糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用課件

1、第四章 糖皮質(zhì)激素類藥物的 合理應(yīng)用,第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素的作用 一、生理效應(yīng) 1、糖代謝 血糖 2、蛋白質(zhì)代謝促進分解 抑制合成3、脂肪代謝 促進分解，抑制合成 4、水和電解質(zhì)代謝 潴鈉排鉀,低血鈣，骨質(zhì)脫鈣。 以上效應(yīng)產(chǎn)生不良反應(yīng)的基礎(chǔ),二、藥理作用 1、抗炎作用 快速、強大、非特異性，早期抑制炎癥反應(yīng)，減輕滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及吞噬反應(yīng)，改善紅、腫、熱、痛等癥狀；后期抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。 注意 降低機體的防御功能，可致感染擴散、阻礙創(chuàng)口愈合,2、免疫抑制作用 抑制免疫過程的許多環(huán)節(jié)，如抑制巨噬細胞吞噬、處理抗原，

2、破壞和解體淋巴細胞，小劑量主要抑制細胞免疫；大劑量可抑制B細胞轉(zhuǎn)化成漿細胞的過程，減少抗體生成，抑制體液免疫,3、抗毒作用 提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力，減少應(yīng)激刺激所引起的緩激肽、前列腺素等的產(chǎn)生，減輕內(nèi)毒素對機體的損害 4、抗休克作用 擴張血管，興奮心臟，穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子(MDF)形成,4、其他作用 1)血液造血系統(tǒng) 刺激骨髓造血機能 紅細胞和血紅蛋白 血小板 纖維蛋白原 中性白細胞，但功能 淋巴細胞 淋巴組織萎縮,2）、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠等，偶可誘發(fā)精神失常。大劑量對兒童能致驚厥。 3、消化系統(tǒng) 胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促

3、進消化，但大劑量應(yīng)用可誘發(fā)或加重潰瘍病,三、藥動學 口服、注射均可吸收。主要在肝中代謝，可的松和潑尼松在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和氫化潑尼松而生效,故嚴重肝病患者應(yīng)直接用氫可或潑尼松龍 與肝藥酶誘導劑如苯巴比妥、苯妥英鈉等合用時需加大用量,維持時間(h,常用GCS類藥物的比較,藥物,類別,水鹽代謝 (比值,糖代謝抗炎作用(比值,等效劑量(mg,t1/2(min,潑尼松 0.6 3.5 5 200 1236,短效,氫可 1.0 1.0 20 90 812,倍他米松 0 3035 0.6 300 3654,中效,可的松 0.8 0.8 25 90 812,潑尼松龍 0.6 4.0 5 200 12

4、36,長效,地塞米松 0 30 0.75 300 3654,第二節(jié) 糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用和不良反應(yīng),一、臨床應(yīng)用 1.替代療法 腎上腺皮質(zhì)及腦垂體前葉功能減退2.嚴重感染 1)嚴重急性感染如中毒性菌痢、暴發(fā)型流腦、敗血癥、嚴重肝炎、流行性腮腺炎等,不能消除病因，抗炎不抗菌 機體的防御功能，致感染擴散，必須與足量有效的抗菌藥合用,2).防止炎癥后遺癥 如腦膜炎、胸膜炎、心包炎、關(guān)節(jié)炎等，防止重要臟器和要害部位的粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥,3.免疫性疾病 1)自身免疫性疾病 風濕熱、風濕及類風濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎 2)器官移植,3)過敏性疾病:蕁麻疹、過敏性鼻炎、接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬等 不能改變

5、免疫體質(zhì)或消除病因，僅緩解癥狀，停藥后易復發(fā),4.各種嚴重休克 中毒性休克 用藥要早，量大，需與抗菌藥合用 過敏性休克 與腎上腺素合用 低血容量性休克 在補液補電解質(zhì)或輸血后效果不佳者可合用糖皮質(zhì)激素,6.局部應(yīng)用 1）眼科疾病 2）皮膚病 接觸性皮炎、濕疹、肛門搔癢、牛皮癬等 嚴重病例需全身用藥,二、不良反應(yīng)和防治 1.長期大量應(yīng)用時的不良反應(yīng) 1)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征 因物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂所致,如滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿等。采用低鹽、低糖、高蛋白飲食和加用氯化鉀可減輕癥狀,類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征,2)誘發(fā)或加重感染 3)消化

6、系統(tǒng)并發(fā)癥 誘發(fā)或加劇潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔 4)誘發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 如高血壓和動脈粥樣硬化,5)骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、影響生長發(fā)育、自發(fā)性骨折、孕婦可致畸胎等 6)興奮中樞 可誘發(fā)精神病或癲癇,2.停藥反應(yīng)： 1)腎上腺皮質(zhì)萎縮和機能不全 長期用藥后減量過快，突然停藥或停藥后半年內(nèi)遇到嚴重應(yīng)激情況，可發(fā)生腎上腺危象,下丘腦CRH,促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素,垂體前葉ACTH,腎上腺皮質(zhì),GCs,采用激素間歇用藥、逐漸減量停藥、停用皮質(zhì)激素后連續(xù)應(yīng)用ACTH7天左右或在停藥一年內(nèi)遇到應(yīng)激情況時及時給予足量糖皮質(zhì)激素等措施，可避免發(fā)生這類不良反應(yīng),2)反跳現(xiàn)象 長期應(yīng)用時，若

7、突然停藥或減量過快而致原病復發(fā)或惡化 如恢復激素的用量和治療，反跳癥狀可緩解，待癥狀完全控制后，再逐漸減量乃至停藥,三、給藥方法 1、大劑量突擊療法 用于搶救重危病人,如嚴重中毒性感染及各種休克,2、一般劑量長期療法 用于結(jié)締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、各種惡性淋巴瘤、淋巴細胞性白血病等,3、小劑量替代療法 用于垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后,4、隔日療法 根據(jù)皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律，在長期療法中將一日或兩日的總量在隔日早晨一次給予，此時正值激素正常分泌高峰，對皮質(zhì)功能的抑制較小。以用潑尼松、潑尼松龍等中效制劑較好,8,12,16,20,24,4,8,血漿氫考濃度

8、,睡眠,血中氫化考的松分泌晝夜節(jié)律,時間,四、用藥原則及注意事項 1、嚴格掌握適應(yīng)征 2、盡量避免長期大量應(yīng)用 長期用藥者，應(yīng)給予補鉀、鈣、維生素D、抗酸藥及ACTH 3、用于嚴重感染時，必須合用足量而有效的抗菌藥物,4、注意給藥方法 應(yīng)根據(jù)病情、藥物的作用和不良反應(yīng)的特點確定制劑、劑量、用法及療程。注意按時辰規(guī)律用藥。停藥時要逐漸減量停藥，不可驟停,5、注意特殊人群用藥 1、妊娠期用藥 2、哺乳期用藥 3、小兒用藥 4、老年用藥,6、禁忌證 嚴重精神病、癲癇、活動性消化性潰瘍，新近胃腸手術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復期、高血壓、藥物不能控制的感染禁用,糖皮質(zhì)激素的臨床用途很多，副作用也很多，其效益與危險性并存，治療前必須進行權(quán)衡，除非真有指征，否則不應(yīng)使用,思考題: 1.糖