呼吸機(jī)常用模式及應(yīng)用

1、呼吸機(jī)常用模式及應(yīng)用,河北醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院,石家莊市第一醫(yī)院急救中心,王,生,池一,通氣機(jī)工作原理,二、機(jī)械通氣的目的,三、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī),四、機(jī)械通氣的禁忌證,五、人,機(jī)的連接,六、呼吸機(jī)模式選擇,七、呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整,八、機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè),九、不同呼吸衰竭的機(jī)械通氣原則,一、通氣機(jī)工作原理,CPU,肺,機(jī)械通氣基本原理,通氣,呼吸機(jī),氣道壓力差,氣體流量順著壓力差流動(dòng),氧合,改善通氣,血流比值,擴(kuò)張肺泡,減少肺毛細(xì)血管,肺泡靜水壓,CO,2,CO,2,O,2,O,2,有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng),二、機(jī)械通氣的目的,1,糾正急性呼吸性酸中毒,2,糾正低氧血癥,3

2、,降低呼吸功消耗,4,預(yù)防和治療肺不張,5,為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障,6,穩(wěn)定胸壁,三、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī),在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，應(yīng)使用,機(jī)械通氣。如果延遲實(shí)施機(jī)械通氣，患者因,嚴(yán)重缺氧和二氧化碳,CO2,潴留而出現(xiàn)多,器官功能受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低,因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施,三、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī),符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣,經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化,意識(shí)障礙呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率,3540,次,min,或,68,次,min,節(jié)律,異常，自主呼吸微弱或消失,血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙,PaO2,50mmHg,尤其是充分氧療后,仍,50mm

3、Hg,PaCO2,進(jìn)行性升高,pH,動(dòng)態(tài)下降,成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo),通氣力學(xué),呼吸頻率,35,次,min,每分通氣量,3,或,20L/min,最大吸氣壓,20cmH,2,O,絕對(duì)值,肺活量,15ml/kg,氣體交換,PaO,2,FiO,2,0.6) 50mmHg,PaCO,2,5060mmHg,PaO,2,FiO,2,200,P(A-a)O,2,FiO,2,1.0 ) 350450mmHg,四、機(jī)械通氣的禁忌證,沒(méi)有絕對(duì)，只有相對(duì)禁忌證,氣胸沒(méi)有引流,肺內(nèi)大出血,急性心肌梗死,休克,肺大泡,五、人,機(jī)的連接,面,鼻,罩,無(wú)創(chuàng)性通氣,有創(chuàng)性通氣,氣管插管,經(jīng)口或經(jīng)鼻,和氣管切開(kāi),無(wú)創(chuàng)性與

4、有創(chuàng)性通氣的選擇,近年倡用,NIPPV,減少并發(fā)癥，減少,住,院,時(shí),間,和,費(fèi),用,即,使,昏,迷,病,人,也,可,試,用,0.51h,內(nèi)清醒,NIPPV,療效與操作者經(jīng),驗(yàn)和床旁調(diào)節(jié)相關(guān)，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。應(yīng)用后血,流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸困難加重，意識(shí)狀態(tài),惡化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面,罩者及時(shí)改用氣管插管,經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點(diǎn)比較,優(yōu)點(diǎn),經(jīng),鼻,插,管,經(jīng),口,插,管,1,易耐受,增加患者舒,適感,保留時(shí)間較長(zhǎng),2,易于固定,可提供較,穩(wěn)定的人工氣道,3,便于口腔護(hù)理,允許,口腔閉合,1,插入容易,適于急救場(chǎng)合,2,插管的管腔較大,氣流阻,力較小,3,吸痰容易,不易發(fā)生中心,氣道的分

5、泌物潴留,經(jīng),鼻,插,管,經(jīng),口,插,管,1,管腔較小,氣流阻力較大,2,吸痰不方便,管腔容易阻塞,3,不易迅速插入,不適于急救,場(chǎng)合,4,易產(chǎn)生鼻出血,出血素質(zhì)者,禁用,5,易發(fā)生鼻竇炎、中耳炎等,1,容易移位,脫出,2,不易長(zhǎng)期耐受,3,不能閉口,口腔護(hù)理不便,4,可發(fā)生牙齒、口咽損傷,5,插管管腔較大,易損傷聲,門(mén),拔管后易遺留聲門(mén)功,能異常,缺點(diǎn),經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點(diǎn)比較,以患者的病理改變和具體情況為基礎(chǔ),設(shè)置和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),讓呼吸機(jī)適應(yīng)患者,而不是讓患者去適,應(yīng)呼吸機(jī),通氣支持治療的同時(shí),抓緊病因治療,具,備條件時(shí)及時(shí)撤機(jī),通氣原則,開(kāi),始,通,氣,時(shí),身材,H,W,疾病和病情,

