糖尿病社區(qū)管理新課件

1、糖尿病社區(qū)管理新,1,糖尿病的社區(qū)管理,糖尿病社區(qū)管理新,2,糖尿病社區(qū)管理新,3,糖尿病社區(qū)管理新,4,糖尿病社區(qū)管理新,5,糖尿病社區(qū)管理新,6,糖尿病簡介,糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標(biāo)志，久病可引起多個系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等,糖尿病社區(qū)管理新,7,中國糖尿病的患病率,2007-08年糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7% 我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家,

2、2010版中國2型糖尿病防治指南,N Engl J Med 2010;362:1090-101,糖尿病社區(qū)管理新,8,中國糖尿病患者數(shù)已達(dá)到驚人的9240萬,患病人數(shù)（萬,N Engl J Med 2010;362:1090-101,n=46,239，20歲 14個省市自治區(qū)OGTT篩查，空腹及餐后2 h血糖檢測,糖尿病社區(qū)管理新,9,中國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示： 2型糖尿病在成年人群中高度流行,Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240 萬成年人有糖尿病男性5,020萬，女性4,220萬 糖尿病前期

3、的患病率15.5,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,N Engl J Med 2010;362:1090-101,糖尿病社區(qū)管理新,10,糖尿病社區(qū)管理新,11,糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué),中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組報告住院2型糖尿病并發(fā)癥的患病率分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。對心腦血管疾病防治所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用中最主要部分 “中國心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾病：中國冠心病患者的糖代謝異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為80%，較西方人高；中國冠心病患者群負(fù)荷后高血糖的比例更高；冠心病患者若只檢測

4、空腹血糖會漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者,2010版中國2型糖尿病防治指南,糖尿病社區(qū)管理新,12,2型糖尿病：進(jìn)展性的疾病,Additional factors of type 2 diabetes progression,Parameters of carbohydrate metabolism,時間,Pre-diabetes,Diabetes,血糖,藥物治療需求,糖尿病并發(fā)癥,體重,心血管風(fēng)險,低血糖風(fēng)險,B細(xì)胞功能,診斷糖尿病,糖尿病社區(qū)管理新,13,患病率(,0.2,0.7,0.3,0.9,0.4,1.2,1.1,0.5,3.1,1.5,0.6,3.5,3.3,0.7,4.9,3.

5、3,0,2,4,6,8,10,FPG=7.0 50(2):286,上海社區(qū)研究,糖尿病社區(qū)管理新,14,糖尿病的三級預(yù)防,一級預(yù)防 開展群眾性糖尿病防治知識教育，全方位宣傳病并提倡科學(xué)的生活方式，以減少糖尿病危險人群及糖調(diào)節(jié)異常者 二級預(yù)防 首先應(yīng)對高危人群進(jìn)行篩查，并定期追蹤 三級預(yù)防 在社區(qū)關(guān)懷下，使糖尿病人達(dá)到良好血糖控制、進(jìn)行心理治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 保持血糖控制長期達(dá)標(biāo) 要血壓、血脂、體重控制達(dá)到良好狀態(tài) 要戒煙、限酒，保持良好的心態(tài)。 已有心腦血管病患者，則需用小劑量阿斯匹林 或改善微循環(huán)藥物及其他活血化瘀中藥,糖尿病社區(qū)管理新,15,早期干預(yù)：重要性不容置疑,我們提議生活方式干

6、預(yù)應(yīng)更早開始，在血糖水平還正常時就開始，以真正得以早期預(yù)防糖尿病和它的主要后果心血管疾病。因此，高危人群和一般人群都應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施?！?芬蘭赫爾辛基大學(xué)國家健康研究所Jaana Lidstrom博士 Kuopio 大學(xué)Matti Uusitupa博士 發(fā)表于the Lancet,08年7月23日，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(AACE) 版布糖尿病前期管理指南，強(qiáng)調(diào)糖尿病前期不僅容易發(fā)生糖尿病，也增加心血管風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)積極管理。強(qiáng)調(diào)雙重干預(yù)策略：應(yīng)對所有患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，對高危糖尿病前期患者進(jìn)行藥物干預(yù),IGT：不干預(yù)的后果很嚴(yán)重，干預(yù)的后果很輕松,糖尿病社區(qū)管理新,16,Monnier L

