醫(yī)療質(zhì)量管理工具課件

1、醫(yī)療質(zhì)量管理常用工具,醫(yī)務(wù)科 蘭剛,主要內(nèi)容,PDCA循環(huán),新老七種工具,其他常用工具,危急值案例,一、PDCA循環(huán),概念： 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)際上是一個(gè)不間斷的確立標(biāo)準(zhǔn)、衡量成效、糾正偏差的動(dòng)態(tài)循環(huán)過程，每循環(huán)一次，質(zhì)量就改進(jìn)，永無止境。由美國人戴明提出的循環(huán)法，反映了在全面質(zhì)量管理中的一般規(guī)律，是反饋原理在質(zhì)量管理中的應(yīng)用。 是英語Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行） 、Check（檢查）、Action（處理）個(gè)詞 的縮寫。循環(huán)法大體上分為四個(gè) 階段,PDCA四個(gè)階段,P(Plan)計(jì)劃 D(Do)實(shí)施 C(Check)檢查 A(Action)處理：對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)

2、推廣、標(biāo)準(zhǔn)化；失 敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán),PDCA：簡(jiǎn)表,PDCA循環(huán)四個(gè)特點(diǎn),四個(gè)階段缺一不可，周而復(fù)始 PDCA循環(huán)的四個(gè)過程不是運(yùn)行一次就完結(jié)，而是周而復(fù)始地進(jìn)行。 一個(gè)循環(huán)結(jié)束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進(jìn)行下一個(gè)PDCA循環(huán)，依此類推。 持續(xù)改進(jìn)無止境,PDCA循環(huán)四個(gè)特點(diǎn),大環(huán)套小環(huán) 在PDCA的某一階段也會(huì)存在制定計(jì)劃、落實(shí)計(jì)劃、檢查計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)度和處理的小PDCA循環(huán),大循環(huán)套小循環(huán),PDCA循環(huán)四個(gè)特點(diǎn),階梯式上升的循環(huán) PDCA循環(huán)不是停留在一個(gè)水平上的循環(huán)，不斷解決問題的過程就是逐步上升的過程，是質(zhì)量持

3、續(xù)改進(jìn)、持續(xù)提升的過程。 每循環(huán)一次，工作質(zhì)量就提高一步,PDCA循環(huán)示意圖,A,P,C,D,A,P,C,D,原有水平,改進(jìn),新目標(biāo),再改進(jìn),A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,PDCA循環(huán)四個(gè)特點(diǎn),統(tǒng)計(jì)的工具 PDCA循環(huán)應(yīng)用了科學(xué)的統(tǒng)計(jì)觀念和處理方法。作為推動(dòng)工作、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效工具。 典型的模式：“四個(gè)階段”、“九個(gè)步驟”和“七種工具,PDCA循環(huán)九個(gè)步驟,F發(fā)現(xiàn)問題,O-成立改進(jìn)小組,C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范,U出現(xiàn)問題的根本原因分析,S-選擇可改進(jìn)的流程,老七種工具,七種工具總結(jié),調(diào)查表用于收集數(shù)據(jù)； 分層法用于有目的地整理數(shù)據(jù)； 直方圖用于顯示質(zhì)

4、量波動(dòng)的狀態(tài)； 控制圖用于判斷過程是否受控； 排列圖用于找出主要原因； 因果圖用于定性地分析原因； 散布圖用于變量之間的關(guān)系,產(chǎn)生背景: 日本，二十世紀(jì)六十年代,老七種工具的特點(diǎn),老七種工具中除因果圖外，均為數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法。它們都是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，而數(shù)據(jù)一般是在過程中產(chǎn)生的，因此，老七種工具主要應(yīng)用于對(duì)過程的分析和控制,新七種工具,新老七種工具的區(qū)別,1.使用階段不同：新七種工具主要應(yīng)用于PDCA循環(huán)的P階段，而老七種工具主要應(yīng)用于產(chǎn)品的制造階段； 2.分析方式不同：新七種工具主要是根據(jù)語言文字分析問題（矩陣數(shù)據(jù)分析法除外），引導(dǎo)人們思索的一種“思考性工作”的質(zhì)量管理方法，老七種工具強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)說話（