6、通氣需要,動(dòng)脈血?dú)?心肺監(jiān)測(cè)結(jié)果,臨床病情,參,數(shù),設(shè),置,參,數(shù),調(diào),整,治療終點(diǎn),發(fā)展趨勢(shì)和變化速度,撤,機(jī),通氣療效監(jiān)測(cè),六、呼吸機(jī)模式選擇,通氣模式,常用模式,輔助,控制通氣,A-CV,間歇指令通氣,IMV,和,SIMV,壓力支持通氣,PSV,SIMV +PSV,新通氣模式,成比例通氣,PAV,氣道壓力釋放通氣,APRV,容量保障壓力支持,VAPSV,，壓力調(diào),節(jié)容量控制通氣,PRVCV,容量支持,VSV,ASV Bi-level,通氣模式,CPU,通氣模式選擇,醫(yī)生的習(xí)慣,和熟悉程度,病人的病情特點(diǎn),各模式的優(yōu)缺點(diǎn),通氣開(kāi)始,完全通氣支持,病情改善,部分通氣支持,A-CV,高頻率,S

7、IMV,SIMV,PSV,PSV+SIMV,1,輔助通氣、控制通氣、輔,助,控制通氣,20,控制通氣,Controlled Ventilation,CV,定義,CV,又稱(chēng)指令通氣,呼吸機(jī)以,預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā),并輸送預(yù)定潮氣量,即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換,句話說(shuō),患者的呼吸方式,呼吸頻率、潮,氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速,完全由呼吸,機(jī)控制,由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功,無(wú)吸氣觸發(fā),壓力上升前無(wú)反向波出現(xiàn),各波形形態(tài),包括壓力上升坡度,峰壓,下降坡,度以及吸、氣時(shí)間,一致,表明為時(shí)間指令性,通氣,控制通氣,CV,22,1,患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停,如,麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物,過(guò)量等

8、,2,可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷,降低,呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞,3,為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最,大呼吸支持,以減少呼吸用力,緩解急性,冠狀動(dòng)脈缺血,CV,主要用于,4,在實(shí)施“非生理性”特殊通氣方式,如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及,在閉合性顱腦損傷時(shí),為減少腦血流和降低,顱內(nèi)壓故意采用的過(guò)度通氣等,5,對(duì)患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè),如呼吸阻,力、順應(yīng)性,PEEPi,潮氣末,CO,2,濃度,呼吸功等,只有在,CV,控制通氣時(shí)測(cè)定才準(zhǔn),確可靠,CV,主要用于,輔助通氣,Assisted Ventilation AV,定義,AV,是在患者吸氣用力時(shí)依靠,氣道壓的降低,壓力觸發(fā),或流量的改

9、變,流量觸發(fā),來(lái)觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù),設(shè),潮氣量,或吸氣壓力,頻率、吸氣和呼,氣時(shí)間,將氣體傳送給患者,應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮,氣量要恰當(dāng),預(yù)設(shè)潮氣量過(guò)大或自主呼吸頻率過(guò)快可,導(dǎo)致通氣過(guò)度,壓,力,觸,發(fā),敏,感,度,一,般,設(shè),置,于,0.5,至,1.5cmH,2,O,水平,采用流量觸發(fā)時(shí)設(shè)置觸發(fā)敏,感度,13L/min,觸發(fā)靈敏度過(guò)高可導(dǎo)致自動(dòng),切換,Self-Cycling,AV,為不可調(diào)性部分通氣支持,患者吸氣用,功約占通常呼吸功的,20%30,AV,靠患者吸氣來(lái)啟動(dòng),無(wú)觸發(fā)就不提供通,氣輔助,故常與控制模式聯(lián)用,輔助,控制通氣,Assist-control Ventila

10、tion,A,CV,定義,結(jié)合,AV,和,CV,的特點(diǎn),通氣靠患者觸發(fā),并以,CV,的預(yù)設(shè)頻率作為備用,A-CV,模式大多以容量切換型通氣來(lái)實(shí)行,應(yīng),用容量切換,A-CV,時(shí),需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮,氣量,V,T,頻率,備用頻率,吸氣流速和流速,波型,近年來(lái)已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來(lái)實(shí)現(xiàn),A-CV,此時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏,感度、壓力水平、吸氣時(shí)間,Ti,和通氣頻率,備用頻率,在每次壓力,時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波,說(shuō)明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的,負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng),用流量觸發(fā),flow-by,可使負(fù)向拐彎波減小，說(shuō),明流量觸發(fā)可減小患者的觸

