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認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：吳**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：四川

IP屬地：四川 上傳時(shí)間：2021-01-27 格式：PPT 頁數(shù)：45 大小：360KB 積分：15 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、快速掌握動(dòng) 脈血?dú)夥治?塑造良好的心態(tài),哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，成功、成就、升遷等原因的85%取決于我們的態(tài)度，而僅有15%是由我們的專業(yè)技術(shù)所決定,美國心理學(xué)之父威廉.詹姆斯說，這一時(shí)代最重大的發(fā)現(xiàn)，是我們可以從改變態(tài)度來改變生活,我院血?dú)夥治鰞x新增加項(xiàng)目,乳酸 COHb 血糖 MetHb高鐵HB 凝血、ACT 更多數(shù)值 選擇設(shè)備、藥品？要臨床參與,應(yīng)記住的數(shù)值,通氣/血流Va/Q：靜息MV為4L,肺循環(huán)血流 5L,即Va/Q=4/5=0.8 肺的上、中、下分別=0.8 PaO2為100mmHg， 混合靜脈血PO240mmHg,差60mmHg.動(dòng)脈血PCO240mmHg ,靜脈血PCO246

2、mmHg,差6mmHg PiO2吸入氣氧分壓 為149mmHg,應(yīng)記住的數(shù)值,肺泡氣氧分壓PAO2為105mmHg 動(dòng)脈血氧分壓PaO2為95mmHg PaO2=104-年齡/3 組織與靜脈血氧分壓PtO2/PvO2為40 氧含量（C-O2）100ml血內(nèi)所含的氧的量 動(dòng)脈血氧含量CaO2=20.3,應(yīng)記住的數(shù)值,P50：PH：7.4，PaCO2:40,T:37,SaO2為50%時(shí)的PaO2，正常26.6mmHg。 氧輸送DO2=520-720ml/min.m2 氧消耗VO2 氧攝取率/利用率OER/ERO2= VO2/DO2 PaO2/Fio2氧合指數(shù)300-500.與彌散、肺內(nèi)分流（Qs/

3、Qt）。ARDS主要與肺內(nèi)分流有關(guān)，單純吸氧難以糾正。在吸100%氧氣測得PaO2/Fio2及Qs/Qt準(zhǔn)確,應(yīng)記住的數(shù)值,D(A-a)O2=PAO2-PaO2是判斷氧從肺泡進(jìn)入血液難易程度，Va/Q,Qs/Qt,彌散障礙均可以導(dǎo)致D(A-a)O2增加，正常10%表明有分流異常，對(duì)于診斷ARDS有特殊的臨床價(jià)值，最特異指標(biāo)。 Qs/Qt% =D(A-a)O2（mmHg）16,應(yīng)記住的數(shù)值,PH 7.35-7.45 PaO2 80100mmHg PaCO2 35-45mmHg HCO3- 21-27mmol/L BE 3mmol/L CaO2 16-22ml O2/dl %MetHb(高鐵血紅蛋

4、白)1% %COHb(碳氧血紅蛋白) 2.5,HCO3=22-26（24） PaCO2=35-45（40） 陰離子間隙（AG）=Na-CL-CO2.CP AG正常值（不算K）=8-16mmol/L AG16就判斷有AG增高型代酸 AG20提示高AG代酸可能性（80%） AG30肯定有代酸,CO中毒,血HbCO系CO中毒唯一特異的化驗(yàn)指標(biāo), 吸新鮮空氣4h能使其下降一半， 吸純氧不用1h。 在高壓氧環(huán)境下，CO半數(shù)排除時(shí)間為17min 按中毒程度可為三級(jí)： 輕度：血液中COHb濃度可高于10%20% . 中度：血液中COHb濃度可高于30%40% . 重度：血液中COHb濃度可高于50,PH和H

5、enderson-hasselbalch 公式,緩沖系統(tǒng) 肺 主要三部分組成 腎,PH6.1lg HCO3-/0.03xPaCO2（腎/肺） 6.1 lg20 7.4,H+ +HCO3- H2CO3 CO2 +H2O,HbO2解離曲線,盡量避免使氧離曲線左移的因素,四種單純性酸堿失衡的預(yù)計(jì)代償公式,酸堿失衡類型 預(yù)計(jì)代償公式 代謝性酸中毒 PaCO2=1.5HCO3-+82 代謝性堿中毒 PaCO2=40+0.7(HCO3-24) 2 呼吸性酸中毒 急性呼酸 HCO3-=24+0.1 (PaCO2-40) 2 慢性呼酸 HCO3-=24+0.4 (PaCO2-40) 2 呼吸性堿中毒 急性呼堿

