冠狀動脈造影與冠心病的介入治療

1、冠狀動脈造影與冠心病的介入治療,冠狀動脈造影與臨床,冠狀動脈造影是用特制的心導管經(jīng)股動脈、肱動脈、橈動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注入少量造影劑。這種選擇性冠狀動脈造影可使左、右冠狀動脈及其主要分支得到清楚的顯影?，F(xiàn)已成為診斷冠心病的金標準,冠狀動脈造影與臨床,冠狀動脈造影的適應證與禁忌證 術前準備 手術操作 造影結果的判定 左心室造影,并發(fā)癥及其處理 術后處理 冠脈造影的局限性,冠脈造影的適應證,冠脈造影適用于：1對冠心病和左心功能損害的確診； 2各種血管重建術術前準確判定左室功能和冠脈病變；3評價患者預后，冠脈造影不僅能準確地判斷冠脈病變程度和范圍，還可以通過指出損害血管數(shù)

2、量及受損心肌的范圍，準確地判斷預后,用于診斷的目的,1 不典型胸痛，臨床上難以確診。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀 ），需與心絞痛鑒別者。 2有典型的缺血性心絞痛癥狀。心電圖、運動試驗、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺試驗等無創(chuàng)性檢查有心肌缺血征象者。 3不明原因的心臟擴大、心律失常、心功能不全者,用于診斷的目的,4原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復蘇者。 5心電圖示束支傳導阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。 6冠狀動脈內(nèi)成形術（激光、旋切、旋磨、 PTCA等）或CABG術后反復發(fā)作的不能控制的心絞痛。 7無癥狀但懷疑有冠心病，而準確診斷對就業(yè)（如飛機駕駛、高空作業(yè)）或保險事業(yè)非常重要

3、者,用于治療目的,對臨床上確診為冠心病，當考慮需要采用經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術（PCI)或主動脈冠狀動脈旁路移植術（CABG)時，必須先進行冠脈造影及左心造影，明確病變的部位、程度及左心室的功能，以便正確選擇適應證指導治療方案的進行。另外，選擇性冠脈造影術還應用與部分瓣膜病、先心病等非冠心病的手術前,用于治療的目的,臨床上已確診冠心病，欲行介入手術或外科搭橋術者。 急性心梗出現(xiàn)下列情況時應考慮行急診冠脈造影：1發(fā)病6小時內(nèi)或6小時以上仍有持續(xù)胸痛，擬行急診PCI術者；2AMI并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂導致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療病情仍無法控制，需行急診外科手術治療。對經(jīng)內(nèi)科治療后病情平

4、穩(wěn)者，可爭取4-6周后造影，以便必要的外科手術治療；3梗死后心絞痛經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制者,用于治療的目的,心肌梗死后無癥狀者一般不需進行冠脈造影。以下情況則是冠脈造影的指征：較年輕者，無創(chuàng)性檢查顯示有心肌缺血證據(jù)。 陳舊心肌梗死新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳，推測新的冠脈血管發(fā)生狹窄需行PCI or CABG術；陳舊心梗并發(fā)室壁瘤，臨床有心功能減低、嚴重心律失常及心絞痛，應進行冠脈造影及左室造影以決定手術治療方案,用于治療的目的,PCI or CABG 術后心絞痛反復發(fā)作，藥物不能有效控制者，需考慮進一步行血管重建者。 瓣膜病患者欲行換瓣術前，年齡在45歲以上，在換瓣術前行冠脈造影

5、，以除外合并冠脈狹窄病變。 先心病出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，可于心室造影時行冠脈造影，另外大動脈轉位和法洛四聯(lián)征等可合并冠脈畸形。 梗阻性肥厚性心肌?。?年齡45歲，2有胸痛癥狀，3欲行化學消融或開胸術，術前行冠脈造影,用于治療的目的,其他非心血管疾病：胸膜腔大手術前需排除冠心病者。因為這些大手術前常需了解冠脈病變及左心功能,用于評價的目的,預后評價：評價血管重建術后心臟功能、冠脈血流及側枝循環(huán)建立情況。 臨床治療轉歸與隨訪：1 PC I or CABG 是否發(fā)生冠脈再狹窄，2 AMI溶栓術后冠脈再通情況，3 心臟移植術后冠脈血流情況。 科研工作評價：各種新技術及新產(chǎn)品的臨床療效評價。 不穩(wěn)定心絞痛反

