交接班。避免插管脫出或下滑,氣管插管的護理,1.氣管插管的選擇(已經口為例） 年齡 內腔直徑（mm) 導管深度 （cm) 女性 7-8 21-23 男性 8-9 22-24 小兒（1歲） 年齡/4+4 年齡 /2+12 未成熟兒 2.5-3

8、 9-10 新生兒（足月） 3.0-3.5 11-12 導管深度直氣管導管自中切牙至氣管中段的距離 經鼻插管較經口插管小0.5-1號，深度在加2-3cm，小兒年齡/2+15,氣管插管的護理,2，確認氣管導管的位置并妥善固定 1）聽診雙肺呼吸音 2）看氣體從導管溢出（白霧） 3）測呼氣末二氧化碳分壓 4）上呼吸級機的病人觀察潮氣量的變化。 防止脫出、避免單肺通氣：記錄長度嚴格交接班,氣管插管的護理,3，調整合理舒適的體位 1)無論氣管切開還是氣管插管，在24-48小時內病人應采取平臥位或半臥位，而體位不易變動過多，以增加氣管與管道相容性 2)頭稍后仰減輕氣管導管對咽部的壓迫 3) 機械通氣時氣管

9、導管與病人平行 4)吸痰時一只手固定氣管插管,人工氣囊的護理,氣囊不放氣技術：高容低壓。（現(xiàn)在插管氣囊均為高容積低壓氣囊，充氣后呈圓柱形，與氣管壁接觸面積贈大，對氣管壁壓力明顯減輕。新觀點認為，不需要常規(guī)放氣，理論依據(jù)是壓迫區(qū)毛細血管血流1小時也很難恢復。） 氣囊壓力: 18-25mmHg（如何判斷） 作用：密封氣道和預防分泌物的吸入 壓力過高：氣管食管瘺、張力性氣胸、縱隔氣腫 壓力過低：漏氣、返流,最小閉合容量技術（MOV）與最小漏氣技術（MLT）之區(qū)別,MOV MLT 定義：套囊充氣后吸氣時無氣體漏出 套囊充氣后吸氣時有少量氣體漏出 步驟：1.將聽診器放于頸部，同時 1.同前 給套囊充氣直

10、到無氣體漏出為止 2.抽出0.5ml氣體可聞及漏氣聲 2.抽出氣體以0.1ml開始，直到吸氣時 3.再注氣，直到吸氣時聽不到 聽到漏氣聲止 漏氣聲止 優(yōu)點：1.不易發(fā)生誤吸 1. 避免套囊上產生滯留物，在套囊周圍 2.不影響潮氣量 有一向上氣流將流向肺內的痰液咯出 2.與MOV比，減少了潛在氣道損傷 缺點：比MLT易發(fā)生氣道損傷 1.易發(fā)生誤吸。2.可降低潮氣量,人工氣囊的護理,漏氣的判斷 反流的判斷 聽：有無漏氣聲、發(fā)音 看：口、鼻有無氣體溢出 試：氣囊放氣量與充氣量是否相等 查：套管位置有無改變致漏氣 潮氣量、壓力改變,正確吸痰,吸痰時機 適時、按需吸痰，出現(xiàn)下列情況時可確定病人吸痰： 病

11、人出現(xiàn)嗆咳，有痰液的回動。 上機病人在排除管路扭曲等各種因素外，氣道壓力增高，峰壓報警。 雙肺聽診時有痰鳴音存在。 SPO2下降（肺功能正常時SPO2大于95%，老年肺病時，SPO2大于88,正確吸痰,吸痰原則 無菌、無創(chuàng)、快速、有效。 為了避免醫(yī)院性感染及交叉感染，吸痰應盡量做到無菌，對氣道沒有創(chuàng)傷，時間要求15秒左右，如果有大量痰貯存在氣道時，則相應延長時間。吸痰是動作輕柔、口、鼻腔、人工氣道吸引時應分開,正確吸痰,吸痰壓力 為了避免負壓吸引對氣道的損傷，壓力在0.04-0.06mPa之間。成人壓力一般小于200mmHg,兒童在80100mmHg，嬰幼兒在6080mmHg,正確吸痰,方法

12、1 吸純氧或高氧 2 霧化吸入 3 翻身拍背 以大小魚際叩擊病人肺部，其方法應由上向下，由外向內，均勻有力的叩擊，引起體內痰液的震動，促進痰液的排出 注意：吸痰時由淺入深、左右旋轉輕柔 ，遇到分泌物出稍停留，禁忌一插到底，以免將氣管外部的痰帶入氣管深部，引起二重感染。吸痰是觀察患者的面色，心率及SPO2,正確吸痰,深度 原則上應比氣管導管長4-5cm，以確保能吸出氣管支氣管內的分泌物。 深昏迷的病人插入深度越深越好，清醒及有咳嗽反射的病人，插入深度應達到病人有效咳嗽為宜 吸痰時病人的體位應取平臥位，以保證吸痰時氣道通暢無阻,美國呼吸道管理協(xié)會將呼吸音改善、峰值吸氣壓降低、呼吸道阻力降低或肺順應

13、性增加、潮氣量增加、SaO2改善作為成功吸痰的標準,吸痰效果評價,加溫和濕化,濕化方法 間斷霧化吸入 氣管內直接滴藥，應用微量泵以每小時泵入，量根據(jù)痰液情況而定，（現(xiàn)在不建議常規(guī)使用氣道內滴注濕化液。） 電熱恒溫濕化裝置（上機病人） 可以調節(jié)吸入管道氣體的溫度。呼吸道氣溫32-35度 。 調節(jié)室內適宜的溫濕度，勤镲地，溫度20-22保證濕度50-60,感染及預防,嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則 操作者 、 吸痰盤、吸痰管的應用消毒 保持呼吸道通暢 濕化 、 翻身叩背、吸痰 腸內營養(yǎng) 體位、小號鼻飼管、 鼻腸管、持續(xù)滴入 做好口腔護理或口腔沖洗，預防VAP的發(fā)生 氣管切開換藥按時換藥，污染時隨時更換

14、選用合適的濕化器和濕化液 呼吸機管路及附件的更換與消毒 房間消毒,護士如何配合醫(yī)生建立人工氣道,建立人工氣道的物品設備準備齊全，定人定時檢查定點放置，保證性能良好，完好備用； 掌握建立人工氣道各種方式適應癥及操作步驟，知曉醫(yī)生下一步要做什么，以便及時、準確配合； 物品設備按操作步驟有序擺放以利于快速選取； 做好準備工作：如撤床頭、去枕、清理呼吸道、協(xié)助醫(yī)生擺好體位、準備好負壓吸引器、呼吸機 建立氣道后及時整理、檢查，保持床單位整潔，病人舒適，實施保護性醫(yī)療,提倡：每個科急救車內準備氣道設備,搶救車或箱內容包括上述緊急氣道工具,可以結合本科室的具體條件有所調整,但應當至少有一種急癥氣道工具。設備車內還應備好各種型號的氣管導管、面罩、通氣道以及簡易呼吸器; 另外還需配備牙墊、注射器、膠帶等輔助物品。 設備車（箱）應由專人負責,定期檢