6、 HCO3-=24-0.2 (40-PaCO2) 2 慢性呼堿 HCO3-=24-0.5 (40-PaCO2) 2,有關(guān)混合性酸堿失衡的公式,1 碳酸氫鹽間隙(BG)=Na-CL-39 BG6mmol/L合并代堿 BG26mmol/L=合并代堿 矯正的碳酸氫鹽22mmol/L=合并正常AG代酸,動(dòng)脈血?dú)夥治?，必須結(jié)合靜脈血電解質(zhì)（Na+、 K+、 CL-、 CO2,醫(yī)生要牢記：1 時(shí)時(shí)刻刻結(jié)合臨床 2 沒有靜脈血電解質(zhì)請(qǐng)不要單憑動(dòng)脈血?dú)獠萋逝卸ㄋ釅A失衡,例一,患者50歲，惡心吐3天，動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)：PH:7.40， HCO324mmol/L,PaCO242mmHg, Na+140mmol/L

7、,k+3.5mmol/L, L-88mmol/L, CO226mmol/L 評(píng)估酸堿失衡？ AG=140-(88+26)=26(16,提示高AG代酸） 矯正碳酸氫鹽=實(shí)測碳酸氫鹽+（AG-12） =24+(26-12) =38(26提示高AG代酸 合并代堿,例二,腹瀉，動(dòng)脈血?dú)釶H:7.34，PaCO2:30，HCO315， 靜脈血Na:140，K:4，CL：105，CO2:15 評(píng)估酸堿失衡? AG=140-105-15=18(16)高AG代酸 矯正碳酸氫鹽=實(shí)測碳酸氫鹽+（AG-12） 15+18-12=21（22） 高AG代酸合并正常AG代酸 22-26？-單純高AG代酸,呼吸性酸中毒預(yù)

8、計(jì)代償公式,急性呼吸性酸中毒代償： HCO3-=24+0.1*PaCO22mmol/L 慢性呼吸性酸中毒代償： HCO3-=24+0.4*PaCO22mmol/L 急性？麻醉劑或腦血管意外引起呼吸抑制、外傷 慢性？COPD 支氣管哮喘 評(píng)估： （1）實(shí)測HCO3-值在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi),為單純呼酸 （2）實(shí)測HCO3-值預(yù)計(jì)代償范圍高值，合并代堿,例三,COPD患者，PH7.34,PaCO250,HCO3-26 何種酸堿失衡？ 慢性呼吸性酸中毒代償： HCO3-=24+0.4*PaCO22mmol/L =24+0.4*（50-40）2mmol/L =2630 實(shí)測值為26在預(yù)計(jì)代償范圍，為單純性呼

9、酸,怎樣判斷急性、慢性呼酸,根據(jù)PaCO2原發(fā)改變引起PH反向改變程度判斷急性或慢性 若PaCO2每升高10mmHg時(shí)，PH降低 0.08，則表示急性呼酸； 若PaCO2每升高10mmHg時(shí)，PH只降低0.03，則表示慢性呼酸,呼吸性堿中毒的預(yù)計(jì)代償公式,急性呼堿： HCO3-=24-0.2*PaCO22mmol/L 慢性呼堿： HCO3-=24-0.5*PaCO22mmol/L,例四,肝昏迷3天，查動(dòng)脈血?dú)釶H7.72，PaCO228, HCO3-28。 靜脈血Na：140,K：4.5,CL：88，CO229 何種酸堿？ PaCO2改變40-28=12； PH改變7.72-7.40=0.32