5、因果圖除外,日本質(zhì)量管理專家石川馨有一句名言“不分層次不能搞質(zhì)量管理” 。他還指出：“企業(yè)95的問題，可以用簡(jiǎn)單的技法來解決”、“用排列圖、因果圖就能解決絕大部分問題”。 因此，老七種工具基本能滿足日常質(zhì)量管理工作,質(zhì)量管理常用工具,1.頭腦風(fēng)暴法,采取會(huì)議方式，利用集體思考，引導(dǎo)每個(gè)參加會(huì)議的人圍繞某個(gè)中心議題，廣開言路，激發(fā)靈感，在自己頭腦中掀起風(fēng)暴，毫無顧忌、暢所欲言，發(fā)表獨(dú)特見解的一種創(chuàng)造性思考的方法。注意事項(xiàng)： 會(huì)場(chǎng)適合發(fā)言討論（圓桌），時(shí)間最好1小時(shí)內(nèi) 明確會(huì)議議題和目的 準(zhǔn)備必要用具，如白板 依次發(fā)言，所有人參與，且地位平等 暢所欲言，不評(píng)論，不駁斥，觀點(diǎn)簡(jiǎn)單明確 鼓勵(lì)奔放無羈的

6、創(chuàng)意思維 結(jié)束階段記錄和整理討論內(nèi)容，進(jìn)行評(píng)價(jià)、論證、歸納,頭腦風(fēng)暴法要點(diǎn),禁止批評(píng),自由暢談,延遲評(píng)判,成功要點(diǎn),追求數(shù)量,不受任何限制，大膽地想象 - 盡可能標(biāo)新立異與眾不同,絕對(duì)禁止批評(píng),盡可能多地獲得設(shè)想，是它的首要任務(wù),當(dāng)場(chǎng)不對(duì)任何設(shè)想做出評(píng)價(jià)，既不否定，也不肯定 - 一切評(píng)價(jià)和判斷都須延遲到會(huì)議之后,2.魚骨圖,是分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的工具，又叫因果圖。 是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)明出來的，故又名石川圖 “風(fēng)暴”結(jié)束之后，按照“人員、機(jī)器、方法、材料、環(huán)境”五類，對(duì)“風(fēng)暴”的原因組織歸類和評(píng)估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，繪制魚骨圖,因

7、果圖的結(jié)構(gòu),1.結(jié)果（問題或特性）放在魚頭位置。 2.原因 ，即對(duì)結(jié)果能夠施以影響的因素，用簡(jiǎn)短的文字描述。 3.魚刺，表示結(jié)果與原因之間的關(guān)系，以及原因與原因之間關(guān)系的箭線，箭頭指向結(jié)果,因果圖應(yīng)用程序（一,1. 確定結(jié)果，即需要解決的質(zhì)量問題。 2.確定可能發(fā)生的原因的主要類別。 3.繪制因果圖 （1）將“結(jié)果”畫在最右邊的矩形框（魚頭）中； （2）從左到右畫一雙箭線表示主刺,因果圖應(yīng)用程（二,3）將列出的影響結(jié)果的主要原因作為大刺，寫入方框中； （4）列出影響大刺（主要原因）的原因，也就是第二層原因，作為中刺； （5）用小刺列出影響中刺的第三層原因，依此類推,因果圖應(yīng)用程序（三,4. 根

8、據(jù)對(duì)質(zhì)量特性影響的重要程度，將重要因素標(biāo)出來； 5. 在因果圖上記錄必要的信息。如繪圖日期、參加討論的人員、可靠的參考資料等。 因果圖可與親和圖、排列圖、散布圖等結(jié)合使用,影響因素（原因,質(zhì)量（結(jié)果,特性,大原因,中原因,小原因,魚刺圖（形如魚刺） 石川圖（石川罄發(fā)明,因果圖示例,見靜脈輸注液浪費(fèi)原因及患者安全因素 魚刺圖,魚骨圖,環(huán)境,事項(xiàng),設(shè)備,人員,患者安全,規(guī)定,藥材,業(yè)務(wù)人員素質(zhì),手術(shù),麻醉,患者人數(shù),患者病情,人員責(zé)任心,患者年齡,血液制品,業(yè)務(wù)人員數(shù)量,危急值,信息設(shè)備,治療設(shè)備,檢查設(shè)備,醫(yī)療耗材,病房,病床,相關(guān)藥物,魚骨圖,安全教育,操作常規(guī),規(guī)章制度,安全流程,安全計(jì)劃,

