《關(guān)于公立醫(yī)院體制改革的探討》.doc

1、精品文章關(guān)于公立醫(yī)院體制改革的探討摘要隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷深入發(fā)展，各種醫(yī)療保險正逐步建立和完善。醫(yī)療衛(wèi)生市場將發(fā)生一場前所未有的變化。相對而言，公立醫(yī)院的監(jiān)督管理則顯得比較滯后，一些不合理現(xiàn)象（小病大治，增加檢查治療項(xiàng)目，分解項(xiàng)目收費(fèi)、巧立項(xiàng)目收費(fèi)，增加住院時間等）隨著新農(nóng)合政策、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保等醫(yī)療保險體制推廣越發(fā)顯得突出。本文簡單論述了我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀，并且給出了加快我國公立醫(yī)院體制改革的相關(guān)措施。關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；體制改革；產(chǎn)權(quán)制度目錄1、前言.32、我國公立醫(yī)院體制改革的現(xiàn)狀.32.1政府職能缺位，衛(wèi)生投入不足.32.2現(xiàn)行產(chǎn)權(quán)制度不明晰.32.3缺乏長效的監(jiān)管機(jī)制

2、且監(jiān)管力度不夠.43、加快我國公立醫(yī)院體制改革的措施.43.1加大政府對衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的投入.43.2加強(qiáng)產(chǎn)權(quán)制度改革.53.3加強(qiáng)公立醫(yī)院監(jiān)督體系建設(shè)。.5結(jié)論.6參考文獻(xiàn).71、前言公立醫(yī)院作為國家公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，承擔(dān)著社會基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，是帶有一定公益性和福利性的社會公益事業(yè)，但隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速增長，普通公眾卻沒有得到更廣泛和更低廉的醫(yī)療保健服務(wù)。國家舉辦公立醫(yī)院的目的本是為社會提供近似福利化的醫(yī)療服務(wù)，保障絕大多數(shù)人的健康，包括弱勢人群醫(yī)療服務(wù)的可及性。但是，近年來傾向于減輕政府財政負(fù)擔(dān)的改革趨向，導(dǎo)致了人民群眾“看病難”和“看病貴”，并不斷惡化。因此，公立醫(yī)

3、院的體制改革，已成為中國醫(yī)療體制改革的現(xiàn)實(shí)選擇和必然趨勢，開展公立醫(yī)院體制改革的路徑與調(diào)控機(jī)制研究，在宏觀上，將有利于建立所有者、經(jīng)營者、勞動者之間的新型責(zé)、權(quán)、利關(guān)系，從各個層面上調(diào)動其積極性和創(chuàng)造性；有利于理順國家同醫(yī)院之間的關(guān)系，加快政府職能轉(zhuǎn)變步伐：有利于國家資產(chǎn)的戰(zhàn)略調(diào)整和布局優(yōu)化；有助于促進(jìn)醫(yī)院建立科學(xué)合理的法人治理結(jié)構(gòu)。在微觀上，將使醫(yī)院享有完整的法人產(chǎn)權(quán)，取得事實(shí)上的法人資格，獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任；有利于通過資產(chǎn)使用的權(quán)利，實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)保值增值；有利于提高資產(chǎn)使用效率；有利于調(diào)動醫(yī)院和職工兩個積極性。這種整體性的激勵作用，無疑是新時期公立醫(yī)院發(fā)展的動力來源之一。2、我國公立醫(yī)院體制改革

4、的現(xiàn)狀2.1政府職能缺位，衛(wèi)生投入不足在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府的職能是既要提供公共衛(wèi)生服務(wù)，并資助貧困人口利用醫(yī)療服務(wù)，又要管理衛(wèi)生，包括制定規(guī)劃、審核準(zhǔn)入、建立規(guī)則、提供信息和進(jìn)行評估，以維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生的公平性和公益性。然而，目前我國政府既存在投入不足又存在監(jiān)管不力的問題，導(dǎo)致了群眾“看病難、看病貴”。由于地方政府對衛(wèi)生規(guī)劃的重視程度不夠，配套政策難以到位，使規(guī)劃的實(shí)施缺乏法律保障和政策支持；各部門維護(hù)既得利益，觀念難以轉(zhuǎn)變，造成我國區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃基本上流于形式。2.2現(xiàn)行產(chǎn)權(quán)制度不明晰現(xiàn)有的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下形成的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，產(chǎn)權(quán)分別隸屬于行政主管部門和主要企事業(yè)單位。公立醫(yī)院不具有法人

5、產(chǎn)權(quán)，在現(xiàn)實(shí)中形成了政府產(chǎn)權(quán)。正是由于政府產(chǎn)權(quán)的存在，在向社會主義市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變的過程中，這一現(xiàn)象仍沒有發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變。由于這種體制上的弊端，一方面，由于衛(wèi)生行政部門仍是對公立醫(yī)院事務(wù)大包大攬，公立醫(yī)院缺乏獨(dú)立的人事權(quán)、分配權(quán)、經(jīng)營管理自主權(quán)，“等、靠、要”意識強(qiáng)烈。缺乏活力與創(chuàng)新力，自我發(fā)展能力不強(qiáng)；另一方面，由于產(chǎn)權(quán)不清晰，職責(zé)不明，公立醫(yī)院在內(nèi)部決定重大投資和項(xiàng)目發(fā)展、資產(chǎn)處簧、資金利用上具有無限的權(quán)力，非崗位職責(zé)行為沒有監(jiān)督制約機(jī)制，出現(xiàn)決策失誤等問題，無人可追究，其結(jié)果是效率低下和資產(chǎn)浪費(fèi)。因此，要真正解決群眾“看病難、看病貴”的問題，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，必須依賴于突

6、破性的重大體制改革，從改革政府自身職能、調(diào)整現(xiàn)有利益格局入手，構(gòu)建一個更具活力、更加開放的醫(yī)療體制環(huán)境。2.3缺乏長效的監(jiān)管機(jī)制且監(jiān)管力度不夠目前，尚未有長效監(jiān)管體系，對公立醫(yī)院的監(jiān)管仍有賴于勞動、民政、物價和審計(jì)等部門的年檢和核查。因種種原因，這種檢查往往流于形式，而社會監(jiān)督對醫(yī)院的影響力也不大，這導(dǎo)致了醫(yī)院行為完全有賴于自我約束力。監(jiān)管機(jī)制的完善有賴于政府完備法律法規(guī)，社會積極監(jiān)督，醫(yī)院自律等。要加強(qiáng)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、人員準(zhǔn)入制度、價格和費(fèi)用及市場壟斷等方面的監(jiān)督管理。3、加快我國公立醫(yī)院體制改革的措施3.1加大政府對衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的投入加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，是解決我國公立醫(yī)院改革發(fā)展中存

7、在的諸多問題之根本。適度加大政府投入，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)保障，同時加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生基金的監(jiān)管，結(jié)合行風(fēng)建設(shè)、職業(yè)道德教育，多管齊下，是我國今后在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中需要思考的問題。我國的衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會公益事業(yè)，我國每一位公民都具有同等的健康權(quán)利，都有權(quán)享受國家為他們提供的應(yīng)得的衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)體系所提供的勞務(wù)和產(chǎn)品中，有相當(dāng)大的一部分，屬于公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，或者是外部性十分明顯的準(zhǔn)公共產(chǎn)品和服務(wù)，提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)是政府的責(zé)任。然而，隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)行，我國的政府職能轉(zhuǎn)變不到位，政府的主導(dǎo)作用沒有發(fā)揮，市場機(jī)制也不可能完整的建立起來現(xiàn)行公立醫(yī)院所利用的市場機(jī)制