7、, et al. Diabetes Care 2003;26:8815,早期干預(yù)：餐后血糖更有價值糖化血紅蛋白8.5以下，餐后血糖貢獻(xiàn)超過50,糖尿病社區(qū)管理新,17,Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2010 Nov 10,PPG 對 24小時高血糖的貢獻(xiàn),PPG 對 4小時高血糖的貢獻(xiàn),中國人數(shù)據(jù)餐后血糖對HbA1c的貢獻(xiàn)可能更大,糖尿病社區(qū)管理新,18,2010年2型糖尿病指南高危人群,有糖調(diào)節(jié)受損史； 年齡40歲； 超重、肥胖(BMI24)，男性腰圍90 cm，女性腰圍85 cm； 2型糖尿病者的一級親屬； 高危種族； 有巨大兒(出生體重4

8、 Kg)生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史； 高血壓(血壓140/90 mmHg)，或正在接受降壓治療； 血脂異常 HDL-C 35 mg/dL(0.91mmol/L)及TG 200 mg/dL(2.22 mmol/L)，或正在接受調(diào)脂治療； 心腦血管疾病患者，靜坐生活方式； 有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者； BMI30 kg/m2的PCOS患者； 嚴(yán)重精神病和(或)長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者,糖尿病社區(qū)管理新,19,高危人群”的管理策略,進(jìn)行健康教育 對可控制的危險因素進(jìn)行干預(yù)，如降壓、調(diào)脂、減重、改變生活方式等 年齡45歲，若FPG6.1 mmol/L(110 mg/dl) (2004年提出空腹血

9、糖5.6 mmol/L)需進(jìn)一步做OGTT。若正常，每年復(fù)查一次血糖 凡屬高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，若為IGT或IFG者，需進(jìn)一步查OGTT 若正常，每年復(fù)查一次 若仍IGT或IFG，每36個月復(fù)查血糖 若為糖尿病，按糖尿病人管理,糖尿病社區(qū)管理新,20,糖尿病的治療,糖尿病教育 飲食治療 運(yùn)動治療 藥物治療 血糖的監(jiān)測 特殊情況的處理,糖尿病社區(qū)管理新,21,治療的基本原則,限于目前醫(yī)療水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注 治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止急性并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量

10、為達(dá)到這一目標(biāo)，應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個體化指導(dǎo),2010版中國2型糖尿病防治指南,糖尿病社區(qū)管理新,22,教育內(nèi)容,什么是糖尿??？ 糖尿病的癥狀 并發(fā)癥的危險性，特別是足部護(hù)理的重要性 個體化的治療目標(biāo) 合適的生活方式和飲食方案 治療中有規(guī)律鍛煉的重要性 飲食、運(yùn)動、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系 血糖和尿糖自我監(jiān)測的意義以及需要采取的措施 如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項(xiàng) 患者應(yīng)掌握對血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的心理教育,糖尿病社區(qū)管理新,23,飲食治療：糖尿病患者

11、的營養(yǎng)(1,總熱量 （每日每公斤理想體重） 2025千卡 成人長期臥床者 2530千卡 輕體力勞動者 （如司機(jī)及一般以腦力勞動為主的工作） 3035千卡 中度體力勞動者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 重體力勞動者 （建筑工人、搬運(yùn)工等） 適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%10,糖尿病社區(qū)管理新,24,飲食治療：糖尿病患者的營養(yǎng)(2,總熱量分配： 碳水化合物： 55%60% 脂肪和油： 25%30% 蛋白質(zhì)： 15%20% 每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食 限制飲酒 不吃甜食，可用非