9、安全目標(biāo),等候區(qū),監(jiān)護(hù)人、陪人,身份,溝通,手衛(wèi)生,管理人員,因果圖小結(jié),魚刺圖可以分析、表達(dá)因果關(guān)系； 畫圖時(shí)要注意原因?qū)哟危煌瑢?次的原因應(yīng)畫在不同“魚刺”上,3.直方圖,直方圖的概念：對(duì)定量數(shù)據(jù)分布情況的一種圖形表示，由一系列矩形（直方柱）組成。 通過可以觀測(cè)并研究這批數(shù)據(jù)的取值范圍、集中及分散等分布情況。 直方圖的繪制，是將一批數(shù)據(jù)按取值大小劃分為若干組，在橫坐標(biāo)上將各組為底作矩形，以落入該組的數(shù)據(jù)的頻數(shù)或頻率為矩形的高。直方圖與公差比較，反映質(zhì)量情況,直方圖的作圖步驟,1. 收集數(shù)據(jù)。不應(yīng)少于50個(gè)數(shù)據(jù)。 2. 找出數(shù)據(jù)中的最大值Xmax和最小值Xmin 3. 計(jì)算極差R= Xma

10、xXmin 4.確定組數(shù)K； 5. 計(jì)算組距H=R /K 6. 確定組界;第一組下界: Xmin -h/2,上界Xmin + h/2 7. 計(jì)算各組中心值Xi;X1= -3 8. 計(jì)算頻數(shù)fi，整理頻數(shù)分布表 9. 畫直方圖,標(biāo)準(zhǔn)型,是大量連續(xù)型數(shù)據(jù)的理想分布,4.排列圖,概念 排列圖又稱主次因素分析圖或帕累托圖（Pareto）。 由兩個(gè)縱坐標(biāo)、一個(gè)橫坐標(biāo)、幾個(gè)直方塊和一條折線所構(gòu)成 累計(jì)百分比將影響因素分成A、B、C三類 080%為A類因素，主要因素； 80%90%為B類因素，次要因素； 90%100%為C類因素，一般因素,排列圖又叫帕累托圖（pareto diagram）,其原理是意大利經(jīng)

11、濟(jì)學(xué)家帕累托在分析社會(huì)財(cái)富分布狀況時(shí)得到的“關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)”的結(jié)論,20%人占有80%的財(cái)富,排列圖的繪制步驟,利用頭腦風(fēng)暴法，選擇問題的原因，整理有關(guān)數(shù)據(jù)； 將數(shù)據(jù)按頻數(shù)從大到小排列，并計(jì)算各自所占比率（頻率）和累計(jì)比率（累計(jì)頻率）； 以左側(cè)縱坐標(biāo)為頻數(shù)，橫坐標(biāo)按頻數(shù)從大到小用條狀塊依次排列；以右側(cè)縱坐標(biāo)為累計(jì)頻率，繪制累計(jì)頻率曲線。 找出主要因素。按累計(jì)百分比將影響因素分為三類,繪制和使用排列圖的注意事項(xiàng)（一,1.與分層法、因果圖等結(jié)合使用，對(duì)問題進(jìn) 行分類，以確定關(guān)鍵的少數(shù) 2.根據(jù) “80選A法”確定關(guān)鍵的少數(shù)。如 果“其他”項(xiàng)比重大，說明分類不理想，應(yīng) 考慮重新分類,繪制和使