8、的作用是扭曲的和失靈的。加強(qiáng)政府導(dǎo)向，合理分配、利用醫(yī)療資源，最大限度體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性，是我國政府在醫(yī)改中要扮演的主要角色。3.2加強(qiáng)產(chǎn)權(quán)制度改革在公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革中，我們建議醫(yī)院管理權(quán)委托給專業(yè)管理公司、醫(yī)院集團(tuán)董事會等非營利性、非政府組織或者建立獨(dú)立的醫(yī)院法人，以企業(yè)化管理公立醫(yī)院。實(shí)行董事會或監(jiān)事會管理下的院長負(fù)責(zé)制，改變原來“全體公民政府醫(yī)院院長醫(yī)務(wù)工作者”關(guān)系鏈上過多的委托代理層次，避免所有者利益、職能、責(zé)任和約束管理等在醫(yī)療服務(wù)中的幾度弱化。同時要賦予院長更大的自主權(quán)，取消享有的行政級別，調(diào)整內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，消除中間層次和條塊分割，組織機(jī)構(gòu)扁平化，降低運(yùn)行成本，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率

9、和服務(wù)質(zhì)量；改革用人制度，引入競爭機(jī)制，建立起以聘用制為核心、按需設(shè)崗、因崗擇人、雙向選擇、競爭上崗、下崗分流的用人制度；建立科學(xué)分配制度，在建立科學(xué)的業(yè)績評估制度的基礎(chǔ)上，實(shí)行崗位工資制，建立起向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜、自主靈活的分配激勵機(jī)制，按照市場價格確定醫(yī)務(wù)人員合理薪酬；強(qiáng)化經(jīng)營管理，盡快建立職業(yè)化經(jīng)營管理者隊(duì)伍，改變成本核算方式。真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院從原來的隸屬于衛(wèi)生行政部門到市場上相對獨(dú)立、競爭主體的轉(zhuǎn)變，在財務(wù)、人事和日常管理上擁有更多的自主權(quán)，成為具有自我管理、自我發(fā)展的法人實(shí)體。3.3加強(qiáng)公立醫(yī)院監(jiān)督體系建設(shè)。要不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生行政部門、中

10、醫(yī)藥管理部門要加強(qiáng)對公立醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃的監(jiān)管?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理。建立社會多方參與的監(jiān)管制度。建立由衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評價機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家共同參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依照協(xié)議規(guī)定對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，嚴(yán)格禁止套保、騙保現(xiàn)象，對相關(guān)個人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行嚴(yán)厲懲處。針對日益增多的醫(yī)療糾紛，政府要在不斷規(guī)范醫(yī)療行為的同時，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，同時積極發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險

11、和醫(yī)療責(zé)任保險，為醫(yī)患雙方建立保障機(jī)制。結(jié)論總體說來，對公立醫(yī)院進(jìn)行體制改革路徑與調(diào)控機(jī)制研究，既能在總體上探索保持公立醫(yī)院國家所有權(quán)的統(tǒng)一性，又能在局部上促使公立醫(yī)院經(jīng)營的多樣性、靈活性和創(chuàng)造性，推進(jìn)公立醫(yī)院與市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)作相結(jié)合，為建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度創(chuàng)造條件，提供動力，為公立醫(yī)院體制改革提供決策參考，從而為實(shí)現(xiàn)社會和諧發(fā)展提供政策依據(jù)，這正是本文的目的和意義所在。參考文獻(xiàn)1李衛(wèi)平，周海沙.我國公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)分析j.中國醫(yī)院管理，xx，25（8）：19-23.2趙祖坤，李琳.公立醫(yī)院體制改革的現(xiàn)狀、原因與優(yōu)化對策j.經(jīng)濟(jì)生活。xx（2）.3劉曉程，董軍.公立醫(yī)院體制改革探索與實(shí)踐j.中國

12、醫(yī)院。xx（15）：3.4張樂鳴.公立醫(yī)院的社會責(zé)任j.現(xiàn)代醫(yī)政與醫(yī)院管理，xx（4）：18.5吳文勝.我國公立醫(yī)院管理體制改革芻議j.淮北職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報.xx（8）：第二篇：公立醫(yī)院管理體制改革模式面面觀公立醫(yī)院管理體制改革模式面面觀北京衛(wèi)生信息網(wǎng)本文由：北京積水潭醫(yī)院掛號看病服務(wù)網(wǎng)收集整理編輯：/xiexiebang2月23日，備受關(guān)注的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見正式發(fā)布，意見明確指出，從今年開始以公益性為核心推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，改革公立醫(yī)院管理體制，探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制。而在公立醫(yī)院改革意見出臺之前，一些地方的公立醫(yī)院管理體制改革已經(jīng)

13、在悄然進(jìn)行。在不斷探索的過程中，形成了各種各樣的模式。下面不妨就這些模式做一下介紹。一、上?！吧昕的Ｊ健保ㄒ唬┚唧w做法xx年，上海市政府轉(zhuǎn)變政府職能，開展“管辦分開”試點(diǎn)工作。衛(wèi)生局只管政策、規(guī)劃、準(zhǔn)入，包括人員、技術(shù)、設(shè)備的準(zhǔn)入，機(jī)構(gòu)設(shè)置的審批和整個行業(yè)的質(zhì)量監(jiān)管，同時，成立上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，職責(zé)就是“辦”醫(yī)，工作內(nèi)容包括規(guī)劃、管理、資產(chǎn)監(jiān)管、績效考核。申康醫(yī)院發(fā)展中心作為市級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)投資、管理、運(yùn)營的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體，是國有非營利性的事業(yè)法人。申康醫(yī)院發(fā)展中心與市衛(wèi)生局同屬上海市一級財政預(yù)算單位，包括原來市衛(wèi)生局直屬醫(yī)院在內(nèi)的23家市級財政的三級醫(yī)院劃歸申康醫(yī)院

14、發(fā)展中心管理，原來撥給醫(yī)院的財政補(bǔ)助不再通過市衛(wèi)生局，而是改由申康醫(yī)院發(fā)展中心劃撥給醫(yī)院。申康醫(yī)院發(fā)展中心是受上海市國資委委托的投資公司，而非從衛(wèi)生局分離出，但依然是市衛(wèi)生局框架內(nèi)運(yùn)作，管理的主要是資產(chǎn)部分。改革后，衛(wèi)生局只作為一個衛(wèi)生主管部門，對衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行全行業(yè)的管理。申康醫(yī)院發(fā)展中心是辦醫(yī)主體，負(fù)責(zé)對所辦的醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)化、職業(yè)化、精細(xì)化管理。（二）點(diǎn)評1.績效。衛(wèi)生局就不再是公立醫(yī)院的辦醫(yī)主體，就可以把公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療擺到更加重要的位置，可以在公共衛(wèi)生部分加大投入，完善公共衛(wèi)生體系。2.問題。這種模式下的公立醫(yī)院也并未建立起真正的法人化治理結(jié)構(gòu)，如何協(xié)調(diào)醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門間的關(guān)