11、發(fā)功,輔助,控制通氣,A-CV,28,有些呼吸機(jī)寫(xiě)的是控制模式,實(shí),際上是,A-CV,模式。應(yīng)用,A-CV,模式,時(shí),預(yù)設(shè)頻率應(yīng)與實(shí)際頻率相近,預(yù)設(shè),頻率比實(shí)際頻率慢太多,可導(dǎo)致反比,通氣和氣體陷閉。應(yīng)用,A-CV,時(shí)應(yīng)監(jiān),測(cè)實(shí)際,I:E,2,間歇指令通氣、同步,間歇指令通氣,synchronized intermittent,mandatory ventilation,SIMV,30,IMV,醫(yī)師設(shè)置,V,T,或壓力限制水平,和頻率，但病人決定,兩次機(jī)械呼吸之間的,自主呼吸,V,T,和頻率,機(jī)械呼吸以規(guī)律的間,歇時(shí)間來(lái)輸送,SIMV,機(jī),械,呼,吸,則,與病人自主呼吸同步,實(shí)際上，如果呼吸機(jī)

12、上,設(shè)置的頻率是高的，足,以滿足病人的全部通氣,需要，那么,SIMV,和,A,CV,通氣是相似的,t,P,0,t,P,0,SIMV,的優(yōu)點(diǎn),降低平均氣道壓,呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用,使呼吸肌功能得,到維持和鍛煉,避免呼吸肌萎縮,有利于適,時(shí)脫機(jī),改善,V/Q,比例,應(yīng)用,SIMV,自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié),調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要,增加患者的舒適感,能較好維持酸堿平衡,減少呼吸,性堿中毒的發(fā)生,可根據(jù)患者需要,提供不同的通,氣輔助功,并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平,的安全性,SIMV,的優(yōu)點(diǎn),SIMV,的缺點(diǎn),指令通氣之外的自主呼吸也通,過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行,并沒(méi)有得到機(jī)械輔助,需克服按需閥開(kāi)放和呼吸機(jī)回路阻,力做功。如果

13、通過(guò)功能不佳的按需,閥持久應(yīng)用,S,IMV,就可能加重呼吸肌,疲勞,增加氧耗,甚至使循環(huán)功能惡化,為了克服呼吸機(jī)回路的阻力,可加用,5cmH,2,O,的吸氣壓力支持,臨床上應(yīng)用,IMV,和,SIMV,主要是,在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主,呼吸之間的過(guò)渡。此外，在很多情況,下,IMV,和,SIMV,也已作為長(zhǎng)期通氣支,持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù),3,壓力支持通氣,PSV,定義,患者吸氣觸發(fā)后,呼吸機(jī)提供一恒,定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟,提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需,要相協(xié)調(diào),可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸,能力改變調(diào)整,PS,水平,提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功,同步性能良好,通氣時(shí)氣道峰壓和平均氣

14、道壓,較低,可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥,每次通氣由患者觸發(fā),觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸,送預(yù)定的正壓,通氣頻率由患者自己決定,潮氣量,取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可,見(jiàn)每次通氣前觸發(fā)波,觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并,維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后,成指數(shù)減至基線,壓力支持通氣,PSV,38,在常用通氣模式中,PSV,的人,機(jī)協(xié)調(diào)性最好,近年開(kāi)發(fā)的許多智能代通氣,模式,均以,PSV,來(lái)實(shí)施,對(duì),PSV,的最新改進(jìn),是壓力上,升時(shí)間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào),PSV,的主要缺點(diǎn),當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性,降低時(shí),如不及時(shí)增加,PS,水平,就不能保,證足夠潮氣量,因此,呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或,病情在短期內(nèi)可能

15、迅速變化者應(yīng)慎用,PSV,此外,呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不,穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用,PSV,為,保,證,PSV,時(shí),的,安,全,必,須,設(shè),置,窒息通氣”作后備,Esteban,等,Am J Respir Crit Care Med,2000;161:14501458,412 ICU,用機(jī),1638,例,所用通氣模式,平時(shí),撤機(jī)時(shí),A-CV,47,93,PSV,36,SIMV,6,SIMV+PSV,28,PSV,15,SIMV,5,SIMV+PSV,25,間歇自主呼吸,17,其他,7,每天自主呼吸,4,其他,BIPAP,2,種,以上方法,9,2226,位醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查,日常最喜歡應(yīng)用模式,A-CV