12、用排列圖的注意事項(xiàng)（二,3.針對(duì)關(guān)鍵的少數(shù)原因采取措施，可以達(dá)到事半功倍的效果。 4.對(duì)照采取措施后的排列圖，研究各類因素的變化情況，以驗(yàn)證改進(jìn)效果。排列圖可以連續(xù)使用，以找到復(fù)雜問題的最終原因,排列圖示例,見護(hù)士針刺傷原因排列圖,排列圖小結(jié),排列圖可找出主要問題或問題的主要原因，進(jìn)而確定采取措施的順序； 排列圖的前期工作：因果圖找原因、分析法統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),5.控制圖,控制圖就是對(duì)生產(chǎn)過程的關(guān)鍵質(zhì)量特性值進(jìn)行測(cè)定、記錄、評(píng)估并監(jiān)測(cè)過程是否處于控制狀態(tài)的一種圖形方法,搶救成功率85,控制圖原理 過程處于統(tǒng)計(jì)控制狀態(tài)時(shí)（也即受控狀態(tài)），事物總體的質(zhì)量特性數(shù)據(jù)的分布一般服從正態(tài)分布，即XN(X，2)（注

13、：是指過程均值；是指過程標(biāo)準(zhǔn)差）。質(zhì)量特性值落在X3范圍內(nèi)概率約為99.73%，落在X3以外的概離只有0.27%，因此可用X3作為上下控制界限，以質(zhì)量特性數(shù)據(jù)是否超越這一上、下界限以及數(shù)據(jù)的排列情況來判斷過程是否處于受控狀態(tài)?；蛴?jì)中心線為UL，上控制限為UCL，下控制線為LCL，則有： 控制圖的基本形式如下圖示（圖11）： （1）UL=X （2）UCL=X3 （3）LCL=X3 （圖11,控制圖應(yīng)用,應(yīng)用控制圖對(duì)生產(chǎn)（醫(yī)療）過程不斷監(jiān)控，當(dāng)異常因素剛一露出苗頭，甚至在未造成不合格產(chǎn)品之前就能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，就采取措施加以消除，起到預(yù)防的作用。 如果控制圖顯示明顯異常，表明異常情況已經(jīng)發(fā)生，一定要貫

14、徹落實(shí)“查出異因，采取措施，保證消除，不再出現(xiàn)，納人標(biāo)準(zhǔn)”的管理原則， 盡快消除異常因素，使它不再出現(xiàn)，從而起到預(yù)防的作用,6.相關(guān)圖關(guān)聯(lián)圖法,關(guān)聯(lián)圖法，是指用連線圖來表示事物相互關(guān)系的 一種方法，也叫關(guān)系圖法 。 關(guān)聯(lián)圖就是把現(xiàn)象與問題有關(guān)系的各種因素串聯(lián) 起來的圖形， 示例,提高搶救成功率,加強(qiáng)信息管理,加強(qiáng)臨床管理,搶救管理,科室管理,急救知識(shí)培訓(xùn),搶救設(shè)備保障,健全急救組織,危重病人管理,確保首頁錄入質(zhì)量,確保數(shù)據(jù)采集質(zhì)量,7.調(diào)查表,調(diào)查表又稱檢查表、數(shù)據(jù)采集表。它是用來系統(tǒng)地收集資料和積累數(shù)據(jù)，確定事實(shí)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行粗略整理和分析的統(tǒng)計(jì)圖表。 調(diào)查表是有目的、有計(jì)劃地收集數(shù)據(jù)，為進(jìn)一

15、步分析提供資料,調(diào)查表應(yīng)用程序,1. 明確收集資料的目的?！罢{(diào)查的是什么問題”、“為什么要收集數(shù)據(jù)”、“誰將使用收集的數(shù)據(jù)”、“數(shù)據(jù)由誰來收集” 2. 設(shè)計(jì)一個(gè)清楚完整、易于使用的表格，包括項(xiàng)目名稱、資料收集的時(shí)間和地點(diǎn)、資料收集和記錄人員姓名、具體收集到的各分類資料或信息、數(shù)據(jù)匯總、備注或其他必要的信息,調(diào)查表應(yīng)用程序,3. 對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)注，如直接在表上記錄、合計(jì)每一類別發(fā)生次數(shù)記錄。 4. 利用排列圖、直方圖等總結(jié)、處理調(diào)查表中 的數(shù)據(jù),調(diào)查表類型及形式,類型：根據(jù)使用的目的不同，調(diào)查表可分為，過程質(zhì)量分布調(diào)查表、缺陷項(xiàng)目調(diào)查表、缺陷位置調(diào)查表、特性檢查表、操作檢查表。 形式：多種多