15、系也將隨之成為難題，畢竟這削弱了衛(wèi)生行政部門的權(quán)力。二、無錫模式（一）具體做法1.管辦分離xx年，無錫市委市政府實(shí)施了以“管辦分離、政事分開”為主要內(nèi)容的社會事業(yè)管理體制改革。作為無錫這次社會事業(yè)“管辦分離、政事分開”的突破口，無錫市將衛(wèi)生局一分為二成立新的管理機(jī)構(gòu)即無錫市醫(yī)院管理中心。原衛(wèi)生局機(jī)關(guān)三分之一的人員整建制被劃轉(zhuǎn)到醫(yī)管中心。中心內(nèi)設(shè)公共事務(wù)部、醫(yī)療發(fā)展部等六部一室，下轄9家市屬醫(yī)院、1家衛(wèi)生學(xué)校、1家公司，需履行兩個責(zé)任：一是政府辦醫(yī)的責(zé)任，二是政府國有資產(chǎn)管理的責(zé)任。而衛(wèi)生局則轉(zhuǎn)而集中精力實(shí)施全社會的行業(yè)管理和行業(yè)指導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)行業(yè)規(guī)劃、行業(yè)法律法規(guī)的貫徹以及行業(yè)的準(zhǔn)入，具體包括

16、：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、預(yù)防保健等工作；而直接舉辦醫(yī)院的任務(wù)由政府授權(quán)給醫(yī)院管理中心。衛(wèi)生局則下轄全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、民營醫(yī)院、診所、疾控中心等。從行政建制上，醫(yī)院管理中心與衛(wèi)生局同級，衛(wèi)生局是政府部門，是行政機(jī)關(guān)；醫(yī)院管理中心是政府機(jī)構(gòu)，是履行行政管理的事業(yè)單位。2.實(shí)施醫(yī)院的“托管制”在管辦分離的基礎(chǔ)之上，在醫(yī)院的改革上，實(shí)施“醫(yī)療服務(wù)、資產(chǎn)經(jīng)營委托管理責(zé)任制”改革，簡稱為“托管制”。所謂托管，簡單說就是將醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)委托給由院長領(lǐng)頭的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)集團(tuán)，衛(wèi)生局不再對經(jīng)營進(jìn)行具體管理。按照將所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)適度分離的原則，在不改變醫(yī)院性質(zhì)、職能、隸屬關(guān)系的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院的管理、經(jīng)營、

17、投入、分配機(jī)制和人事用工制度進(jìn)行重大改革。實(shí)施委托管理法人代表任期責(zé)任制，把一部分經(jīng)營管理權(quán)下放給醫(yī)院，院長可以獲得一部分獎金分配、設(shè)備購買、引進(jìn)醫(yī)生的支配權(quán)，以獲得市場主動權(quán)?！巴泄苤啤笔紫雀母镝t(yī)院的投入機(jī)制，將過去參照人員的“定額撥款”，改為按照項(xiàng)目補(bǔ)助的“定項(xiàng)撥款”，通過建立“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的新型衛(wèi)生投入補(bǔ)償機(jī)制，全市集中有限的財力用于“名醫(yī)、名院、名科”等重點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)，加強(qiáng)預(yù)防保健等公共衛(wèi)生投入?！巴泄苤啤碑a(chǎn)生了公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的變化，而且這種變化是在沒有增量財政沒有增加投入的情況下實(shí)現(xiàn)的。公立醫(yī)院在無錫管辦分離改革中，未有任何好處，甚至得到的投入變少了。改革前財政撥款全部交給衛(wèi)生局，6

18、0%以上分配到公立醫(yī)院，公共衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)不到40%。而現(xiàn)在，政府改變撥款結(jié)構(gòu)，60%給衛(wèi)生局搞公共衛(wèi)生，40%給醫(yī)院管理中心，按各醫(yī)院申報項(xiàng)目撥款。（二）點(diǎn)評1.績效（1）無錫醫(yī)改的主要特點(diǎn)就是實(shí)施管辦分離，從行政上將公共衛(wèi)生和高端醫(yī)療服務(wù)分離開來，在提供中高端醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院引入市場化因素，使之盡快形成醫(yī)療特色；（2）醫(yī)療資源穩(wěn)步增長；（3）在公共衛(wèi)生部分加大投入，完善公共衛(wèi)生體系；（4）初步形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)框架，降低了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的價格。2.問題（1）醫(yī)院管理中心的職責(zé)是保障國有醫(yī)療資產(chǎn)的保值與增值，但另一方面醫(yī)療服務(wù)又具有明顯的公益性，如何在兩者間實(shí)現(xiàn)均衡，是無錫市下一步醫(yī)改需要解決的問

19、題。或者說，在大型公立醫(yī)院的改革中，雖然明顯增加了醫(yī)療服務(wù)的效率，但是并沒有明確地降低價格。（2）衛(wèi)生局和醫(yī)管中心的職能劃分在操作層面有待于進(jìn)一步理清。無錫確定公立醫(yī)院歸醫(yī)院管理中心，衛(wèi)生局主管公共衛(wèi)生服務(wù)，理論上的職能定位清晰，但是具體操作中分工難以界定清楚。在現(xiàn)行體制下，政府部門之間都是對口部門對口管理的方式。無錫的改革是“下改，上不改”，從衛(wèi)生部到省衛(wèi)生廳、市縣鄉(xiāng)衛(wèi)生局，醫(yī)院管理中心沒有一個十分對口的行政隸屬單位，有時候上面發(fā)文件下來，都不知道該送給醫(yī)院管理中心還是送衛(wèi)生局。長久下去，醫(yī)院管理中心有被邊緣化的傾向，這對于醫(yī)改的深入是個隱憂。（3）查遍所有已發(fā)布的法律法規(guī)，醫(yī)院管理中心都沒

20、有法律支撐的存在依據(jù)，醫(yī)院管理中心將來如果出現(xiàn)什么事情，是不是要算非法行為有待研究。（4）將醫(yī)院管理中心設(shè)在衛(wèi)生局下，則意味著衛(wèi)生局權(quán)力的重新調(diào)整甚至有所擴(kuò)大，仍然沒有真正實(shí)現(xiàn)管辦分開。（5）這種“雙頭”管理模式讓醫(yī)院院長們有些不適應(yīng)。比如在甲流、手足口病等公共衛(wèi)生事件上，由于是政治任務(wù)，醫(yī)管中心和衛(wèi)生局都會召集醫(yī)院開會，更不要提兩個主管單位對同一事情的不同意見。三、鼓樓模式（一）具體做法所謂鼓樓醫(yī)院模式，就是指七年前南京鼓樓醫(yī)院大膽創(chuàng)新，用新的方式“救”活了宿遷市人民醫(yī)院的模式。xx年，宿遷開始了公立醫(yī)院改革。其中，國有上市公司南京金陵藥業(yè)集團(tuán)出資7000萬元人民幣、南京市鼓樓醫(yī)院出人力資本

21、，與宿遷市人民政府一起成為了宿遷人民醫(yī)院的三個股東。這樣，宿遷人民醫(yī)院從政府的包辦、主管，轉(zhuǎn)變成為了獨(dú)立的法人。醫(yī)院院長由三方成立的董事會委派。通過這種股份制改造，宿遷人民醫(yī)院出現(xiàn)了新的變化。此前的宿遷人民醫(yī)院只是一個二級乙等醫(yī)院，人民醫(yī)院改制之后，通過了省衛(wèi)生廳三級醫(yī)院驗(yàn)收。宿遷人民醫(yī)院與南京鼓樓醫(yī)院的這種模式，也被稱為大醫(yī)院托管小醫(yī)院的模式，又稱委托經(jīng)營模式，大醫(yī)院幫助托管那些小醫(yī)院，而不涉及到隸屬關(guān)系的改革。對于大醫(yī)院來說，需要派出相應(yīng)的管理班子，小醫(yī)院這邊的東家需要向大醫(yī)院支付相應(yīng)的報酬。南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)是我國最早采用品牌托管模式運(yùn)作的醫(yī)院集團(tuán)。鼓樓醫(yī)院、兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院和胸科醫(yī)院構(gòu)

