病例討論會(huì)陰部傷后疼痛出血

1、病 例 討 論,病 史 摘 要,江 男 39歲 因“會(huì)陰部傷后疼痛出血38小時(shí)”入院 體檢：會(huì)陰部距肛門約3cm處 可見直徑約1cm創(chuàng)口 CT示：盆腔巨大團(tuán)塊影，考慮血腫可能性大,全麻下剖腹探查術(shù),2011.2.24 3：45分入室 （動(dòng)靜脈穿刺） BP：135/80mmHg HR：95bpm 神智尚清，出汗 追問病史：已3天未進(jìn)食 考慮低血糖可能,麻醉誘導(dǎo),丙泊酚100mg、舒芬太尼30ug，給藥后20S 又給舒芬太尼10ug，愛可松50mg,BP、HR分別驟升至160/100 mmHg和140 bpm，肌肉震顫 220/120 mmHg，HR最高至170 bpm,怎么了,艾司洛爾100mg

2、，甲基強(qiáng)的松龍80mg，心率至140bpm左右插管 插管后血壓波動(dòng)至180/110 mmHg,HR:130 140bpm. 血?dú)夥治龊脱? T 37.6 插管后予丙泊酚45ml/h、艾司洛爾350mg/h維持,心內(nèi)科會(huì)診：竇性心動(dòng)過速 內(nèi)分科會(huì)診：急診行甲狀腺功能和甲狀腺和腎上腺B超檢查及甲狀腺功能檢查排除甲亢可能 2小時(shí)后患者生命體征漸趨平穩(wěn),經(jīng)外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師討論后決定進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過程平穩(wěn)順利 麻醉誘導(dǎo)后間隔半小時(shí)給維庫(kù)溴銨4mg維持肌松 手術(shù)結(jié)束后45min拔管，患者清醒、生命體征平穩(wěn)，未見明顯出汗和震顫后送急診ICU,術(shù)后1d晚上后半夜: 患者煩躁、胡言亂語(yǔ)、時(shí)有譫妄，不配合 T

3、 37.9， HR99109bpm, BP 120130/6079mmHg，予鎮(zhèn)靜處理,術(shù) 后 經(jīng) 過,第2d 上述癥狀繼續(xù)存在，考慮戒斷綜合癥， 予納洛酮、維生素B1、維生素B6、甲鈷胺 和氯丙嗪等 第3d：上述癥狀消失，病情穩(wěn)定 于3月5日康復(fù)出院,出院診斷,腹腔內(nèi)出血 盆腔血腫 會(huì)陰部刺傷 腸系膜血腫 酒精戒斷綜合癥 慢性酒精中毒性腦病 甲狀腺結(jié)節(jié),戒斷綜合癥(AWS,定義：指在戒煙、戒毒、戒酒等情況下出現(xiàn)的一系列癮癖癥候群 機(jī)制：與乙醇刺激的突然解除造成 腦內(nèi)r-氨基丁酸(GABA)抑制效應(yīng)的降低 交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活 時(shí)間規(guī)律： 戒酒后第三天開始 第五天到第七天自行消失,臨床癥狀,晨間

4、震顫 焦慮 陣發(fā)性出汗和睡眠減少 嚴(yán)重者出現(xiàn)震顫譫妄，表現(xiàn)有出現(xiàn)大量豐富的幻覺，以幻視為主，可伴有幻聽和幻觸等 體溫升高，稱發(fā)熱性震顫譫妄 雖然多數(shù)情況下經(jīng)過35日可恢復(fù)，但有一定的危險(xiǎn)性，應(yīng)當(dāng)立即住院治療,臨床上AWS分級(jí)： 1級(jí)：明顯震顫及出汗，無幻覺及意識(shí)障礙。 2級(jí)：急性階段有明顯的震顫、大汗及幻覺，但幻覺可以是暫時(shí)的，睡前及醒前的惡夢(mèng)與幻覺不相平行。 3級(jí)：除包括2級(jí)各項(xiàng)外，還應(yīng)有意識(shí)障礙，可以是間歇性，并有定向力和近記力障礙,AWS治療,對(duì)癥處理 補(bǔ)充維生素B1、B6等 苯丙二氮雜卓類（BZ)是一線藥物 與GABA形成復(fù)合物（BZ/GABA）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用 緩解戒斷反應(yīng)的

5、癥狀，降低震顫與癲癇發(fā)生率 BZ與酒精有交叉耐受、安全性大、依賴性差,心血管系統(tǒng)影響,AWS是短暫的，但以精神癥狀和自主神經(jīng)系統(tǒng)改變?yōu)樘卣鞯木凭蕾囆圆l(fā)癥1 臨床癥狀：焦慮、震顫、陣發(fā)性出汗和睡眠減少 HR、SBP、CO和TPR與血內(nèi)乙醇濃度正相關(guān)2 最常見心血管并發(fā)癥：SBP、DBP和HR增加3,Schuckit, Alcohol-use disorders, Lancet 373 (2009), pp. 492501 M. Kupari, Acute cardiovascular effects of ethanol. A controlled non-invasive study, B

6、r Heart J 49 (1983), pp. 174182 McKeon, M.A. Frye and N. Delanty, The alcohol withdrawal syndrome, J Neurol Neurosurg Psychiatry 79 (2008), pp. 854862,AWS對(duì)心血管改變確切機(jī)制尚不完全明確，與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)心血管調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān) AWS癥狀與中樞和外周腎上腺神經(jīng)系統(tǒng)活性增加 在戒斷早期，去甲腎上腺和促腎上腺皮質(zhì)激素 釋放激素水平與腦積液舒張壓升高成正相關(guān)4,R.J. Hawley, C.B. Nemeroff, G. Bissette, A.

