小兒用藥原則ppt課件

1、小兒用藥原則,?？谑腥嗣襻t(yī)院兒科,目錄,前言 兒童生理特點(diǎn) 影響藥物分布因素 兒童藥物劑量計(jì)算 給藥途徑及方法 抗菌藥物應(yīng)用 搶救藥使用,前言,藥物治療是兒科臨床診療中最常用最重要的措施之一。小孩不是成人的簡(jiǎn)單“縮影”，用藥方面決不僅僅體現(xiàn)在用藥劑量不同的層面上，相對(duì)于成年人，兒童具有獨(dú)特的解剖生理特點(diǎn)，是一個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育的個(gè)體，全身各個(gè)器官組織都處在不斷發(fā)育變化的過程中，各種生理機(jī)能也在不斷地發(fā)育成熟的過程中。正因?yàn)檫@一事實(shí)，同樣的藥物在兒童體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)與成人有很大差別，兒科用藥也必然有它的特殊性和應(yīng)該遵循的原則,兒童生理的特點(diǎn),小兒時(shí)期體液代謝旺盛，藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄過程比成人

2、快。 小兒時(shí)期體液占體重比例較成人大，水鹽轉(zhuǎn)換率較成人快， 對(duì)水及電解質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)功能差，易出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡。 對(duì)影響水鹽代謝和酸堿代謝的藥物十分敏感，易出現(xiàn)中毒。 小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，消化、血液、肝腎功能不成熟，易出現(xiàn)不良反應(yīng)和中毒。 小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，易因?yàn)槟承┧幬锸褂枚绊懫涔δ芎驼０l(fā)育,影響小兒血藥分布的因素,器官的血流量 體液和組織的成份 體液和組織的pH值 與血漿蛋白、組織蛋白結(jié)合的程度 小兒因體液含量大，體脂含量低，水溶性藥物分布容積較大，脂溶性藥物分布容積較小 腦組織脂肪含量少影響中樞N系藥物的作用,藥物劑量計(jì)算,根據(jù)體重計(jì)算藥物劑量 藥物劑量（每日或每次）=藥量/k

3、g體重 體重推算 6個(gè)月內(nèi)體重估計(jì) 出生體重（kg）月齡0.7kg 712個(gè)月體重估計(jì) 6kg月齡0.25kg 1歲12歲體重估計(jì) 年齡（歲）2kg7kg或8kg 只知道成人劑量時(shí)可以將該劑量除以成人體重（70kg），再乘以兒童體重（該算法對(duì)年幼兒劑量偏小，對(duì)年長(zhǎng)兒劑量偏大,藥物劑量計(jì)算,根據(jù)體表面積計(jì)算 按體重推算體表面積： 體重30公斤以下者 體表面積=0.035（m2kg）體重（kg）0.1（m2） 體重3050kg者 按體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2 35kg 1.2m2 40kg 1.3m2 45kg 1.4m2 50kg 1.5m2,藥物劑量計(jì)算,小兒劑量=藥物劑量（mg

4、m2)小兒體表面積(m2) 如果只知道成人一次劑量或一天總量而不知每平米劑量 小兒劑量=成人劑量小兒體表面積成人體表面積（1.73平方米） 新生兒及小嬰兒按體表面積計(jì)算與按體重計(jì)算有較大出入，新生兒和小嬰兒不適合用體表面積計(jì)算藥物劑量,藥物劑量計(jì)算,根據(jù)成人劑量折算（1997年中國(guó)藥典） 小兒藥物劑量按成人劑量折算表 小兒年齡 相當(dāng)于成人用量的比例 初生1月 118114 6月 11417 1 歲 1715 2歲 1514 4歲 1413 6歲 1325 9歲 2512 14歲 1223,給藥途徑及方法,胃腸道給藥 胃腸道給藥相對(duì)于其他給藥方法是最安全的，目前絕大部分門診病人都是以口服方式給藥

5、為主，口服給藥安全，方便，省時(shí)，依從性好。 各種片劑、咀嚼片、顆粒劑、口崩片，泡騰片，滴劑和混懸液都可以實(shí)現(xiàn)口服給藥。 注意給藥時(shí)避免誤吸，新生兒胃腸給藥效果不理想,給藥方法和途徑,臀部肌肉注射給藥避免劑量大，時(shí)間長(zhǎng)，和部位偏離引起坐骨神經(jīng)受刺激或損傷，臨床上已比較少采用。 靜脈注射室住院病人和部分急性感染較重門診病人主要給藥手段。 氣霧治療只用于呼吸道患者，是支氣管哮喘最有效的給藥手段。 經(jīng)皮給藥只用于少數(shù)幾種藥物，例如止熱帖。 直腸給藥品種有限，水合氯醛灌腸是目前較好的鎮(zhèn)靜劑給藥途徑,兒科常用抗生素,青霉素類 青霉素G鈉： G+球菌、破傷風(fēng)桿菌、螺旋體 耐酶青霉素：新青I、II、III，氯