12、熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑 食鹽6 g/天 盡量少吃堅果類食物 血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等,糖尿病社區(qū)管理新,25,運(yùn)動治療的作用,改善胰島素敏感性 改善血糖情況 適當(dāng)降低體重 輕度降低血脂 增強(qiáng)體質(zhì),注意事項(xiàng) 運(yùn)動因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素） 注意調(diào)整進(jìn)食及藥物量，以防低血糖 注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳,糖尿病社區(qū)管理新,26,藥物治療,口服降糖藥 促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類） 雙胍類藥物 -糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 (噻唑烷二酮類藥物) 胰島素,糖尿病社區(qū)管理新,27,促胰島素分泌劑,1、磺脲類藥物 （1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一

13、線治療藥物。 （2）磺脲類藥物種類、常用劑量及范圍： 最大劑量 格列苯脲(優(yōu)降糖) 2.5mg5.0mg bid 15mg/d 格列齊特(達(dá)美康) 80mg bid 320mg/d 格列齊特緩釋片 30mg Q.D 90mgQ.D 格列吡嗪(美吡達(dá)、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易寧(格列吡嗪控釋片) 5-10mg Q.D 30mg/d 格列喹酮(糖適平) 30mg tid 180mg/d 格列美脲(亞莫利、迪北)1mg Q.D 6mg/d 均為餐前30分鐘口服,糖尿病社區(qū)管理新,28,非磺脲類藥物-格列奈類,類似磺脲類藥物，如瑞格列奈和那格列奈 促進(jìn)胰島素第一時相分泌的恢復(fù)從而有

14、效減低餐后高血糖 可與雙胍類、噻唑烷二酮類、-糖苷酶抑制劑等藥物聯(lián)合使用 單獨(dú)使用較少引起低血糖,糖尿病社區(qū)管理新,29,雙胍類藥物,肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物 二甲雙胍(格華止、二甲雙胍、美迪康片) 0.250.5 g tid，最大劑量2 g/d 注意事項(xiàng) 二甲雙胍腸溶片應(yīng)在餐前半小時服用 缺氧、心衰、嚴(yán)重感染或大手術(shù)過程中禁用 肝腎功能不全，血肌酐水平升高(1.5mg/dl)，應(yīng)停藥 飯中或飯后服用以避免胃腸道不適，活動性潰瘍病慎用,糖尿病社區(qū)管理新,30,糖苷酶抑制劑,主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的一線治療藥物 可與飲食、運(yùn)動及其他降糖藥物聯(lián)合使用 無嚴(yán)重的不良反應(yīng), 單

15、獨(dú)用藥不引起低血糖 腸道炎癥、腸梗阻者禁用,阿卡波糖(拜唐蘋、卡博平) 50mg tid 100 mg tid 伏格列波糖(倍欣) 0.2mg tid 0.4 mg tid 均為進(jìn)餐時與第一口主食同時嚼服,糖尿病社區(qū)管理新,31,噻唑烷二酮類藥物,促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性，降低血糖，對2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。 種類: 羅格列酮（文迪雅），4mg Q.D（8mg Q.D） 吡格列酮(艾汀等) 15mg Q.D（30mg Q.D,糖尿病社區(qū)管理新,32,胰島素,1型糖尿病患者 新診斷的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴體重

16、減輕者 口服降糖藥物治療后血糖控制仍不滿意者 難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠 肝腎功能不全 急性及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激狀態(tài),糖尿病社區(qū)管理新,33,用藥方法聯(lián)合用藥,當(dāng)單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用 各類口服藥還可與胰島素合用 小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效 同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用,糖尿病社區(qū)管理新,34,促胰島素分泌劑 磺脲類,格列奈類,糖苷酶抑制劑,雙胍類藥物,噻唑烷二酮類藥物,胰島素,糖尿病社區(qū)管理新,35,ESC/EASD Eur