10、(0.08)為急性呼堿 代償HCO3-=24-0.2*PaCO22mmol/L =24-0.2*（40-28）2mmol/L =19.6-23.6 實(shí)測為28（23.6）提示合并代堿 AG=Na-CL-CO2=140-88-29=23（16）為高AG代酸 矯正HCO3=實(shí)際HCO3 +（AG-12）=28+23-12=39(26)為高AG代酸合并代堿 結(jié)論：急性呼堿合并高AG代酸+低氯性代堿,代謝性酸中毒預(yù)計(jì)代償公式,代謝性酸中毒 PaCO2=1.5HCO3-+82 碳酸氫鹽間隙（BG）=Na-CL-39 BG6為高AG代酸合并代堿 BG-6為高AG代酸合并正常代酸 矯正HCO3-=實(shí)測HCO

11、3-值+AG-12,代酸代償,腹瀉，動(dòng)脈血?dú)釶H7.29,PaCO229,HCO313. 靜脈血Na140,K4,CL:112,CO215 何種酸堿？PH7.29,HCO313有代酸 代謝性酸中毒 PaCO2=1.5HCO3-+82 =1.5*13+82 =25.5-29.5(29在代償范圍內(nèi))單純酸堿失衡 AG=140-112-15=13（16） 單純高氯（正常AG）代酸,例五,肝昏迷3天PH7.58;PaCO227;HCO328;Na140; K3.6; CL88 ;CO229 何種酸堿？ 觀察PaCO2和HCO3距正常值距離， 40-27= 13 28-24=4 按慢性呼堿計(jì)算HCO3=

12、24-0.5*（40-27）2 =17.52=15.5-19.5（實(shí)測28）合并代堿 AG=140-88-29=23（16）高AG代酸 計(jì)算計(jì)算矯正HCO3?=實(shí)測HCO3+（AG-12） =28+23-12=39（26）提示高AG代酸合并代堿 計(jì)算BG=NA-CL-39=140-88-39=13（6）也提示高AG代酸合并代堿 結(jié)論：急性呼堿+高AG代酸+代堿,動(dòng)脈血?dú)夥治霭瞬?一、評(píng)估氧合：PaO260/50? 年齡大于40，PaO2=104-(年齡3) 二、 酸血癥或堿血癥？ 三、評(píng)估原發(fā)還是繼發(fā)？ 1、比較PaCO2和HCO3距正常值的距離 2、比較HCO3和PaCO20.6 四、只用于

13、呼吸性酸堿失衡，是判定急性與慢性酸堿失衡的簡便方法。若PaCO2每改變10mmHg時(shí)，PH改變0.08，表明是急性呼堿或酸；若PaCO2每改變10mmHg時(shí)，PH只改變0.03，表明是慢性呼堿或酸； 五、評(píng)估單純與混合性,動(dòng)脈血?dú)夥治霭瞬?六、計(jì)算AG值：AG=Na-CL-CO2 AG16時(shí)考慮高AG代酸 七、揭示混合性酸堿紊亂方法。在高AG的前提下，用下列方法之一揭示被高AG代酸掩蓋的代堿或正常AG代酸的存在 1、矯正的HCO3=實(shí)測HCO3 +（AG-12） 矯正的HCO3 26為高AG代酸合并代堿 矯正的HCO3 6為高AG代酸合并代堿 BG-6為高AG代酸合并正常AG代堿 八、綜合判定

14、：結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室，動(dòng)態(tài)觀察,綜合一：水楊酸中毒,口服過量水楊酸自殺，劇烈嘔吐，呼吸25次？PH7.45,PaCO223,HCO314,Na150,K3.3CL103,CO214 1、比較比較PaCO2與HCO3離均值大小，判斷原發(fā)為呼吸OR代謝因素？PaCO223離40差17，HCO314離24差10.原發(fā)呼堿。 2呼堿急性代償HCO3=24-0.2*(40-23) 2 18.622.6(14)合并代酸 3、計(jì)算AG=150-103-14=33（16） 4、在高AG情況下計(jì)算碳酸氫鹽間隙BG=NA-CL-39=150-103-39=8(6)高AG代酸合并代堿 矯正HCO3=實(shí)測HCO3+AG