6、唑西林、 雙氯西林、氟氯西林 羧芐西林、替卡西林、特美丁： 綠膿假單胞菌,常用抗生素,氨芐西林類：氨芐西林、阿莫西林、阿美丁 廣譜，腸球菌、李司忒菌 脲基青霉素類：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 廣譜青霉素，對(duì)G+球菌不及青霉素,常用抗生素,氨基糖甙類 慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星： 對(duì)G-桿菌具有良好的殺菌作用 注意劑量、用法、療程 常規(guī)監(jiān)測(cè)血藥濃度 研究開發(fā)抗菌活性更強(qiáng)、毒性更低的品種,小兒常用抗生素,頭孢菌素類 第一代： 首選頭孢唑啉：主要作用于G+球菌 次選頭孢拉定、頭孢噻吩 口服：頭孢氨芐 第二代： 首選頭孢呋辛：廣譜，對(duì)G+和G-球菌作用相當(dāng) 次選頭孢羥唑 口服：頭孢克洛、

7、頭孢羥氨芐,小兒常用抗生素,頭孢菌素類 第三代： 首選頭孢噻肟，次選頭孢唑肟、頭孢哌酮 頭孢三嗪易穿透血腦屏障 頭孢他定對(duì)綠膿假單胞菌作用強(qiáng) 第四代： 對(duì)G+球菌作用增強(qiáng)，高度耐酶 頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢唑喃、頭孢匹美、 頭孢利定 與青霉素類可有交叉耐藥、交叉過敏,小兒常用抗生素,大環(huán)內(nèi)酯類 第一代：紅霉素、抗菌譜近似青霉素，用于對(duì)青霉素過敏或耐藥 第二代： 正副作用均減弱，新生兒罕用 第三代： 阿齊霉素、乙酰麥迪霉素 支原體、衣原體、脲原體、弓形體、 立克次體感染首選,小兒常用抗生素,碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 廣譜、耐藥率低、對(duì)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，亞胺培南不易通過血腦屏障。 頭霉素類

8、安曲南，過敏反應(yīng)少，但與頭孢類有交叉過敏,常用抗生素,氟喹諾酮類 廣譜、高效、正作用增強(qiáng)，副作用減輕 應(yīng)用指征：嚴(yán)重感染，對(duì)其它抗生素耐藥 環(huán)丙沙星、斯帕沙星 應(yīng)作為保留用藥,常用抗生素,其它抗生素 氯霉素、萬古霉素、克林霉素、甲哨唑 抗結(jié)核藥 鏈霉素、利福平、異煙肼、 磺胺類 復(fù)方新諾明 磺胺咪 氟康唑、酮康唑、二性霉素乙、制霉菌素,小兒時(shí)期慎用抗生素種類,磺胺類（SMZ Co例外） 四環(huán)素類 氯霉素 四環(huán)素 土霉素 多粘菌素類 硝基呋喃類 耳毒性較大的氨基糖甙類 第1、2代喹諾酮類,抗菌素使用原則,懷疑細(xì)菌感染時(shí)，可先用抗菌素藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療 診斷病毒感染和不明原因發(fā)熱不宜早期應(yīng)用抗生素

9、根據(jù)不同細(xì)菌種類和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素 選擇抗菌藥物要考慮藥物抗菌作用、抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、細(xì)菌耐藥性、藥物不良反應(yīng)和藥物價(jià)格等多種因素 應(yīng)盡可能避免皮膚、粘膜等局部病變應(yīng)用全身抗生素治療 聯(lián)合用藥和預(yù)防用抗生素應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,抗生素臨床選用,G+球菌感染：金葡菌、表葡菌、鏈球菌、腸球菌： 首選青霉素，耐藥菌株：首選氯唑西林、苯唑西林、 次選第1代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類 抗氯唑西林葡萄球菌：萬古霉素、環(huán)丙沙星,抗生素臨床選用,G-球菌感染： 淋球菌：首選青霉素 產(chǎn)酶菌株：首選頭孢曲松 腦膜炎球菌：首選青霉素、頭孢曲松、 頭孢呋辛 卡他布拉漢菌：首選阿齊霉素、紅霉素 次選氨芐西林、阿莫西林、 阿美丁,

