超說(shuō)明書用藥知情同意書_第1頁(yè)
超說(shuō)明書用藥知情同意書_第2頁(yè)
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1、 xxx醫(yī)院超說(shuō)明書用藥知情同意書患者姓名 性別 床號(hào) 住院號(hào) 一、病情介紹和治療建議患者現(xiàn)在患有 ，疾病診斷明確。根據(jù)患者目前病情，依據(jù)治療指南、診療規(guī)范及專家共識(shí)，考慮藥品不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)和禁忌癥，同時(shí)權(quán)衡患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)提出以下治療建議供患者及受委托人選擇：超藥品說(shuō)明書使用 進(jìn)行治療。用藥劑量、方法、療程： 二、本病例需超說(shuō)明書用藥原因1. 未批準(zhǔn)的適應(yīng)癥2. 未批準(zhǔn)的適應(yīng)年齡組3. 未批準(zhǔn)的用藥途徑、用法和劑量4. 無(wú)合理的可替代藥品三、潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案：1. 2. 3. 4. 因個(gè)體差異可能治療無(wú)效或療效未達(dá)預(yù)期。其他特殊風(fēng)險(xiǎn)、主要高危因素或特殊交待事

2、項(xiàng)： 患者或授權(quán)代理人知情選擇：l 醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的診治方式、此次診治及診治后可能發(fā)生的治療效果、并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法等情況，并且解答了我關(guān)于此次診治的其他相關(guān)問(wèn)題。我并未得到診治百分之百成功的許諾。我同意在診治中醫(yī)生可以根據(jù)病情對(duì)用藥方式做出調(diào)整。我理解診治需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。經(jīng)慎重考慮，我選擇進(jìn)行超說(shuō)明書用藥治療，支付相關(guān)費(fèi)用、承擔(dān)相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并在治療及隨訪中與醫(yī)生充分合作，完成治療所需的相關(guān)事項(xiàng)?；颊吆灻?日期： 年 月 日授權(quán)代理人簽名： 與患者關(guān)系： 日期： 年 月 日醫(yī)生陳述：我已經(jīng)將上述全部?jī)?nèi)容，向患者、其授權(quán)的代理人進(jìn)行了通俗、明確、全面的告知，并且解

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