16、樣，如不合格品項(xiàng)目調(diào)查表、缺陷位置調(diào)查表、質(zhì)量分布調(diào)查表、矩陣調(diào)查表,8.分層法,數(shù)據(jù)分層法就是將性質(zhì)相同的，在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸納在一起，以便進(jìn)行比較分析。數(shù)據(jù)分層法經(jīng)常與上述的調(diào)查表結(jié)合使用,分層法的應(yīng)用程序,1. 收集數(shù)據(jù)； 2. 根據(jù)目的的不同選擇分層標(biāo)志； 3. 按層分類。一般采用人、機(jī)、料、法、環(huán)、時(shí)間等進(jìn)行分層； 4. 畫分層歸類圖（直方圖、排列圖、控制圖、散布圖）。 示例,分層法小結(jié),分層法是整理數(shù)據(jù)的有效手段； 要根據(jù)不同的目的確定分層標(biāo)志； 分層法是其他工具的必經(jīng)階段,9.甘特圖,以圖示的方法通過活動(dòng)列表和時(shí)間刻度形象地表示出特定項(xiàng)目的活動(dòng)順序與持續(xù)時(shí)間,是以圖示的方式

17、形象地表示出特定項(xiàng)目的活動(dòng)順序與持續(xù)時(shí)間,10.趨勢(shì)圖,用來表示時(shí)間與數(shù)量的關(guān)系，即因時(shí)間關(guān)系而產(chǎn)生各項(xiàng)資料相對(duì)變化的情形,11.標(biāo)桿分析法,是一種評(píng)估方法，組織用這種方法把其在某一具體過程的自身表現(xiàn)同某一被認(rèn)可的領(lǐng)先者在某一可比過程中的“最優(yōu)方法”表現(xiàn)相比較，以識(shí)別質(zhì)量改進(jìn)機(jī)會(huì)的方法,某病種平均住院日,12.散點(diǎn)圖,又稱散布圖，用來分析一變量決定另一變量的關(guān)系及兩變量之間的相互關(guān)系,變量 1,變量 2,作用 確認(rèn)兩個(gè)變量是否相關(guān)。 變更之間關(guān)系的性質(zhì)是什么 ,13.流程圖,是將過程各步驟用圖的形式表示出來的一種圖示技術(shù)。 流程圖由一系列容易識(shí)別的標(biāo)志構(gòu)成，一般使用的標(biāo)志如下,開始和結(jié)束,過

18、程,判 斷,過程的流向,患者對(duì)治療方案不清楚,護(hù)士解釋不清醫(yī)師沒有時(shí)間解釋 家屬輪換未傳達(dá) 病情變化,患者聽不懂 患者記性差 等候臨床報(bào)告,護(hù)士專業(yè)不足、下級(jí)醫(yī)師不敢回答 方案未定 健教不足,問題,表面原因,過渡原因,根本原因,14、冰山角分析法,PDCA循環(huán)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）運(yùn)用實(shí)例（一,危機(jī)值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)： 問題：存在危機(jī)值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗(yàn)危機(jī)值未能及時(shí)報(bào)告并處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛,危機(jī)值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn),檢驗(yàn)科危急值管理制度如下： 檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即

19、電話通知臨床，并在檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目,危機(jī)值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn),臨床科室危急值管理制度如下： 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告人名字，接電話人員簽名及時(shí)間，報(bào)告醫(yī)師簽名及時(shí)間，處理方法，效果評(píng)估等。醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控辦不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查,危急值報(bào)告流程,P-plan,分析問題產(chǎn)生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度執(zhí)行不到位? 召集檢驗(yàn)科，臨床科室主任、三級(jí)醫(yī)師以 及護(hù)士長等人員召開會(huì)議，討論問題產(chǎn)生 的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法,P-plan：因果圖,P-plan：根據(jù)所分析