7、Guidotti, R. Rawlings and M. Linnoila, Neurochemical correlates of sympathetic activation during severe alcohol withdrawal, Alcohol Clin Exp Res 18 (1994), pp. 13121316,Potter等認(rèn)為去甲腎上腺代謝產(chǎn)物(MHPG) 增加與HR、SBP和DBP增加成正相關(guān)5 Linnoila發(fā)現(xiàn)戒斷10天后上述指標(biāo)都恢復(fù)正常6,J.F. Potter, L.T. Bannan and D.G. Beevers, Alcohol and hyp

8、ertension, Br J Addict 79 (1984), pp. 365373. M. Linnoila, I. Mefford, D. Nutt and B. Adinoff, Alcohol withdrawal and noradrenergic function, Ann Intern Med 107 (1997), pp. 875889,AWS期，去甲腎上腺素活性增加與2 腎上腺自身受體抑制減弱有關(guān) 可樂定（2 腎上腺受體激動(dòng)劑）降低了2受體敏感性7 普萘洛爾 對(duì)降低心率作用也顯著降低8 很多資料證實(shí)，去甲腎上腺功能增加與AWS期心血管系統(tǒng)改變相關(guān),Nutt, P. Glu

9、e, S. Molyneux and E. Clark, Alpha-2-adrenoceptor function in alcohol withdrawal: a pilot study of the effects of iv. clonidine in alcoholics and normals, Alcohol Clin Exp Res 12 (1988), pp. 1418. S. Khknen, Alcohol withdrawal changes cardiovascular responses to propranolol challenge, Neuropsychobio

10、l 47 (2003), pp. 192197,L- 型鈣通道系,L- 鈣通道直接或間接的參與調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)改變 維拉帕米， L- 鈣通道拮抗劑降低AWS患者心率，對(duì)AWS癥狀消失后這現(xiàn)象不存在 Lynch 等表明對(duì)長(zhǎng)期暴露于酒精的小鼠，其神經(jīng)元對(duì)鈣離子敏感性增加9 慢性酗酒患者，神經(jīng)元內(nèi)鈣離子通道增加導(dǎo)致中樞興奮性增加 同時(shí)外周神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺兒茶酚胺釋放增加10,M.A. Lynch and J.M. Littleton, Possible association of alcohol tolerance with increased synaptic Ca2+ sensitivity, N

11、ature 303 (1983), pp. 175176. J. Littleton, Alcohol intoxication and physical dependence: a molecular mystery tour, Br J Addict 84 (1989), pp. 267276,NO,NO是中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)生物遞質(zhì) 實(shí)驗(yàn)研究表明NO與AWS和酒精依賴患者生理改變有關(guān) 對(duì)乙醇戒斷小鼠給異山梨醇二硝酸鹽（ISDN）惡化了戒斷癥狀11 給NO合酶抑制劑則減輕了戒斷癥狀 12,M.L. Adams and T.J. Cicero, Alcohol intoxication an

12、d withdrawal: the role of nitric oxide, Alcohol 16 (1998), pp. 153158. M.L. Adams, B.N. Sewing, J. Chen, E.R. Meyer and T.J. Cicero, Nitric oxide-related agents alter alcohol withdrawal in male rats, Alcohol Clin Exp Res 19 (1995), pp. 195198,人AWS早期， ISDN 引起的低血壓和竇性心動(dòng)過速效應(yīng)顯著增加，NO介導(dǎo)了心血管功能變化調(diào)節(jié)13 機(jī)制不明確，可

13、能是直接或通過其它神經(jīng)遞質(zhì)起作用 （中樞去甲腎上腺能系統(tǒng),Khknen, Alcohol withdrawal changes cardiovascular responses to propranolol challenge, Neuropsychobiol 47 (2003), pp. 192197,內(nèi)皮素,飲酒患者體內(nèi)內(nèi)皮素和PAI-1 水平顯著升高內(nèi)皮素水平與SBP and DBP 升高相關(guān)14 下丘腦-垂體-腎上腺軸在AWS患者SBP調(diào)節(jié)方面起重要作用 皮質(zhì)醇水平增加15 、腎排鈉減少和鈉敏感性增都與SBP成正相關(guān),G. Soardo, D. Donnini, R. Varutti, C. Milocco, L. Basan and W. Esposito et al., Effects of alcohol withdrawal on blood pressure in hypertensive heavy drinkers, J Hypertens 24 (2006), pp. 14931498. L.T. Bannan, J.P. Potter, D.G. B