15、-12=14+（33-12）=35（26）高AG代酸合并代堿 結(jié)論：呼酸+高AG代酸+代堿,綜合二哮喘伴嘔吐,慢性哮喘近3天嘔吐，呼吸14次。血?dú)夥治鯬H:7.43,PaCO258,HCO334,Na135,CL:81,CO234 何種酸堿失衡？ 1、比較PaCO2與HCO3離均值大小判斷原發(fā)為呼吸OR代謝因素？58-40=18,34-24=10.原發(fā)為呼吸因素。 2慢性呼酸代償HCO3=24+0.4*（58-40）2=29.2-33.2(16） 4、在高AG情況下計(jì)算碳酸氫鹽間隙BG=NA-CL-39=135-81-39=15（6）高AG代酸合并代堿 矯正HCO3=實(shí)測HCO3+（AG-12

16、）=34+8=42（26）高AG代酸合并代堿 結(jié)論：慢性呼酸合并高AG代酸和并代堿,綜合三：糖尿病酮癥酸中毒DKA,呼吸深快，反復(fù)吐動(dòng)靜脈血?dú)釶H7.00,PaCO210,HCO35,Na132,CL92,CO26 1病史代酸,HCO35，PH7.00 2代酸預(yù)計(jì)代償PaCO2=1.5*HCO3+82=13.5-17.5 （實(shí)測PaCO210）合并呼堿 3、AG=132-92-6=34（16） 4、在高AG情況下計(jì)算矯正HCO3=實(shí)測HCO3+AG-12=5+（34-12）=27（26）高AG代酸合并代堿 結(jié)論：呼吸性堿中毒+高AG代酸并代堿,1780 - Lactic acid was fi

17、rst isolated from sour milk by Scheele,乳酸監(jiān)測,前言,乳酸(lactate )是無氧酵解的特異性產(chǎn)物 。 由丙酮酸還原而成 。 缺氧或丙酮酸未及時(shí)氧化時(shí)即還原為乳酸 。 乳酸的變化反映了組織氧合狀況 。 正常狀態(tài)下乳酸產(chǎn)生量不多，對(duì)酸堿度影響不大。 在組織氧合不足、組織灌注不足、隱匿性組織灌注不足時(shí)，都會(huì)使體內(nèi)乳酸升高，導(dǎo)致乳酸性酸中,乳酸代謝紊亂的分類及其機(jī)制,正常人血乳酸濃度為1.00.5 mmol/L 高乳酸血癥的定義為： 血乳酸濃度輕到中度升高(2 5mmol/L)，無代謝性酸中毒。 乳酸中毒的特征是血乳酸濃度持續(xù)升高(5mmol/L)，伴有代謝

18、性酸中毒,乳酸中毒的分類,A型: 發(fā)生乳酸中毒，且有組織灌注不足或氧合不足的組織低氧血癥的臨床證據(jù)。 B型:雖無組織灌注不足和氧合不足的臨床證據(jù)，但有隱匿性組織灌注不足存在。 B1 與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的乳酸中毒。 B2 由藥物和毒素引起的乳酸中毒。二甲雙胍、VitB缺乏、酒精 B3 由先天代謝障礙導(dǎo)致的乳酸中毒。 其他,如D-La(右旋異構(gòu)體乳酸中毒)低血糖,A型(有組織低氧血癥的臨床證據(jù),休克(心源性、膿毒性、低血容量性) 局部低灌注(肢體和腸系膜缺血) 嚴(yán)重低氧血癥 CO中毒 嚴(yán)重哮喘,B1(與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的乳酸中毒,糖尿病 肝病 惡性腫瘤 膿毒癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 維生素B1缺乏癥,B2(由藥物和毒素引起的乳酸中毒,乙醇 甲醇 乙烯乙二醇 果糖山梨醇 木糖醇 水楊酸鹽 對(duì)乙酰氨基酚 腎上腺素 麻黃堿 間羥舒喘寧 氰化物硝普鈉異煙肼 丙烯乙二醇,B3(由先天代謝障礙導(dǎo)致的乳酸中毒,葡萄糖6磷酸酶缺乏癥 1, 6-二磷酸果糖酶缺乏癥 丙酮酸羧化酶缺乏癥 丙酮酸脫氫酶缺乏癥 氧化磷酸化酶缺乏癥,Coast等認(rèn)為,創(chuàng)傷早期檢測的血乳酸水平與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度相關(guān)， 如果血乳酸8.7mmo1/L，病死率為90%; 若13mmol/L，則病死率為100,Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.