16、,62,撤機(jī)方法,PSV,34,SIMV,或,PSV,35,低氧血癥性呼吸衰竭時(shí)通氣模式的選擇,疾病,通氣策略,廣泛的肺不張,A-CV,用大潮氣量、嘆氣,高吸氣流量和,或,PEEP,不太嚴(yán)重用,IMV,加,PSV,和（或,CPAP,局限性肺泡疾病,CV,或,A-CV,用高,V,I,和減速波形,對(duì)難治性單側(cè)肺疾病可用分隔肺通氣,肺栓塞,A-CV,用高,V,I,對(duì)不太嚴(yán)重的用,IMV,PSV,或,CPAP,非心源性肺水腫,PCV,或,A-CV,加,PEEP,包括,ARDS,壓力控制反比通氣,PC-IRV,HFV,心源性肺水腫,CV,或,A-CV,加,PEEP,高碳酸血癥性呼吸衰竭時(shí)模式的選擇,疾,

17、病,通氣策略,急性神經(jīng)肌肉疾病,CV,用大潮氣量、嘆氣、高,Vi,不太嚴(yán)重的用部分通氣支持,如,A-CV,IMV,或,PSV,急性胸或肺限制性疾病,A-CV,應(yīng)小潮氣量,可用,IMV,或,PSV,代替,呼吸性堿中毒者可用,HFV,急性阻塞性疾病,CV,或,A-CV,用高,V,I,控制性低通氣,PSV,七、呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整,1,通氣模式,6,吸氧濃度,FiO,2,2,潮氣量,V,T,7,呼氣末正壓,PEEP,3,頻率,f,8,吸氣流速,V,I,4,吸氣時(shí)間,T,I,或吸呼比,9,濕化器溫度,5,觸發(fā)敏感度,10,報(bào)警范圍,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,一,PaO,2,目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整,急性呼吸衰竭

18、,在,FiO,2,0.6,情況下,PaO,2,60mmHg,SaO,2,90,慢性呼吸衰竭,在,FiO,2,0.6,情況下,PaO,2,50mmHg,Sa0,2,85,目標(biāo)值,機(jī)械通氣時(shí)影響,PaO,2,的因素,肺,疾,病,分泌物潴留、感染、支氣管痙攣、肺不,張,ARDS,充血性心衰、液體過(guò)度負(fù),荷,心臟疾病,混合靜脈血,PaO,2,降低,藥,物,血管擴(kuò)張劑,如硝普鈉,氣,道,壓,平均氣道壓,PEEP,吸氧濃度,糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施,1,增加,FiO,2,盡快使,PaO,2,和,SaO,2,達(dá)目標(biāo)值,再逐漸降低,2,加用,PEEP,從,35cmH,2,O,開(kāi)始逐漸增加,直,至達(dá)目標(biāo)值,一般,

19、ARDS,時(shí),812cmH,2,O,非,ARDS,35cmH,2,O,3,延長(zhǎng),Ti,增加,I,E,比，直至反比通氣,4,增加,V,T,5,降低氧耗,止驚,高溫者退熱,煩躁者給予鎮(zhèn)靜,6,增加氧輸送量,糾正嚴(yán)重貧血、糾正休克,心力衰竭、心律失常，增加心排出量,二,PaCO,2,和,pH,目標(biāo)值的參數(shù)調(diào)整,PaCO,2,下降的速度不宜過(guò)快,57,天內(nèi)降至目標(biāo)值即可,慢性呼吸性酸中毒病人的目標(biāo)值,PaCO,2,60mmHg,以下，pH7.30,調(diào)節(jié)通氣頻率,調(diào)節(jié),pH,和,PCO,2,的方法,調(diào)整通氣量,改變,V,T,頻率不變,改變,V,T,V,T,和頻率,同時(shí)改變,最直接,三,病人,呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)

20、的參數(shù)調(diào)整,主要原因,措,施,Trig,不當(dāng),增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā),F,過(guò)高或過(guò)低,改變峰流速，試用不同波形,試用,PCV,或,PSV,V,T,過(guò)大或過(guò)小,試用較高或較低的,V,T,I:E,或,f,不當(dāng),重置通氣頻率,煩躁不安,給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜,八、機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè),機(jī)械通氣病人常用監(jiān)測(cè)參數(shù),1,血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)猓}搏血氧飽和度，經(jīng)皮,O,2,和經(jīng)皮,CO,2,測(cè)定,2,氣道壓：峰壓，平臺(tái)壓,PEEP,外加和內(nèi)生,壓力波形,3,呼吸方式：每分通氣量，潮氣量，呼吸頻率,4,血流動(dòng)力學(xué)：血壓，尿量，心輸出量，肺動(dòng)脈楔壓,5,胸片：氣管插管位置，氣壓傷或肺炎征象,九、不同呼吸衰竭的,機(jī)械通氣原則,從通氣的,角度分,標(biāo)志,呼,吸,衰,竭,肺,衰,竭,通,氣,泵,衰,竭,典型例子,低,氧,血,癥,高,碳,酸,血,癥,COPD,ARDS,增加呼氣末,肺容量，使萎陷,和充滿滲出液的,肺泡重新擴(kuò)張