機(jī)械通氣在臨床中的應(yīng)用

1、無(wú)創(chuàng)通氣在臨床中的應(yīng)用,無(wú)創(chuàng)通氣（Noninvasive Ventilation,是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）進(jìn)行的增加肺泡通氣 包括胸外負(fù)壓通氣，膈肌起博，經(jīng)口、鼻、面罩的正壓通氣 NIV經(jīng)口、鼻、面罩的正壓通氣,無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn),1無(wú)創(chuàng)性 （1）應(yīng)用上(和氣道插管比較)：易于實(shí)施 允許間歇應(yīng)用 易于卸除 改善患者舒適感 減少鎮(zhèn)靜劑的需要 （2）保留口腔通暢：保留講話和吞咽 保留有效咳嗽 減少鼻腸飼管的需要 易于口腔護(hù)理 2避免氣管插管引起的阻力功 3避免氣管插管的并發(fā)癥(1)早期：局部創(chuàng)傷 誤吸 (2)后期：損傷下咽部、喉和氣管 醫(yī)院內(nèi)感染,無(wú)創(chuàng)通氣的缺陷,1）無(wú)創(chuàng)通氣系統(tǒng)的固有特

2、點(diǎn)：氣體交換異常的糾正較慢；開(kāi)始起作用的時(shí)間較長(zhǎng)；胃膨脹。 （2）面罩：漏氣；意外脫開(kāi)可發(fā)生短暫低氧血癥；眼刺激；面部皮膚壞死。 (3) 缺乏氣道的徑路和保護(hù)：不易進(jìn)行深部分泌物的吸引；易誤吸。 (4) 胃腸脹氣,無(wú)創(chuàng)通氣的選用,1患者的選擇 （1）清醒和合作的病人； （2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； （3）不需要?dú)夤懿骞軄?lái)保護(hù)氣道或清除過(guò)多的 分泌物（神志遲鈍、吞咽功能受損或上消 化道活動(dòng)性出血者常需氣道保護(hù)）； （4）無(wú)急性面部創(chuàng)傷； （5）有適合患者的恰當(dāng)?shù)拿嬲?呼吸衰竭生理學(xué)上機(jī)指征 （括號(hào)中為正常值范圍,通氣力學(xué) 潮氣量（ml/kg） 35（12-20） 每分通氣量（L/min） 20（6-1

3、0） 氣體交換指標(biāo) PaO2(FiO20.5)(kPa) 46-60 (3.3-8.6) PaO2/FiO27.3 (4.664.38) PH7.20 (7.357.45,禁忌證,1)大咯血； (2)氣胸、縱隔氣腫； (3)肺大泡； (4)嚴(yán)重低血壓； (5)腦缺血； 無(wú)絕對(duì)禁忌證，只有相對(duì)禁忌證如氣胸、肺大泡等，但只要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，仍能安全使用,無(wú)創(chuàng)通氣模式的選擇,無(wú)創(chuàng)通氣的模式包括： CPAP(持續(xù)氣道正壓)； S(即常見(jiàn)的PSV模式)； T(相當(dāng)于完全的壓力控制模式PCV)； ST(在自主呼吸時(shí)使用的是PS方式，而在控制通氣時(shí)使用的是PC方式,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)類(lèi)型,持續(xù)正壓呼吸機(jī)(CPAP) 雙水

4、平持續(xù)正壓呼吸機(jī)(Bilevel Positive Airway Pyessure，BIPAP,CPAP,呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，功能單一，僅在整個(gè)呼吸周期內(nèi)提供單一恒定壓力，不能提供有效輔助通氣作功,持續(xù)正壓通氣(CPAP,當(dāng)吸氣相與呼氣相的壓力始終維持于一個(gè)恒定壓力時(shí)，稱(chēng)為持續(xù)正壓通氣。它主要的作用是能夠提供一個(gè)恒定的壓力， 在阻塞性呼吸睡眠暫?；颊吣軐?duì)抗上氣道阻力改善通氣， 在COPD患者能對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，減少患者的觸發(fā)功和改善氣體分布 在ARDS患者則能增大功能殘氣量、保持肺泡開(kāi)放；減少分流而改善氧合避免肺損傷,BIPAP,呼吸機(jī)采用兩個(gè)水平的恒定壓力，通過(guò)調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力之間壓力差的大小來(lái)調(diào)