10、抗生素臨床選用,G+桿菌感染： 李司忒菌：首選氨芐西林 蠟樣芽孢桿菌、紅斑丹毒絲菌：首選青霉 素，次選大環(huán)內(nèi)酯類 棒狀桿菌：首選羅紅霉素、萬古霉素，耐藥菌株：環(huán)丙沙星 結(jié)核桿菌：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺,抗生素臨床選用,G-桿菌感染： 流感桿菌：首選氨芐西林，次選頭孢曲松、頭孢呋辛、阿美丁 克雷白桿菌：首選第二、三代頭孢，次選脲基青霉素類 大腸埃希菌、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌：首選哌拉西林，次選第三代頭孢,抗生素臨床選用,G-桿菌感染： 產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌：首選第三代頭孢，次選亞胺培南 不動(dòng)桿菌：首選哌拉西林，次選頭孢他定 沙門氏菌、痢疾桿菌：首選氨芐西林，次選哌拉西林、頭孢噻肟、氯霉素 綠膿

11、假單胞菌：首選頭孢他定，次選哌拉西林、阿洛西林、替卡西林 腦膜炎敗血型黃桿菌：首選哌拉西林，次選阿洛西林 各種耐藥G-菌株：環(huán)丙沙星,抗生素臨床選用,厭氧菌感染： 破傷風(fēng)桿菌：首選青霉素，次選頭孢唑 啉 脆弱擬桿菌：首選甲硝唑，次選克林霉素、哌拉西林、利福平 產(chǎn)黑素桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、厭氧球菌：首選青霉素，次選甲硝唑、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類 難辨梭菌：首選萬古霉素，次選甲硝唑,抗生素聯(lián)合應(yīng)用,指征： 目的：擴(kuò)大抗菌范圍、提高療效、減少耐藥性 一般聯(lián)用2種，罕需聯(lián)用3種 須合理地聯(lián)用,抗生素聯(lián)合應(yīng)用,分類：按作用性質(zhì)分4類 1、繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、亞胺培南、磷霉素、萬古霉素

12、、利福平、氟喹諾酮類 2、靜止期殺菌劑：氨基糖甙類 3、快速抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、克林霉素 4、慢速抑菌劑：復(fù)方新諾明,抗生素聯(lián)合應(yīng)用,1類不同品種聯(lián)用：相加或協(xié)同 1類+2類：協(xié)同 1類+3類：拮抗 1類+4類：協(xié)同 2類+3類：協(xié)同或相加 2類+4類：協(xié)同或相加 3類+4類：協(xié)同或相加,新生兒預(yù)防性應(yīng)用抗生素指征,羊膜炎、全身感染、感染征象的母親分娩的新生兒 胎膜早破24小時(shí) 產(chǎn)程中吸入羊水、胎糞、粘液、血液 產(chǎn)房搶救多次插管 舊法接生，分娩和斷臍消毒不嚴(yán) 無其它原因解釋的“五不”表現(xiàn) 某些特殊的非感染性疾病 較大的手術(shù) 新生兒室感染爆發(fā)流行 與傳染性細(xì)菌感染人員接觸,部分搶救藥物使

13、用,地西泮 抗驚厥 靜注 0.30.5mg/kg/次 最大10mg/次，速度12mg/分，新生兒0.2mg/分?；蚬嗄c0.5mg/kg，最大5mg。 苯巴比妥鈉 抗驚厥 靜注 10mg/kg，速度每分鐘不大于25mg，15分鐘內(nèi)起效，必要時(shí)2030分鐘后重復(fù)。近來使用較大劑量控制驚厥持續(xù)狀態(tài)，效果滿意，即負(fù)荷量1520mg/kg。 腎上腺素 心源性停搏、過敏性休克、癥狀性心動(dòng)過緩低血壓等 復(fù)蘇：首劑0.1ml/kg (1:10000濃度），35分鐘無效時(shí)，0.10.2mg/kg（1:1000濃度），23次后無效可改為持續(xù)靜點(diǎn)，2ug/kg.min，直至心跳恢復(fù)后改為0.11ug/kg.min，0.052ug/kg.min，0.050.2ug/kg.min為小劑量，0.52ug/kg.min為大劑量。過敏性休克0.51mg/次，皮下或肌肉注射,部分搶救藥使用,心律平（普羅帕酮）室上性或室性早搏、心動(dòng)過速、預(yù)激綜合癥合并心動(dòng)過速 12mg/kg/次緩慢注射，20分鐘后可重復(fù)。 利多卡因 室性心動(dòng)過速 1mg/kg/次，隔1015分鐘一次，最大不超5mg/kg. 阿托品 心動(dòng)過緩 傳導(dǎo)阻滯 0.01mg/kg/次，最大不超過0.030.05mg/kg， 西地蘭 心衰、室上性心動(dòng)過速 負(fù)荷量0.