6、復發(fā)作，已成為梗死前兆,急診冠脈造影適應證,急性心梗需立即行PCI or CABG. 心梗后反復發(fā)作胸痛、心律失常，用藥物難以控制，需立即行PCI or CABG. AMI后合并乳頭肌斷裂、二尖瓣返流、室間隔穿孔、心源性休克，需立即行外科手術，術前了解冠脈情況,急診冠脈造影適應證,急性心梗溶栓后，冠脈血流恢復的評價或擬行挽救性介入治療者。 血管重建術后疑有冠脈內(nèi)急性或亞急性血栓形成者。 劇烈胸痛不能與急性心梗鑒別需立即行冠脈造影鑒別：胸痛伴LBBB、巨大倒置T、ST抬高或降低、心肌病、心肌炎、高心病、X綜合癥、神經(jīng)官能癥等,冠脈造影的相對禁忌證,不能控制的嚴重充血性心衰 嚴重肝、腎功能衰竭 嚴

7、重的發(fā)熱及感染性疾病 嚴重的碘制劑過敏 急性心肌炎 嚴重的凝血功能障礙 嚴重低鉀 預后不好的心理或軀體疾病,冠脈造影的術前準備人員職責,術者與助手:各1名。術前討論,制定手術方案,做好手術記錄、結果報告并觀察病情變化。 護士：1名。參加術前討論了解方案，準備器械、敷料、穿刺針、導絲、擴張器、及導管；準備必須藥品，按術者要求隨時投入意外搶救；術后清洗、整理和消毒。 心電監(jiān)護技術員：1名。連接并監(jiān)護心電，隨時向術者報告并記錄所發(fā)現(xiàn)心律失常。 X線技師：1名。術前檢查機器，保證X線機、電視機、電影機、高壓注射器和錄像系統(tǒng)正常工作；術中配合透視、錄像回放；術后檢查機器,術前準備-必須的搶救藥品與設備,

8、藥品：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎、利多卡因、阿托品、硝甘、心律平、多巴胺、間羥胺、可拉明、洛貝林、西地蘭、速尿、地塞米松、杜冷丁、安定、異搏定、心痛定等。 設備：除顫儀、臨時起搏系統(tǒng)、氣管插管、吸氧系統(tǒng),術前準備-有關檢查,心電圖、心電負荷試驗、超聲心動圖、胸片、血尿便常規(guī)、血凝常規(guī)、肝腎功、傳染性肝炎相關檢查、血脂、糖、離子，急性冠脈綜合征查心肌酶學，條件許可做動態(tài)心電圖及核素心肌顯像。 術者親自檢查：病人雙側股動脈足背動脈肱動脈撓動脈搏動情況，目的在于：1選擇插管位置2對術后是否出現(xiàn)術側動脈血栓的評價,術前準備病人術前訓練,術前給患者講清主要操作步驟外，應告訴患者術中出現(xiàn)不適的原因及克

9、服辦法，指導其必要練習，使其術中配合。 病人術后一般要平臥24小時，故應讓病人術前練習臥位排尿排便及飲食,術前準備術前用藥及備皮,一般無需特殊用藥，有些病人需適當用藥，如心衰、心律失常、嚴重高血壓、頻發(fā)嚴重心絞痛、電解質紊亂等。 冠脈造影應作局部備皮，如做動脈穿刺應作雙溝區(qū)備皮，橈、肱動脈穿刺亦應作相應部位備皮。 術前半小時給安定2片,術前準備術前談話并辦協(xié)議書,與患者術前談話，幫其樹立信心、消除顧慮，有利于手術。 由于冠造是一項由一定風險的有創(chuàng)檢查手術，依照法律，應在與患者及其家屬充分談話，說明該項檢查的意義、必要性、預計費用和可能出現(xiàn)的各種意外，常規(guī)辦理簽字手序,冠狀動脈造影的操作,血管入