22、成集團(tuán)核心層，以此為核心，逐步吸收社會非營利性醫(yī)院、營利性醫(yī)院加盟，形成集團(tuán)的外圍層，并實(shí)行契約托管、連鎖服務(wù)等松散型的集約經(jīng)營。（二）點(diǎn)評1.績效（1）大醫(yī)院托管中小醫(yī)院，即將經(jīng)營不善的醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)交由具有經(jīng)營管理能力的人去有償經(jīng)營，以明晰醫(yī)院所有者、經(jīng)營者責(zé)權(quán)利關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益最大化的一種經(jīng)營方式。長期以來，醫(yī)院的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)界定不清，制約了醫(yī)院管理體制和經(jīng)營模式的改革。醫(yī)改的就是要將兩權(quán)分開，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機(jī)制。（2）城市大醫(yī)院對于各區(qū)級、縣級醫(yī)院的托管，可以很好地實(shí)現(xiàn)資源的互相利用，同時又不會改變區(qū)縣級醫(yī)院的公益性。2.爭

23、議（1）一種觀點(diǎn)認(rèn)為宿遷醫(yī)院的股份制等于是國有資產(chǎn)的流失。宿遷市人民醫(yī)院通過股份制改造，把衛(wèi)生部門變成了純粹的監(jiān)管者，而宿遷人民醫(yī)院的三家股東成為了醫(yī)院的主辦者。（2）另一種觀點(diǎn)認(rèn)為宿遷市人民醫(yī)院的這種股份制改造，只是把行政性國有資產(chǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)榱私?jīng)營性國有資產(chǎn)。國有醫(yī)院的樓還是那個樓，硬件還是那些硬件，不能說是國有資產(chǎn)流失。四、成都模式（一）具體做法xx年11月10日，成都市深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體方案（以下簡稱方案）向社會公布。透過方案的細(xì)節(jié)，財政投入補(bǔ)需方、公立醫(yī)院改革和整個醫(yī)改效果評價監(jiān)督成為了成都此次醫(yī)改特點(diǎn)。xx年1月，成都市成立了副省級城市醫(yī)院管理局，將衛(wèi)生局有立醫(yī)院管理職能分離出來，

24、并將相應(yīng)處室劃歸為醫(yī)院管理局。醫(yī)院管理局和國資委合署辦公，實(shí)行一套班子兩塊牌子。醫(yī)院管理局主要負(fù)責(zé)組織所屬醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃，管理公立醫(yī)院的人、財、物，推進(jìn)所屬醫(yī)院探索管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革。目前成都市政府已先期將市衛(wèi)生局所屬的20家醫(yī)院劃轉(zhuǎn)給其管理。區(qū)縣一級也設(shè)立醫(yī)管分局并收歸相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公立、國有醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。醫(yī)院管理局代表國家履行出資人職責(zé)并負(fù)責(zé)對其管理和改革。成都醫(yī)改將建立院長公開選拔機(jī)制和目標(biāo)責(zé)任制，賦予其在重大事項(xiàng)決策、人事任免、設(shè)備采購等方面充分的自主權(quán)，實(shí)行院長年薪制。同時，建立全員聘用制和績效工資制。部分公立醫(yī)院將改制重組為國有資產(chǎn)獨(dú)資、控股、參

25、股的經(jīng)營性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（國有醫(yī)院），具備條件的醫(yī)院國有資產(chǎn)逐步退出。（二）點(diǎn)評1.績效。成都模式將醫(yī)管局歸置于國資委，“醫(yī)療國資化”這一模式則意味著國有醫(yī)療資產(chǎn)收歸國資委系統(tǒng)，其好處在于有利于推行公立醫(yī)院改制與資本運(yùn)作，形成“多元化辦醫(yī)”格局。2.問題。這一模式亦讓衛(wèi)生系統(tǒng)持有異議，認(rèn)為政府把公立醫(yī)院當(dāng)成國有企業(yè)來對待，難免會向公立醫(yī)院要效益，實(shí)現(xiàn)國有資產(chǎn)的保值增值，這亦與公立醫(yī)院的公益性有所違背。五、濰坊模式（一）具體做法xx年12月，濰坊市委、市政府將公立醫(yī)院改革作為解決群眾看病難、看病貴問題的突破口，出臺了關(guān)于進(jìn)一步加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革的意見。這份當(dāng)年編號為33的文件，拉開了濰坊新醫(yī)改的帷

26、幕，同時開創(chuàng)了我國公立醫(yī)院改革的管辦分開不分家的“濰坊模式”。濰坊的改革首先是理順公立醫(yī)院的管理體制，最直接的措施是取消醫(yī)院管理人員的行政級別，推行院長職業(yè)化，原有行政級別全部實(shí)行檔案管理。主要特征是管辦職能在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部分開，由衛(wèi)生行政部門內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)分開的管、辦職能。濰坊在市衛(wèi)生局成立了衛(wèi)生監(jiān)督處，作為公立醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。同時設(shè)立了總會計(jì)師管理辦公室，代行公立醫(yī)院“辦”的職責(zé)。濰坊市將改革后的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制概括為“明細(xì)所有權(quán)、完善管理權(quán)、強(qiáng)化監(jiān)督權(quán)”，落實(shí)公益性，調(diào)動積極性。濰坊公立醫(yī)院改革后，衛(wèi)生行政部門受政府和國資部門委托，代行資產(chǎn)所有者、代表出資人職能，對醫(yī)院有管理團(tuán)隊(duì)任免考評

27、獎懲權(quán)、收支知情權(quán)、經(jīng)營監(jiān)督權(quán)和發(fā)展決策權(quán)；醫(yī)療衛(wèi)生單位是經(jīng)營者，院長有用人權(quán)、分配權(quán)和經(jīng)營權(quán)。這就形成了“國有資產(chǎn)管理-主管部門-單位”三層監(jiān)管體系。由于取消了公立醫(yī)院的行政級別，院長丟掉官帽子，改為衛(wèi)生局聘任，每屆任期4年，在一個醫(yī)院最多任職兩屆。實(shí)行院長年度考評制，推行綜合目標(biāo)管理責(zé)任制，由衛(wèi)生行政部門制定業(yè)績考評體系，并組織考核。年度考評不合格的院長予以誡勉，連續(xù)兩年不合格的予以解聘。改革用人制度，取消醫(yī)院人員編制定額，醫(yī)院根據(jù)事業(yè)發(fā)展需要，制定人員編制規(guī)劃和年度用人計(jì)劃，經(jīng)所屬衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行，用人全部實(shí)行聘用制，同時級別取消之后，以前的行政工資制隨之失效。取而代之的是院長年薪

28、制和工資總額制。院長年薪總額為本院職工年平均薪酬的35倍。員工按照績效考核，多勞多得?？冃ЧべY的考核標(biāo)準(zhǔn)涉及醫(yī)院規(guī)劃、建設(shè)，工作的數(shù)量和質(zhì)量，效益和經(jīng)濟(jì)質(zhì)量等方面。醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余的50%60%為薪酬總額，40%50%為醫(yī)院發(fā)展資金。在此基礎(chǔ)上還推行了崗位工資制，一崗一薪，易崗易薪。在強(qiáng)化監(jiān)督權(quán)方面，濰坊實(shí)行總會計(jì)師委派制，總會計(jì)師具有雙重職責(zé)，一是受市衛(wèi)生局委托監(jiān)管國有資產(chǎn)，二是在院長領(lǐng)導(dǎo)下參與醫(yī)院財務(wù)管理，督促醫(yī)院降低消耗，提高效益。目前，濰坊市屬7個醫(yī)院已設(shè)立了副總會計(jì)師。每個醫(yī)院原則上只開設(shè)一個收入戶和一個支出戶。（二）點(diǎn)評1.績效（1）濰坊市的改革在使公立醫(yī)院服務(wù)量增加的同時，有效地