5、節(jié)潮氣量的大小，且它還具有CPAP的功能，因此，在臨床上可用于各種原因造成的呼吸功能不全或呼衰。 BIPAP呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，體積小攜帶方便，使用方便，可間歇使用，同步性好，患者容易接受,BIPAP,呼吸機(jī)采用性能良好的渦輪電機(jī)提供動(dòng)力，通過(guò)電機(jī)轉(zhuǎn)速的快速變化實(shí)現(xiàn)壓力的切換，保持壓力恒定及漏氣補(bǔ)償； 采用持續(xù)氣流送氣技術(shù)，可滿足病人吸氣時(shí)對(duì)流速的要求，減少呼吸功耗； 開(kāi)放呼吸回路始終保持和外界大氣相通使呼出氣充分排出；由于面罩佩帶不當(dāng)容易引起漏氣，所以還有漏氣補(bǔ)償技術(shù)； BIPAP呼吸機(jī)多采用流量傳感器，流量傳感器比壓力傳感器靈敏度高，呼吸切換同步性好，人機(jī)協(xié)調(diào)性好； 好的BIPAP呼吸機(jī)還有微

6、電腦控制系統(tǒng)，控制呼吸機(jī)各個(gè)部件協(xié)調(diào)一致的工作,通氣模式,S模式為英文Spontaneous Triggered的簡(jiǎn)稱(chēng)，意為同步觸發(fā)，即呼吸機(jī)和病人呼吸同步，病人吸氣呼吸機(jī)以高壓力送氣；病人呼氣，則立即切換到較低壓力，幫助病人呼氣，由于BIPAP呼吸機(jī)低壓(EPAP)都高于零，所以不論調(diào)節(jié)與否，都存在呼氣末正壓(PEEP)。S模式實(shí)質(zhì)為PSV+PEEP,通氣模式,T模式為T(mén)imed Safety Frequency的簡(jiǎn)稱(chēng)，意為時(shí)間或節(jié)律安全頻率，即為呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的壓力，呼吸頻率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其實(shí)質(zhì)為PCV+PEEP,通氣模式,ST模式為S和T模式的組合，即病人自主呼吸穩(wěn)定時(shí)以S

7、模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不穩(wěn)定，低于預(yù)設(shè)安全頻率時(shí)自動(dòng)切換到T模式；若病人呼吸恢復(fù)穩(wěn)定，自主頻率超過(guò)預(yù)設(shè)頻率時(shí)，則又從T模式切換回S模式。ST模式實(shí)質(zhì)為PCV+PSV+PEEP,通氣模式,由于無(wú)創(chuàng)通氣要與患者能較好地進(jìn)行配合，模式T在實(shí)際運(yùn)用中往往是較少選用的。 模式S是BIPAP呼吸機(jī)最主要的一種通氣模式，它是一種自主性通氣模式，更加符合呼吸生理，同步性好，參數(shù)調(diào)節(jié)簡(jiǎn)單，一般只要調(diào)節(jié)支持壓力即可。缺點(diǎn)是：在氣道阻力增加或胸肺順應(yīng)性減小時(shí)，潮氣量會(huì)減少，必須及時(shí)調(diào)高壓力水平。 呼吸停止或呼吸微弱時(shí)，不能采用S模式；因?yàn)闊o(wú)法觸發(fā)呼吸機(jī)呼吸切換。而ST因?yàn)橛卸€(gè)后備的頻率進(jìn)行保障，所

8、以在有中樞性呼吸睡眠暫停綜合征和一些緩慢性呼吸節(jié)律疾患的患者中有其應(yīng)用價(jià)值；這是優(yōu)于S的地方,無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整,由于BIPAP呼吸機(jī)屬于定壓型呼吸機(jī)，壓力設(shè)定是其最主要的參數(shù)， (1)IPAP：IPAP-EPAP值的大小直接決定輔助通氣的大小，也就是潮氣量的大小，壓差越大，則潮氣量越大；反之，相反。氣道阻力增加(如氣道水腫，痙攣或狹窄)或胸肺順應(yīng)性下降(如肺水腫，ARDS等)則要保證一定的潮氣量就必須提高壓差,無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整,在壓力控制通氣(PCV)時(shí)，病人呼吸停止或減弱，呼吸機(jī)提供全部輔助通氣，壓力應(yīng)較大。 而壓力支持通氣(PSV)時(shí)，病人自主呼吸也參與通氣，實(shí)際壓力等于呼吸機(jī)提供