10、路及方法：冠脈造影多取四肢動脈入路，又以取股動脈為主，近年有些術者取肱動脈或橈動脈穿刺為入路。 麻醉：選擇穿刺點后，局部擁1%里多卡因浸潤麻醉。 穿刺：局麻后用手術刀尖局部切3豪米切口，用18號穿刺針經(jīng)切口穿入動脈，順序送入導絲、動脈鞘管,冠狀動脈造影的操作,造影：分別用左右造影管在J形導絲的支撐與導引下從動脈鞘送至主動脈根部的冠狀動脈竇，抽出導絲，將造影管送至左右冠脈開口注射造影劑造影。造影結束后拔出造影管 拔出動脈鞘管：拔管后按壓動脈穿刺口15-20分鐘。加壓包扎6-12小時，平臥24小時,造影結果的判定,冠脈造影術者只有對冠脈的解剖立體構形、粥樣硬化的病理特征、影像表現(xiàn)及影響造影結果的有

11、關因素有清楚的了解才能熟練地閱讀錄像和準確地判斷結果，才能達到造影的目的，有助于對患者更好地治療,造影結果的判定,冠脈造影正常的概念：在多個必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠脈的主干，主要分支和分叉部位，顯示了左右冠脈沒有缺如，管徑從其開口至末端逐漸變細，管壁光滑，無狹窄，血流TIMI III級,造影結果的判定,冠狀動脈狹窄的判斷方法：冠脈狹窄的判斷方法主要有三種：1 目測直徑法 2 計算機密度測定法 3 冠脈內(nèi)超聲面積測定法。國際上通常采用的的是目測直徑法。即目測判斷冠脈狹窄處現(xiàn)存管徑比緊貼狹窄段的近心段和遠心段的正常管徑減少了百分之多少。如下頁圖所示,造影結果的判定,Ddd,D,d

12、,狹窄（%）=（D-d）/D .100,造影結果的判定,為了表示狹窄程度,Proudilit將冠脈狹窄分為以下6級:1級,無狹窄; 2級,輕度狹窄90%;6級完全閉塞 冠脈狹窄的形態(tài)特征:向心性狹窄、偏心性狹窄、局限性狹窄、管狀狹窄、彌漫性狹窄、管腔不規(guī)則、管腔閉塞 冠脈造影的其他異常：“瘤樣”擴張、潰瘍、鈣化、夾層、血栓、氣栓、痙攣、心肌橋壓迫、側支循環(huán),左心室造影,左心室造影多在冠造后進行其主要目的是：1 觀察室壁運動，分析相應冠脈分支的病變 2 觀察二尖瓣 和主動脈瓣病變 3 判斷有無室間隔缺損 4 測定左室射血分數(shù)，判斷左室功能,冠脈造影的并發(fā)癥及處理,死亡：最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率0.

13、1% 預防:全面了解病情、操作輕柔、對高?；颊邆溆肐ABP(主動脈氣囊反搏)和臨時起搏器、正確操作左主干病變,冠脈造影的并發(fā)癥及處理,急性心肌梗死：較嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.05%-0.07,防治:1 消除臨床不穩(wěn)定因素 2 造影前充分肝素化 3 避免冠脈內(nèi)注入氣泡 4 操作輕柔細致,避免損傷冠脈內(nèi)膜 5 術前有靜息心絞痛發(fā)作給予硝酸酯類或鈣拮抗劑,術中出現(xiàn)冠脈痙攣及時處理,冠脈造影的并發(fā)癥及處理,心率失常:室顫、室早、室速、房撲、房顫、竇性停搏、房室傳導阻滯,心率失常的防治：操作輕柔；如有冠脈痙攣及嵌頓及時處理；忌長時間大量注造影劑、及時終止相應心律失常,冠脈造影的并發(fā)癥及處理,腦栓塞：發(fā)