29、控制了服務(wù)費(fèi)用的上漲。（2）xx年，山東濰坊市133個市直部門接受社會評議，濰坊市衛(wèi)生局名次由xx年的倒數(shù)第9位上升為第33名。2.問題（1）衛(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)問題。如何平衡各項(xiàng)資源的需求與供給，協(xié)調(diào)公立醫(yī)院與其他政府行政部門之間的關(guān)系以及各類資源在公立醫(yī)院之間的分配是這種模式下衛(wèi)生行政部門面臨的一大挑戰(zhàn)。（2）公立醫(yī)院用人機(jī)制的落實(shí)問題。院長們普遍認(rèn)為，醫(yī)院缺乏確保自身發(fā)展的一些應(yīng)有的權(quán)力，尤其是醫(yī)院的用人權(quán)。濰坊改革模式的推廣還有賴于上級政府部門給予制度和政策上的更大支持，進(jìn)一步推動公立醫(yī)院在內(nèi)部運(yùn)營上的自主化。（3）如何避免政府失靈的問題。首先，根據(jù)“權(quán)、責(zé)、利一致”的原則，權(quán)力的擴(kuò)大應(yīng)

30、該伴隨著責(zé)任的強(qiáng)化。此次改革在設(shè)計(jì)方案時，只強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生行政部門權(quán)力的集中，但并沒有出臺相應(yīng)的責(zé)任強(qiáng)化配套政策。其次，改革后，衛(wèi)生行政部門不但需要對所有醫(yī)院實(shí)現(xiàn)監(jiān)管，還要舉辦好公立醫(yī)院，使以現(xiàn)有行政人員的規(guī)模、素質(zhì)能否擔(dān)任原來本不熟悉的經(jīng)濟(jì)管理職能這一問題受到了普遍關(guān)注。如果大量招聘專業(yè)人員充實(shí)管理團(tuán)隊(duì)，又面臨能否避免機(jī)構(gòu)膨脹的難題。而且，此次改革后，衛(wèi)生行政部門擁有對醫(yī)院收支預(yù)算權(quán)、發(fā)展決策權(quán)；對醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)任免、獎懲權(quán)；對總會計(jì)師的聘任、考評、獎懲權(quán)，其權(quán)力大大加強(qiáng)，而是否出現(xiàn)新的尋租行為，是否需要有相應(yīng)部門對衛(wèi)生行政部門進(jìn)行監(jiān)督，此次改革方案設(shè)計(jì)上沒有體現(xiàn)。最后，衛(wèi)生行政部門管理人員收益與醫(yī)

31、院無關(guān)，醫(yī)院設(shè)備基建發(fā)展、學(xué)科建設(shè)發(fā)展的資金需要漫長的行政審批程序，如何避免衛(wèi)生行政部門管理人員對市場反應(yīng)性的漠視，需要通過進(jìn)一步的機(jī)制設(shè)計(jì)和配套制度改革來完善現(xiàn)行的模式。六、鎮(zhèn)江模式（一）具體做法在xx年與江西九江開全國醫(yī)改先河xx年后，鎮(zhèn)江，再次走到了全國醫(yī)改的風(fēng)口浪尖。xx年年底，鎮(zhèn)江市作為江蘇省唯一的試點(diǎn)市，率先啟動了公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)。出臺了關(guān)于鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)實(shí)施意見。改革公立醫(yī)院管理體制是此次改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一，鎮(zhèn)江市提出，由市衛(wèi)生局內(nèi)設(shè)的不同處室分別履行全行業(yè)監(jiān)管和出資人辦醫(yī)的職責(zé)。后者的具體實(shí)現(xiàn)方式是，出資人代表進(jìn)駐由醫(yī)院（集團(tuán)）的理事會，行使醫(yī)院的重大事項(xiàng)決策權(quán)。具體

32、內(nèi)容包括建立公立醫(yī)院出資人制度；成立公立醫(yī)院理事會，理事會成員由衛(wèi)生、發(fā)改、醫(yī)保、醫(yī)院員工等組成；理事會決定和任命醫(yī)院院長、財務(wù)總監(jiān)、藥品總監(jiān)，確定醫(yī)院績效管理目標(biāo)和職工工資總額；實(shí)行院長負(fù)責(zé)制；取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政級別，推行職員制，醫(yī)院原有領(lǐng)導(dǎo)干部的行政級別和工資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行檔案管理；加強(qiáng)醫(yī)院民主監(jiān)督；建立醫(yī)院監(jiān)事組織，充分發(fā)揮醫(yī)院黨委的政治核心和職工代表大會的民主管理與監(jiān)督作用；實(shí)施院務(wù)公開，推進(jìn)醫(yī)院民主管理。去年年底，鎮(zhèn)江市江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)分別掛牌成立。康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院為龍頭，江濱醫(yī)療集團(tuán)以江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院為核心，兩家三甲醫(yī)院各帶幾家綜合、?？漆t(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

33、中心，實(shí)力旗鼓相當(dāng)。兩家集團(tuán)的組織形式明顯不同，各具優(yōu)勢。江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)是以資產(chǎn)整合為主的緊密型，將集團(tuán)內(nèi)各成員各類醫(yī)療資源全部劃撥到集團(tuán)名下，按照需要重新分配，利益分配傷筋動骨，牽涉面廣，但能夠達(dá)到一發(fā)即中的效果。相比之下，江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)則是以技術(shù)為紐帶的松散型管理，重在發(fā)揮技術(shù)和科研優(yōu)勢，帶動集團(tuán)成員相對獨(dú)立的發(fā)展，但難以實(shí)現(xiàn)真正的資源整合。兩種類型集團(tuán)的并存，顯示出鎮(zhèn)江對此次醫(yī)改的謹(jǐn)慎。（二）點(diǎn)評兩大醫(yī)療集團(tuán)的建立，優(yōu)化了醫(yī)療資源，提高了效率；大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”更加暢通，內(nèi)部運(yùn)行流程更加合理。七、海淀模式（一）具體做法xx年7月18日，海淀區(qū)公共服務(wù)委員會（公共委）正式成

34、立，負(fù)責(zé)管理公共服務(wù)類事業(yè)單位。公共委作為海淀區(qū)政府的特設(shè)機(jī)構(gòu)，從單個行業(yè)而言，是“管辦分離”的試點(diǎn)單位，而從全局而言，則更是肩負(fù)著探索“大部制”改革的重任。正是這“一分一合”，形成了我國行政管理體制改革“海淀模式”區(qū)別于其他模式的本質(zhì)構(gòu)架，為改革的可持續(xù)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。作為探索政事分開的載體，公共委與其他政府職能部門是平行關(guān)系，但沒有公共行政權(quán)力，主要是將承擔(dān)公共服務(wù)職責(zé)的事業(yè)單位的人、財、物統(tǒng)一納入其麾下進(jìn)行管理。通過整合行政資源，提高政府的社會管理和公共服務(wù)質(zhì)量，探索與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)，管理、執(zhí)法、監(jiān)督三者相協(xié)調(diào)的行政管理體制。區(qū)衛(wèi)生局原來所屬的海淀醫(yī)院等22家醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生學(xué)校、區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)