9、的壓力及自主呼吸產(chǎn)生的壓力，總潮氣量也相應(yīng)等于自主呼吸潮氣量加呼吸機(jī)潮氣量，故壓力可適當(dāng)減小。 壓力過(guò)大會(huì)造成通氣過(guò)度并可能產(chǎn)生氣壓傷，而壓力小，則通氣不足不能改善呼吸衰竭,無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整,壓力調(diào)節(jié)首先應(yīng)針對(duì)不同疾病的呼吸生理病理生理，選擇合適的EPAP(PEEP)，然后選擇IPAP，一般來(lái)說(shuō)PEEP 3-5cmH20，IPAP 10-12cmH20，然后選擇根據(jù)實(shí)際情況，隔幾分鐘每次升高IPAP 2-3 cmH20，直到所需IPAP。EPAP也可適當(dāng)調(diào)整，但應(yīng)注意和IPAP同步調(diào)整,什么樣的壓力才是合適的呢,當(dāng)然，最可靠方法是血?dú)夥治?，但血?dú)夥治霰囟ㄓ幸欢ǖ膭?chuàng)傷，檢查也較麻煩，故早期可

10、每半小時(shí)檢查一次，以后逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間。但病情變化時(shí)應(yīng)及早復(fù)查血?dú)狻?血氧飽和度儀。也可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人通氣是否合適，應(yīng)注意血氧飽和度只能反映換氣功能，而不能可靠的反映通氣功能。 只有動(dòng)脈血C02水平才是反映通氣功能的精確標(biāo)準(zhǔn)，如果不能反復(fù)進(jìn)行血?dú)夥治?，通過(guò)觀察臨床癥狀，也可初步判斷通氣是否合適。如病人呼吸困難緩解，三凹征消失，呼吸平穩(wěn)有力，口唇肢端膚色紅潤(rùn)，情緒安定，呼吸頻率變慢，則通氣基本合適,什么樣的壓力水平才是安全的呢,從壓力-容積曲線(P-V曲線)看，最高壓力不應(yīng)超過(guò)高位拐點(diǎn)(UIP)。一般而言，峰壓40cmH20，平臺(tái)壓30-35cmH20，很少發(fā)生氣壓傷，可以說(shuō)，30cmH20的

11、壓力完全是安全的。在此之下，只要病人能耐受，需要多大壓力就給多大的壓力,3)呼吸頻率和呼吸比,僅在T模式或ST模式時(shí)或確定T模式安全頻率時(shí)需調(diào)節(jié)。阻塞性疾病，如CODP、哮喘，呼吸頻率宜慢，呼吸比應(yīng)調(diào)為1：2.5或稍長(zhǎng)，以使呼氣充分。 限制性通氣障礙，呼吸頻率宜稍快，吸呼比1：1.5為宜，但呼吸頻率也不宜超30次分。 為了最大限度改善換氣，也可考慮使用吸呼比1：1的反比通氣。但反比通氣嚴(yán)重違反呼吸生理，產(chǎn)生明顯循環(huán)抑制和呼氣不足，應(yīng)嚴(yán)格應(yīng)用，最好短期使用,無(wú)創(chuàng)通氣的監(jiān)護(hù),可應(yīng)用脈氧計(jì)(附報(bào)警)給患者連接監(jiān)護(hù)Sa02，通氣機(jī)參數(shù)應(yīng)根據(jù)l小時(shí)內(nèi)測(cè)定的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果子以調(diào)整，如有必要，間歇2 小時(shí)至6

12、小時(shí)再重復(fù)進(jìn)行。 在無(wú)創(chuàng)通氣1小時(shí)后，氣體交換能改善的患者一般可避免氣管插管。 除監(jiān)測(cè)患者氣體交換反應(yīng)外，還應(yīng)監(jiān)護(hù)以下的臨床參數(shù)：主觀反應(yīng)(呼吸困難、舒適感和神志狀態(tài))、客觀反應(yīng)(呼吸頻率、心率和輔助呼吸肌的應(yīng)用)和可能的并發(fā)癥(腹部膨脹、面部皮膚壓迫壞死、分泌物潴留)，腹橫肌的收縮(隨著過(guò)高吹氣而活動(dòng))等,適當(dāng)?shù)臏鼗瘽窕?雖然無(wú)創(chuàng)通氣保留了鼻腔的濕化溫化功能，但高速干燥氣流會(huì)使溫化濕化不充分，因此應(yīng)提供一定的溫化和濕化。充分的溫化和濕化可使呼吸道不受刺激，痰液稀釋及保持纖毛黏液流的功能完整，有利于痰液的排出,中斷無(wú)創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn),1因?yàn)椴皇孢m或疼痛，不能耐受面罩 2不能改善氣體交換或呼吸困難