14、生率0.07%,血栓多來源于器械表面或心內(nèi) 肺栓塞:來源于冠脈造影與介入治療所致肺栓塞報倒逐年增多.安貞醫(yī)院報告8%,占全部病因第2位,防治肝素鹽水充分沖洗器械、合理加壓包扎多飲水、正確護理,冠脈造影的并發(fā)癥及處理,外周血管并發(fā)癥：1 出血、血腫 2 假性動脈瘤 3動-靜脈瘺 4 夾層動脈瘤 防治：正確穿刺、正確壓迫、規(guī)范輕柔操作,其他并發(fā)癥及處理,過敏反應：1%發(fā)生率。嚴格做碘過敏試驗，出現(xiàn)后迅速處理 低血壓：原因與迷走反射、低血容量、心輸出量減低、術程用血管擴張劑、急性肺栓塞有關 血管迷走反射：多發(fā)生在穿刺動脈及拔除動脈鞘管時,術后處理,拔除動脈鞘管，局部壓迫止血 完成手術記錄 觀察護理,

15、冠脈造影的局限性,在冠脈病變狹窄程度評價中的局限性 對冠脈病變性質和形態(tài)學特征的局限性 指導介入治療的局限性 識別小血管病變的局限性 影響冠脈精確性的因素,冠心病介入治療,冠狀動脈介入治療的適應癥 冠狀動脈介入治療方案的選擇 冠狀動脈介入治療的基本操作方法,冠狀動脈介入治療的適應癥,無癥狀或輕微心肌缺血：大多數(shù)無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛的患者應藥物治療，但平板運動實驗和動態(tài)心電圖監(jiān)測等客觀證據(jù)證實有顯著心肌缺血和CAD的高?；颊呖紤]介入治療。 II至IV級心絞痛或不穩(wěn)定心絞痛：重度穩(wěn)定型心絞痛或UA對藥物療效不佳可考慮PCI或CABG，非糖尿病單支或雙支病變患者一個以上的病變患者PCI為首選，

16、對于少數(shù)患者可采用CABG,冠狀動脈介入治療的適應癥,心肌梗死：急性心肌梗死PCI是非常有效的，適合于90%的急性心?；颊撸珹MI后行PCI術TIMI血流達到3級的比例可達90%，而藥物溶栓TIMI3級只能達20%-50%。但心梗發(fā)生48至72小時后無自發(fā)或誘發(fā)缺血證據(jù)不宜再行PCI,最好2-3周左右行PCI,急性心梗介入治療的分類,不適合溶栓患者的PCI:對于出血風險大，不能接受藥物溶栓的患者，介入治療是最合適的再灌注治療。 溶栓后的介入治療：大約有15%-25%患者在溶栓后24h-48h內(nèi)出現(xiàn)再缺血和再梗死，這種自發(fā)事件增加死亡率、致殘率，行介入治療受益，無癥狀患者、溶栓成功者未顯示出益處

17、,急性心梗介入治療的分類,補救性PCI:補救性PCI是指對溶栓失敗后仍有心肌缺血的患者行介入治療，能提高梗死血管的開通率，改善梗死區(qū)的室壁運動、減少住院負性事件。 心源性休克的PCI：挽救生命的最佳治療。 溶栓后經(jīng)過選擇的PCI,曾行冠狀動脈旁路手術患者的介入治療,CABG后早期缺血：小于30天通常說明橋血管閉塞，常繼發(fā)于血栓形成，對橋血管行介入治療可成功緩解缺血；手術后112月出現(xiàn)缺血原因通常為橋血管吻合口狹窄，遠端吻合口狹窄對球囊擴張的反應好。 CABG后遠期缺血：通常說明橋血管和原位血管均有明顯粥樣斑塊，可行介入治療，但效果常不滿意,介入治療與CABG、藥物治療的比較,介入治療與CABG比較的優(yōu)點：簡便，避免或減少全麻、開胸、體外循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥和康復時間。并能在緊急情況下迅速達到血運重建。缺陷是早