35、院管理服務(wù)中心、區(qū)醫(yī)學(xué)救援中心等29個承擔(dān)公共服務(wù)職責(zé)的事業(yè)單位都統(tǒng)一納入公共服務(wù)委員會管理，同時被納入的還有兩家區(qū)文化局直屬的事業(yè)單位。（二）點(diǎn)評“海淀模式”的最大亮點(diǎn)在于，公共委采取合同外包、招投標(biāo)、民辦公助等形式，與醫(yī)院建立“契約式”管理模式，對醫(yī)院的人事管理制度進(jìn)行改革，擴(kuò)大其用人自主權(quán)。八、蘇州模式（一）具體做法“蘇州模式”是國內(nèi)最早的管辦分開模式。xx年1月1日起，蘇州市第二、第三、第四人民醫(yī)院合并組成蘇州市立醫(yī)院開始運(yùn)行。根據(jù)此前的蘇州市屬醫(yī)院實(shí)行管辦分離改革的試行意見規(guī)定，在不改變醫(yī)院所有制的前提下，政府不再對醫(yī)院進(jìn)行管理（如人事任免權(quán)），行政主管部門與蘇州醫(yī)管中心簽訂受讓管理

36、合同，合同期限為3年。改革后，各家醫(yī)院的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)為理事會，理事會再到民政部門登記成立一個法人機(jī)構(gòu)，即醫(yī)管中心。蘇州醫(yī)管中心的注冊資本根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)規(guī)模設(shè)定，由中心理事會成員按醫(yī)院年業(yè)務(wù)收入的5%-10%一次性出資，并且合同期限內(nèi)注冊資本不可抽出。蘇州醫(yī)管中心對醫(yī)院進(jìn)行人事、財務(wù)以及日常工作的管理，院長由管理中心重新聘用，可以留任原來的院長，也可以從社會上招聘。（二）點(diǎn)評蘇州模式將醫(yī)院的資產(chǎn)所有者和經(jīng)營管理者相分離，明晰了所有權(quán)和管理權(quán)，初步完善了公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)。九、海南模式（一）具體做法xx年8月18日，海南醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心在國內(nèi)率先掛牌成立，衛(wèi)生行政部門授權(quán)其對全省各級各類的

37、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施評鑒、評價與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管等八項(xiàng)職能，初步實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生行政管理與醫(yī)院管理體制內(nèi)的“政事分開”運(yùn)作。在管理體制上形成了評鑒中心、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方互動伙伴關(guān)系。政府同醫(yī)院之間是上下級關(guān)系，中心與醫(yī)院是平等互動的伙伴關(guān)系。海南醫(yī)院評鑒中心是相對獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門的第三方組織，在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，評鑒中心的領(lǐng)導(dǎo)不設(shè)行政級別，中心的員工也不設(shè)行政、事業(yè)編制，使評鑒中心實(shí)現(xiàn)了去機(jī)關(guān)化、去官員化和去等級化。海南省衛(wèi)生廳對評鑒中心充分進(jìn)行委托和授權(quán)，不介入任何具體監(jiān)管工作，從而保證評鑒中心能夠真正獨(dú)立地開展工作，形成評鑒中心獨(dú)立第三方的監(jiān)管機(jī)制，使衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的評鑒和質(zhì)量監(jiān)管從單一的行政監(jiān)

38、管變?yōu)樾姓{(diào)控下的第三方專業(yè)化管理。海南省醫(yī)院評鑒中心建立了由180名高職專家組成的全省醫(yī)院評價專家?guī)欤⒀埮_灣評鑒專家對候任評價專家進(jìn)行準(zhǔn)入前的強(qiáng)化培訓(xùn)。還聘請了美國、新加坡、香港、臺灣及內(nèi)地名校、名院高級顧問近20名。他們借鑒國際醫(yī)院評價新理念，制訂了海南省二、三級綜合醫(yī)院全面質(zhì)量管理與人性化服務(wù)流程評價標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則，制定并量化全省“陽光工程”8項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)公示指標(biāo)（包括30個單病種質(zhì)量控制指標(biāo)）和12項(xiàng)內(nèi)部管理公示指標(biāo)，在省衛(wèi)生廳網(wǎng)上公布，接受全社會的監(jiān)督。（二）點(diǎn)評獨(dú)立的“第三方”能客觀公正地開展醫(yī)療質(zhì)量評價與監(jiān)管工作；“政事分開”提高了行政效率并降低了管理成本；評鑒中心對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)

39、管具有指導(dǎo)性。世界衛(wèi)生組織駐華代表處認(rèn)為?！昂Ｄ系谌结t(yī)療質(zhì)量監(jiān)督體系是醫(yī)療質(zhì)量外部監(jiān)管的有效模式之一，在我國建立和實(shí)施該模式不僅具有必要性和重要性，而且還具有可行性及推廣價值”。綜上所述，由于各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平不同，遇到的問題和制約發(fā)展的瓶頸不同，改革領(lǐng)導(dǎo)者的態(tài)度和權(quán)力影響力不同，所以，在改革的制度設(shè)計(jì)和路徑選擇上卻相距甚遠(yuǎn)。這反映出中國改革的一個普遍特點(diǎn)，即改革的實(shí)用主義和靈活性，不過分追求理論上的正確和邏輯完美。無論哪種公立醫(yī)院管理體制改革模式，都是在現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)和社會條件下，所有相關(guān)主體理性的選擇，相互之間無法套用或互換。這些模式是伴隨著改革出現(xiàn)的，今后仍需要繼續(xù)探索。第三篇：公立醫(yī)院的

40、改革公立醫(yī)院的改革一、現(xiàn)狀公立醫(yī)院改革是“新醫(yī)改”的重點(diǎn)之一。實(shí)施方案提出要逐步推進(jìn)以公立醫(yī)院公益性為核心的改革，就是要改革公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，即破除以藥養(yǎng)醫(yī)的補(bǔ)償方式。通過政府加大投入以及提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格來維持公立醫(yī)院的發(fā)展。什么是以藥養(yǎng)醫(yī)。50年代，政府財力不足，放權(quán)給醫(yī)院，以藥品的高利潤拉動醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。體現(xiàn)：1.醫(yī)療費(fèi)用中，藥品費(fèi)用所占比重很高，全國平均在45%左右，從能夠找到的資料看，中國是世界上藥占比最高的國家；盡管醫(yī)療總費(fèi)用占gdp的比重只有4.7%左右，在同等發(fā)展水平國家中屬于偏低水平，但藥品費(fèi)用占gdp的比重在2%左右，是世界上最高的國家之一。2.藥

41、品價格越高，購銷量越大。3.藥品供貨商針對醫(yī)院的返利現(xiàn)象普遍存在（其中藥品采購款回款周期長達(dá)6個-12個月，相當(dāng)于藥品供應(yīng)商長期向醫(yī)院提供一筆無息貸款，這實(shí)際上是一種隱性返利，醫(yī)院的藥品收益除了這公開的15%的藥品加成，還有約30%是以隱性返利和回扣形式存在的。）4.回扣現(xiàn)象普遍存在，由此導(dǎo)致的過度用藥、濫用藥現(xiàn)象很嚴(yán)重。解決。破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，就需要配套提高醫(yī)療服務(wù)價格和改革醫(yī)保付費(fèi)方式。二、公立醫(yī)院的收入和支出三、參照其他國家。世界銀行經(jīng)濟(jì)學(xué)家總結(jié)各國公立醫(yī)院遇到的普遍問題是效率低下、患者不滿、人才流失、漠視窮人、資源浪費(fèi)、欺詐和腐敗。他們認(rèn)為這些問題往往由公立醫(yī)院的特性所引發(fā)，其特點(diǎn)是不