17、Heart J 2007 ; 28: 88-136,ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病聯(lián)合指南 基于不同代謝狀態(tài)選擇藥物,糖尿病社區(qū)管理新,36,肥胖或超重的2型糖尿病患者的治療程序,飲食、運(yùn)動、體重控制,加用雙胍類、噻唑烷二酮類藥物或糖苷酶抑制劑,上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種藥物加磺脲類或非磺脲類促胰島素分泌劑,加用胰島素或改為胰島素治療,每一步均檢查患者的順應(yīng)性,失敗,失敗,失敗,糖尿病社區(qū)管理新,37,非肥胖 2 型糖尿病患者的治療程序,飲食、運(yùn)動、體重控制,加用磺酰脲類或格列奈類或雙胍類、-糖苷酶抑制劑,加用胰島素,改為胰島素或加上噻唑烷二酮類藥物,每一步均檢查患者的順應(yīng)

18、性,失敗,失敗,失敗,糖尿病社區(qū)管理新,38,患者血糖的自我監(jiān)測,必要性： 提高治療安全性和有效性的必要措施 血糖自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的 目標(biāo)和方式 應(yīng)記錄血液和/或尿液檢查及其他測定項(xiàng)目的結(jié)果 自我監(jiān)測包括： 血糖的自我監(jiān)測，尿液的自我監(jiān)測 (只有在無法檢測血糖的情況下進(jìn)行)，并記錄,糖尿病社區(qū)管理新,39,2010版中國2型糖尿病防冶指南糖尿病控制目標(biāo)調(diào)整為HbA1c7.0,2010中國2型糖尿病防治指南,一般情況HbA1c應(yīng)控制在7% 血糖控制目標(biāo)應(yīng)個體化，同時避免因過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或相關(guān)并發(fā)癥 HbA1c7可作為2型糖尿病啟動臨床治療或調(diào)整治療方案的重要判

19、斷標(biāo)準(zhǔn) 相對于7%的總體控制目標(biāo)對以下人群而言，HbA1C的控制不需要十分嚴(yán)格：嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命較短、嚴(yán)重微血管或大血管并發(fā)癥、伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病，以及雖然經(jīng)過糖尿病自我管理教育、適宜的血糖監(jiān)測、包括胰島素在內(nèi)的多種降糖藥物仍不能達(dá)標(biāo)的糖尿病病程較長的患者,糖尿病社區(qū)管理新,40,2010中國2型糖尿病防治指南,2010版中國2型糖尿病防冶指南 糖尿病治療路徑顯著調(diào)整,糖尿病社區(qū)管理新,41,糖尿病并發(fā)癥,急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥,糖尿病社區(qū)管理新,42,急性并發(fā)癥的院前診斷及處理,酮癥酸中毒 非酮癥高血糖高滲性昏迷 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒 社區(qū)糖尿病患者發(fā)生昏迷，首先應(yīng)檢查血糖，如為低

20、血糖所致，按以上方法處理。如排除低血糖后，可疑酮癥酸中毒、非酮癥高血糖高滲性昏迷，應(yīng)給予吸氧、靜脈滴注生理鹽水，并立即送往就近的上級醫(yī)院,糖尿病社區(qū)管理新,43,慢性并發(fā)癥,大血管病變 心、腦血管疾病、糖尿病足 微血管病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 糖尿病腎病 糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病社區(qū)管理新,44,糖尿病患者心血管疾病一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)確鑿,ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300,HOT.Lancet.1998;351:1755-62,PHS.N Engl J Med.1989;321:129-35,WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304,Di

21、abetes Care Publish Ahead of Print, published online November 16, 2009,糖尿病社區(qū)管理新,45,阿司匹林顯著降低糖尿病患者大血管事件死亡率,心腦血管事件死亡率（,P =0.0037,0.8 ,JAMA. 2008;300(18):2134-41,2539例3085歲無心血管疾病史的2型糖尿病患者，隨機(jī)分配至每日接受81mg或100mg小劑量阿司匹林組或非阿司匹林組，平均隨訪4.37年,n = 1262,n = 1277,J-PAD研究：小劑量阿司匹林一級預(yù)防2型糖尿病患者動脈粥樣硬化事件研究,0.08 ,糖尿病社區(qū)管理新,46,阿司匹林抗栓治療提高糖尿病患者生存率,Am J