13、3需要?dú)夤懿骞軄?lái)處理分泌物或保護(hù)氣道 4血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 5心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著的室性心律失常 6因C02潴留而嗜睡或低氧血癥而煩躁不安的患者，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣30分鐘后神志狀態(tài)沒(méi)有改善,患者的依從性,因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)通氣的使用需要有患者的配合，所以一定要關(guān)注患者的依從性。對(duì)于患者的依從性除了參數(shù)調(diào)節(jié)外，還涉及與患者溝通、無(wú)創(chuàng)通氣的連接以及患者的配合。 需要機(jī)械通氣的患者往往病情較重，病人對(duì)預(yù)后不樂(lè)觀，對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣往往有一定的恐懼心理。這就需要醫(yī)生、護(hù)士與患者進(jìn)行良好的溝通。醫(yī)務(wù)人員要耐心細(xì)致地解釋?zhuān)尰颊吡私鉄o(wú)創(chuàng)通氣的作用、運(yùn)作方式和可能產(chǎn)生的異常感覺(jué)，讓患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使得患者對(duì)無(wú)

14、創(chuàng)通氣能有一個(gè)充足的心理準(zhǔn)備。 無(wú)創(chuàng)通氣與患者的連接直接關(guān)系到患者的舒適度，也是較重要的一環(huán)，這要求醫(yī)務(wù)人員能選擇適當(dāng)?shù)谋钦只蛎嬲?，選擇長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)念^帶。不管是鼻罩還是面罩，患者都需要積極的配合，盡量減少?gòu)埧诤粑?，保持一種較為平穩(wěn)的呼吸，保持平和的心態(tài)也很重要。無(wú)創(chuàng)通氣后，醫(yī)生和護(hù)士要密切觀察病人對(duì)治療的反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)節(jié)通氣參數(shù)和面罩、頭帶的松緊度，直到病人能舒適的適應(yīng),患者的依從性,對(duì)于一般病人，無(wú)創(chuàng)通氣要從較低壓力開(kāi)始，如：6cmH20左右，隔15分鐘，手調(diào)升高一次壓力，每次升壓2-3cmH20，也可利用呼吸機(jī)的延時(shí)升壓功能，先設(shè)定一個(gè)延時(shí)時(shí)間如15分鐘，然后啟動(dòng)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)會(huì)在設(shè)定時(shí)間內(nèi)自

15、動(dòng)逐步升到治療壓力。 對(duì)于病情較急的病人需要立即提供足夠通氣支持，開(kāi)始治療壓力較高時(shí)，由于病人初次使用往往精神較緊張，此時(shí)，往往會(huì)急促吸氣，這樣呼吸機(jī)就不停的送氣，病人會(huì)覺(jué)得氣流太大受不了。在此種情況下，應(yīng)先給病人佩戴好面罩盡可能不漏氣，然后開(kāi)機(jī)，囑咐病人，跟著你的口令，有規(guī)律地吸氣和呼氣，一般壓力調(diào)節(jié)合適，幾分鐘后病人就會(huì)感覺(jué)輕松舒適，之后，就可由病人自由呼吸,NIV在COPD呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用,COPD呼吸生理改變 氣道阻力增高 呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力強(qiáng) 肺過(guò)度充氣， 內(nèi)源性PEEP形成 緩解期PEEPi=2.4 1.6cmH2O; 急性加重期PEEPi=6.52.5cmH2O 呼吸肌疲勞,NIV在C

16、OPD呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用,單純CPAP 壓力為410cmH2O, 不超過(guò)PEEPi85% 能降低呼吸頻率, 改善呼吸困難, 降低CO2潴留。 數(shù)小時(shí)后起效。 BIPAP（PSV+CPAP), 能增強(qiáng)療效,NIV在SARS應(yīng)用,需要機(jī)械通氣的SARS患者，由于存在不同程度的肺泡損傷，甚至是ARDS，PEEP主要用于維持周期性陷閉的肺泡擴(kuò)張，減少肺泡內(nèi)液體的滲出,NIV在SARS應(yīng)用,CPAP、EPAP(PEEP) PEEP經(jīng)驗(yàn)值一般為8-12cmH20。過(guò)高的取PEEP(超過(guò)15cmH20)可加重過(guò)度充氣，明顯抑制循環(huán)等。更主要的是由于患者不能耐受。理想的PEEP值為壓力-容積曲線(P-V曲線)的下拐點(diǎn)，但在無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，P-V曲線難以測(cè)量獲得，所以一般而言可以選用PEEP的經(jīng)驗(yàn)值，并且在初始階段可以根據(jù)患者的耐受情況選用較大的值。一般地，隨著病情的緩解應(yīng)逐漸降低PEEP值,NIV在重癥哮喘的應(yīng)用,哮喘患者存在著嚴(yán)重的氣道阻塞和動(dòng)態(tài)的肺過(guò)度通氣PEEPi平均為919cmH2O，呼吸功增加，呼吸肌