42、能根據(jù)醫(yī)院的績效進(jìn)行賞罰，缺乏改變醫(yī)院行為的有利措施。結(jié)果形成了缺乏改善醫(yī)院運(yùn)行績效的動力和手段的制度環(huán)境。因此，需要對公立醫(yī)院進(jìn)行包括體制機(jī)制改革在內(nèi)的組織變革。國外公立醫(yī)院原本都是預(yù)算制，世界銀行經(jīng)濟(jì)學(xué)家將其改革概括為3種治理類型，即自主化、法人化和私有化。然而，各國公立醫(yī)院改革一般都不采取私有化形式，其原因是私有化違背政府的責(zé)任，缺乏政治可行性。而醫(yī)院的公有制更能滿足政府的其他目標(biāo)，如就業(yè)。所以，各國主要采取自主化和法人化改革。所謂公立醫(yī)院自主化是指公立醫(yī)院仍然保持國家所有，政府對公立醫(yī)院不同程度地下放經(jīng)營權(quán)，醫(yī)院擁有部分剩余索取權(quán)。公立醫(yī)院法人化則是指最終所有權(quán)仍保留在公共部門，醫(yī)院成

43、為具有法人組織結(jié)構(gòu)的獨(dú)立法人實(shí)體，并擁有更大的剩余索取權(quán)。公立醫(yī)院改革的公私合作方式（ppp），一般包括私人在公立醫(yī)院內(nèi)或旁邊共用同一場地，如提供自費(fèi)住院服務(wù)等;公立醫(yī)院采取公私合作的籌資方式不僅能夠解決政府投入的資金缺口，還可以促進(jìn)公立醫(yī)院治理機(jī)制轉(zhuǎn)變，改善公立醫(yī)院的運(yùn)行狀況，因而公立醫(yī)院公私合作的融資方式在國際上已得到較多應(yīng)用。針對性改革措施：目前的公立醫(yī)院改革主要的兩個方向是：下調(diào)藥品價格和提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增加醫(yī)生的薪酬轉(zhuǎn)變機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的投入方式、改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本建設(shè)的投入方式、理順醫(yī)療服務(wù)價格體系、改善政府對公立醫(yī)院的治理和加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部管理。1.根據(jù)調(diào)研了解，目前在三級甲等醫(yī)院的

44、收入中，政府的直接投入大約占不到5%，來自公費(fèi)醫(yī)療和職工醫(yī)療保險等公共資金支付的收入約占70%;但是，目前社會醫(yī)療保險對醫(yī)院的支付和調(diào)控作用還沒有發(fā)揮出來，還沒有通過預(yù)付的方式對醫(yī)院形成相對穩(wěn)定的支付，因而需要逐步改革社會醫(yī)療保險的支付方式，逐步實(shí)行定額支付和按病種付費(fèi)，并通過支付方式調(diào)控醫(yī)生行為和醫(yī)院行為。2.改革醫(yī)院基本建設(shè)的投入方式。在政府投入仍然有限的情況下，應(yīng)在公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位的條件下，實(shí)行多渠道籌集醫(yī)院基本建設(shè)資金的制度，鼓勵民營資本和社會力量辦醫(yī)，形成多元化辦醫(yī)格局。借鑒國外公立醫(yī)院改革的做法，公私合作也可以成為民營資本參與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個可行路徑。3.理順醫(yī)療服務(wù)價格體系。

45、目前，公立醫(yī)院的藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例平均在45%左右。今后的改革方向是要通過降低藥品收入控制不合理用藥，這就需要解決公立醫(yī)院的補(bǔ)償問題。公立醫(yī)院補(bǔ)償無非是財政補(bǔ)償和價格補(bǔ)償兩條途徑，而社會醫(yī)療保險支付是按價格支付的。醫(yī)院的收入從另一個角度看是來自政府投入、醫(yī)療保險支付和患者自付費(fèi)用3個渠道。第四篇：xx年鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院體制機(jī)制改革xx年鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院體制機(jī)制改革重點(diǎn)任務(wù)實(shí)施方案為加快我市公立醫(yī)院改革步伐，推動公立醫(yī)院重大體制機(jī)制綜合改革和公立醫(yī)院服務(wù)體系建設(shè)取得新突破，根據(jù)xx年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排（國辦發(fā)xx10號）和xx年全省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排（蘇政辦發(fā)xx56號），制定本實(shí)施

46、方案。一、總體要求堅(jiān)持公益性原則，大力推進(jìn)“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開”等重大體制機(jī)制綜合改革，按照上下聯(lián)動、內(nèi)增活力、外加推力的原則，全面推進(jìn)，城鄉(xiāng)聯(lián)動，重點(diǎn)突破，力爭讓人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，并把推進(jìn)體制機(jī)制綜合改革和實(shí)施惠民便民措施緊密結(jié)合起來，形成長效機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。二、重點(diǎn)任務(wù)（一）推進(jìn)管辦分開，深化公立醫(yī)院管理體制改革1.完善公立醫(yī)院出資人制度進(jìn)一步明確衛(wèi)生行政部門出資人職責(zé)，形成統(tǒng)一、高效、權(quán)責(zé)一致的政府辦醫(yī)體制。加強(qiáng)醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)，完善醫(yī)療集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)?？茖W(xué)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃?？刂乒⑨t(yī)院數(shù)量、規(guī)模，明進(jìn)一步明確醫(yī)療集團(tuán)院長

47、、財務(wù)總監(jiān)、藥品總監(jiān)的職責(zé)，完善向理事會述職報告制度，加強(qiáng)理事會對集團(tuán)院長、財務(wù)總監(jiān)和藥品總監(jiān)的業(yè)績考核和管理。2.落實(shí)醫(yī)療集團(tuán)獨(dú)立法人地位實(shí)行醫(yī)療集團(tuán)實(shí)體化運(yùn)作，完善集團(tuán)組織架構(gòu)。加強(qiáng)醫(yī)療集團(tuán)經(jīng)營層的履職管理。理事會充分授權(quán)集團(tuán)經(jīng)營層進(jìn)行人事管理和經(jīng)營管理，優(yōu)化集團(tuán)資源配臵，落實(shí)集團(tuán)業(yè)務(wù)建設(shè)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，加強(qiáng)人力資源管理，統(tǒng)一績效考核方式，落實(shí)社區(qū)一體化管理。推進(jìn)院長職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)，完善院長任職資格、公開選拔任用、職業(yè)培訓(xùn)、任期責(zé)任審計(jì)、年薪制等管理制度。推行院務(wù)公開、民主管理，加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督。3.建立完善分級績效考核體系。建立公立醫(yī)院績效評價考核制度。將考核結(jié)果與院長任免、年薪

48、和醫(yī)院財政補(bǔ)助、職工平均收入水平等掛鉤。形成理事會集團(tuán)醫(yī)院科室個人逐級績效考核體系，體現(xiàn)公益性，調(diào)動積極性。（三）推進(jìn)醫(yī)藥分開，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制1.改革醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制探索醫(yī)藥分開的方法和路徑。根據(jù)鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開暫行辦法，實(shí)行醫(yī)藥分開，將醫(yī)院藥品進(jìn)銷差價上繳財政專戶管理，上繳的藥品進(jìn)銷差價按就診人頭實(shí)行“藥事服務(wù)補(bǔ)貼”4.明確政府投入責(zé)任加大政府對公立醫(yī)院的財政投入。在確定原有財政投入基數(shù)基礎(chǔ)上，確保每年增長幅度高于經(jīng)常性財政預(yù)算支出增長幅度。政府投入增量部分重點(diǎn)用于公立醫(yī)院改革。安排專項(xiàng)資金對醫(yī)院領(lǐng)軍人才引進(jìn)、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、信息化建設(shè)、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用給予補(bǔ)償。強(qiáng)化政府購

