呼吸衰竭指南臨床解讀ppt課件

1、急性呼吸衰竭診治指南解讀,成都市第三人民醫(yī)院急診科 張曉東,呼吸衰竭的概念,器官組織缺氧表現(xiàn),氧療的目的,缺氧的表現(xiàn),氧療的指針,氧療,氧療,非控制性氧療,鼻咽導(dǎo)管給氧法 單/雙鼻塞導(dǎo)管給氧法 普通面罩給氧法 氧帳和保溫箱給氧法,鼻導(dǎo)管,患者吸入氣體部分來自吸氧裝置 吸氧濃度不恒定？ 氧濃度一般在40%-60% 吸入氧濃度=21+4 氧流量L/min,分鐘通氣量與FiO2,鼻導(dǎo)管,吸入氣氧濃度不恒定，會隨著呼吸方式（潮氣量、呼吸頻率、吸呼比、吸氣流速等）改變而變化 高流量可能引起鼻腔粘膜干燥，導(dǎo)致患者不適,面罩吸氧(venturi mask,控制性氧療 吸入氣氧濃度相對恒定 患者所吸入氣體全部

2、來自于文丘里面罩,面罩吸氧,文丘里面罩吸氧,即氧氣經(jīng)狹窄的孔道進(jìn)入面罩時在噴射氣流的周圍產(chǎn)生負(fù)壓，攜帶一定量的空氣從開放的邊緣流入面罩，面罩邊縫的大小改變空氣與氧的比率。由于噴射入面罩的氣流大于病人吸氣時的最高流速和潮氣量，所以吸氧濃度恒定，因高流速的氣體不斷沖洗面罩內(nèi)部，呼出氣難以在面罩中滯留，故基本無重復(fù)呼吸，在治療低氧血癥伴高碳酸血癥的病人需要選擇文丘里面罩，能準(zhǔn)確地控制好氧濃度,Venturi面罩與普通面罩,Venturi面罩優(yōu)點,吸入氧濃度恒定 呼吸模式變化不會影響吸入氧濃度 可濕化氧氣 高流速氣體可使面罩中呼出的二氧化碳排除，基本無co2重復(fù)吸收 對鼻黏膜刺激小,高壓氧,主要適用于

3、外呼吸功能正常 , 而氧在血液的運(yùn)輸發(fā)生障礙所導(dǎo)致的 R F 如一氧化碳中毒 、氰化物中毒 、減壓病等,機(jī)械通氣,肺保護(hù)性通氣策略,應(yīng)使更多肺泡維持在開放狀態(tài)(維持一定呼氣末肺容積水平) , 以減少肺萎陷傷, 其實質(zhì)是呼氣末正壓(PEEP) 的調(diào)節(jié)。 在PEEP 確定后, 為了避免吸氣末肺容積過高, 就必須對潮氣量進(jìn)行限制, 使吸氣末肺容積和壓力不超過某一水平, 以減少容積傷和氣壓傷,機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷,壓力傷 ( b a r o t r a u ma ) 容積傷 ( v o l u t r a u m a ) 不張傷 ( a t e l e c -trau ma ) 容積傷壓力傷 為什么本

4、質(zhì)是生物傷,生物傷,生理損傷因素會直接（損傷各種細(xì)胞）或間接（激活上皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，或炎癥細(xì)胞的細(xì)胞信號通路）造成各種細(xì)胞內(nèi)介質(zhì)的釋放。某些介質(zhì)能直接損傷肺組織；某些的介質(zhì)會使肺逐漸形成肺纖維化。其他的介質(zhì)則作為歸巢分子使得細(xì)胞（如中性粒細(xì)胞）向肺部聚集，向肺部聚集的細(xì)胞所釋放出的分子可對肺部造成更大的傷害。（見圖 2）。 這個過程被稱為生物傷,肺保護(hù)性通氣策略,低潮氣量和允許性高碳酸血癥 最佳PEEP和肺開放 肺復(fù)張手法,低潮氣量和允許性高碳酸血癥,容許性高碳酸血癥（P H C,最佳PEEP和肺開放,最佳PEEP,V,P,V,P,LIP,UIP,最佳PEEP,LIP是吸氣支平坦段和陡直段的

5、轉(zhuǎn)折點 代表肺順應(yīng)性的改善和肺泡復(fù)張的開始 最佳PEEP=LIP+2cm H2O,開放肺”通氣策略,肺復(fù)張手法,在 MV過程中, 問斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并且維持一定的時問( 一般不超過 2 mi n ) 包括持續(xù)充氣 、嘆氣、高頻通氣 、高頻震蕩通氣 、 高水 平P E E P 、控制性高平臺壓和間斷大潮氣通氣、持續(xù)氣道正壓通氣 、P C V 、雙水平正壓通氣,無創(chuàng)呼吸機(jī),無創(chuàng)呼吸機(jī),無創(chuàng)呼吸機(jī),危險分層,營養(yǎng)和感染,營養(yǎng)支持治療,選擇什么樣的途徑營養(yǎng)支持治療？ 腸內(nèi)營養(yǎng)給機(jī)械通氣患者帶來什么？ 急性呼吸衰竭機(jī)械通氣病人給多少最好,早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN,早期EN有較少的感染并發(fā)癥 極

6、力推薦早期EN（24-48小時） 如果病人不能應(yīng)用或耐受EN 3d 營養(yǎng)量不足，可在24-48h內(nèi)給予腸外營養(yǎng)（PN,Canadian Clinical Practice Guildine JAEN 2003:356,ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition,2009,腸內(nèi)營養(yǎng),優(yōu)點：維護(hù)肺免疫功能 給多少？如何給？：低量（10ml/h 維持6天后再快速到目標(biāo)量） or 快速達(dá)標(biāo)（25ml/h開始盡快增至目標(biāo)量,多中心隨機(jī)對照研究,研究結(jié)論,ALI機(jī)械通氣患者，前6天給予小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)與 快速達(dá)到目標(biāo)量相比，非機(jī)械通氣天數(shù)、病死率 無明顯降低,Natio

7、nal Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803,激素及呼吸興奮劑應(yīng)用,早期 、中小劑量 、延長時間 、逐漸減量 ” 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療急性肺損傷 在 A R D S晚期或 A R D S病情得不到改善時 , 腎上腺皮質(zhì)激素的 “營救治療 ”往往能使肺功能得到快速的改善,呼吸興奮劑,肺部病變嚴(yán)重, 呼吸肌疲勞, 氣道阻