49、買服務(wù)。對公立醫(yī)院履行援外、支農(nóng)、支邊、搶險救災(zāi)、應(yīng)急救援等政府指令性任務(wù)按成本進(jìn)行公共服務(wù)補(bǔ)償。根據(jù)醫(yī)院不同性質(zhì)、提供基本醫(yī)療服務(wù)量，以及績效考核結(jié)果給予基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助。財政補(bǔ)助向傳染病、精神病、婦幼保健、中醫(yī)等醫(yī)院傾斜。盤活存量資產(chǎn)，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)。（四）推進(jìn)營利性與非營利性分開，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理1.完善不同經(jīng)營性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度健全不同經(jīng)營性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度。與財政、稅務(wù)和物價等部門協(xié)同制定非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)管理制度、財務(wù)與會計(jì)制度、治理機(jī)制和監(jiān)督管理制度。對所有非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施同樣的監(jiān)管政策。建立第三方審計(jì)制度。落實(shí)營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)惠政策，規(guī)范不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)換程序

50、。嚴(yán)格界定社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營性質(zhì)，社會資本可選擇經(jīng)營不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府不得舉辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。床路徑、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、建立區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺等為重點(diǎn)的綜合改革。丹陽市著力打造綜合、中醫(yī)、婦幼保健等醫(yī)療服務(wù)中心。揚(yáng)中市加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局和調(diào)整步伐，構(gòu)建整島一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，依托市人民醫(yī)院組建市臨床檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)影像中心、消毒供應(yīng)中心并實(shí)質(zhì)運(yùn)作。句容市組建以市人民醫(yī)院為核心，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為成員的醫(yī)療集團(tuán)。深化城市三級醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院工作。每所三級醫(yī)院至少與3所縣級醫(yī)院、每所縣級醫(yī)院至少與1所三級醫(yī)院建立對口幫扶關(guān)系，每所縣級醫(yī)院都有5名三級醫(yī)院醫(yī)生全日制對口幫扶，同時每所

51、縣級醫(yī)院要選派5名骨干人才到對口的三級醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)。加強(qiáng)縣級醫(yī)院骨干人才培養(yǎng)。健全繼續(xù)教育制度，鼓勵縣級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員通過多種形式提高業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)。嚴(yán)格縣級醫(yī)院人員準(zhǔn)入，落實(shí)縣級醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，新進(jìn)入縣級醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生必須完成3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，鼓勵經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師到縣級醫(yī)院就業(yè)。提高縣級醫(yī)院的服務(wù)能力。促使常見病、多發(fā)病、危急重癥和部分疑難復(fù)雜疾病的診治能夠在縣域內(nèi)基本解決。3.建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制進(jìn)一步落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)劃，建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)遠(yuǎn)程會診功能。報考主治（管）醫(yī)師或晉升副主任醫(yī)師前必須到城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)

52、生機(jī)構(gòu)服務(wù)1年的制度，其中臨床醫(yī)師在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的時間不得少于半年。（六）加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，提升便民惠民利民水平1.改進(jìn)群眾就醫(yī)服務(wù)全市二級以上醫(yī)院全面開展多種形式的預(yù)約診療服務(wù)。建立市級預(yù)約診療信息平臺，創(chuàng)新預(yù)約方式，重點(diǎn)建立社區(qū)與醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)。到xx年底，社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占門診就診量的比例達(dá)到25%，專家門診預(yù)約率三級醫(yī)院達(dá)到50%以上，二級醫(yī)院達(dá)到25%以上，其中醫(yī)院口腔科、產(chǎn)前檢查、術(shù)后病人復(fù)查等復(fù)診預(yù)約率達(dá)到80%。優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和就醫(yī)流程。完善門診“一站式”導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，門診實(shí)行分層分科分區(qū)掛號、候診、交費(fèi)，大力推行門診服務(wù)窗口和診室彈性排班制，開展錯峰服務(wù)和分時段診療

53、，縮短患者等候時間。完善門診信息管理平臺，全市實(shí)行統(tǒng)一“市民卡”就診。公開醫(yī)療服務(wù)信息，全市二級以上醫(yī)院年內(nèi)建立電子排隊(duì)叫號系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)自助打印檢驗(yàn)檢查報告單。全面開展“三好一滿意”活動。全市二級以上醫(yī)院全面開展無假日門診和全日制專家門診，其中全日制專家門診率三級醫(yī)院要達(dá)到80%，二級醫(yī)院達(dá)到60%。開設(shè)專病、?？崎T診，制定并實(shí)施醫(yī)院日間手術(shù)管理規(guī)范指標(biāo)納入公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制和績效考核范圍。3.全面推進(jìn)臨床路徑管理實(shí)施病種規(guī)范診療。全市二級及以上醫(yī)院全面開展臨床路徑管理。xx年全市三級甲等綜合醫(yī)院不少于120個病種，二級甲等綜合醫(yī)院不少于40個病種，三級專科醫(yī)院和其他二級醫(yī)院不少于20個病種

54、，二級中醫(yī)院不少于5個病種實(shí)施臨床路徑管理。各醫(yī)院實(shí)施路徑管理病種占醫(yī)院該病種出院數(shù)比不低于50%，入徑后完成率不低于75%。全市實(shí)施臨床路徑管理總病種數(shù)不低于150種。探索實(shí)施護(hù)理路徑和患者路徑管理，xx年擴(kuò)大下轉(zhuǎn)社區(qū)的臨床路徑病種到15個。將臨床路徑管理與單病種付費(fèi)制度改革相結(jié)合，完善單病種管理制度，遴選25個以上病種進(jìn)入醫(yī)保單病種付費(fèi)。全市二級甲等綜合以上醫(yī)院年內(nèi)實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息化管理，建立完善臨床路徑管理信息上報系統(tǒng)。建立和完善臨床路徑長效管理考核機(jī)制。4.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督與管理強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療核心制度的教育與培訓(xùn)。突出抓好首診負(fù)責(zé)制、值班、交接班等制度的落實(shí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基”

55、訓(xùn)練和考核活動，加強(qiáng)對住院運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定和醫(yī)療質(zhì)量安全事件告誡談話制度，不發(fā)生重（七）加快人事分配制度改革，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性1.進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院人事編制管理以各醫(yī)療單位的規(guī)劃床位數(shù)為基礎(chǔ)，重新核定公立醫(yī)院人員編制，增核的人員編制主要用于高素質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員引進(jìn)。嚴(yán)格壓縮行政管理及后勤人員規(guī)模，大力引進(jìn)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，逐步提高護(hù)理崗位配臵比例。完善公開招聘、公平競爭的自主擇優(yōu)用人機(jī)制。嚴(yán)格人員準(zhǔn)入，確保新進(jìn)人員的素質(zhì)，逐步優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。引進(jìn)具有碩士以上學(xué)位或緊缺專業(yè)副高以上職稱等高層次人才，由用人單位通過綜合考核直接聘用，引進(jìn)其他專業(yè)技術(shù)人員面向社會公開招聘。實(shí)行以全員聘用制為核心，以崗位聘用為基礎(chǔ)的用人制度?？茖W(xué)合理設(shè)臵各級各類崗位，制定各級各類人員崗位說明書，明確崗位任職條件和聘期，積極推行競聘上崗，實(shí)行以崗定薪，崗變薪變的崗位聘任制度。2.完善公立醫(yī)院收入分配制度，優(yōu)化