《教學(xué)查房哮喘》PPT課件.ppt

1、內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)基地教學(xué)查房,呼吸內(nèi)科,人員介紹,查房人員 杜發(fā)茂 主持人 段凌燕 病史匯報(bào) 體格檢查 祁曉靜 輔助體格檢查 雷曉改 輔助體格檢查 曾月娥 輔助體格檢查,查房目的,1,熟悉支氣管哮喘病因及發(fā)病機(jī)制,支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),重點(diǎn),支氣管哮喘慢性炎癥特征,難點(diǎn),支氣管哮喘急性期治療原則,重點(diǎn),支氣管哮喘呼氣流速的可變性,難點(diǎn),吸入裝置的使用方法,重點(diǎn),教學(xué)查房重點(diǎn)及難點(diǎn),病 例 匯 報(bào),匯報(bào)醫(yī)師：段凌燕,PART 1,年齡：22歲,入院時(shí)間:2015.9.18,患者于3年前常于吸入刺激性氣體或面粉后感咽癢，干咳，伴胸悶、氣短、喘息，快步行走受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次診斷為“上呼吸道感染”，靜

2、點(diǎn)“抗菌藥物”后癥狀消失。3天前工作時(shí)吸入面粉后上述癥狀加重，干咳，喘息，呼吸困難，不能平臥，大通縣醫(yī)院靜點(diǎn)治療（具體用藥不詳）癥狀未見明顯改善，遂來我院就診?；颊咦园l(fā)病以來，無發(fā)熱 ，無盜汗，無咳痰，無咯血、無胸痛、無關(guān)節(jié)疼痛，無心悸。飲食正常，大小便正常,現(xiàn)病史,既往史,否認(rèn)有“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等病史，否認(rèn)有手術(shù)、外傷史,出生并長期居住于本地，小學(xué)文化程度，面點(diǎn)工，否認(rèn)牧區(qū)、疫區(qū)生活史，否認(rèn)有牛羊犬密切接觸史，無煙酒嗜好。已婚,個(gè)人史,家族史,否認(rèn)家族中有遺傳性疾病史及傳染病史,過敏史,有“青霉素、面粉”過敏史,體格檢查,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，呼吸略急促，

3、言語流利，神志清，查體合作,胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)減低 觸覺語顫減低 叩診呈清音 雙肺可聞及散在呼氣相哮鳴音，呼氣相延長,瞼結(jié)膜無充血，鼻翼無煽動(dòng)，口唇輕度紫紺，頸靜脈無充盈。氣管居中,一般情況,胸部,頭頸部,T 36.5 P 68次/分 R22次/分 BP110/70mmHg,血常規(guī)： 白細(xì)胞總數(shù)： 7.97*109/L 嗜酸粒細(xì)胞百分比 ：8.3% 血常規(guī)： 白細(xì)胞總數(shù)： 4.20*109/L 嗜酸粒細(xì)胞百分比 ：4.2,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺功能（9月18）： 重度阻塞性通氣功能障礙,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺功能（9月28）： 輕度阻塞性通氣功能障礙,胸片：無異常 胸部CT：肺、心、膈無著變,實(shí)驗(yàn)室檢查,

4、支氣管哮喘 急性發(fā)作期（中度,診斷,診治過程,9.18-21,霧化 布地奈德 1mg Q8h 沙丁胺醇 2.5mg Q8h 異丙托溴250g Q8h 靜點(diǎn) 多索茶堿0.2g Qd 口服 孟魯司特10mg Qd 氯雷他定10mg Qd,霧化 布地奈德 2mg Q12h 沙丁胺醇 2.5mg Q12h 異丙托溴銨250g Q12h 靜點(diǎn) 多索茶堿0.2g Qd 口服 孟魯司特10mg Qd 氯雷他定10mg Qd,9.22-至今,病例資料補(bǔ)充,體 格 檢 查,操作醫(yī)師：段凌燕,PART 2,病 例 討 論,PART 3,病歷點(diǎn)評(píng),體格檢查,病歷書寫,支 氣 管 哮 喘 Bronchial Asth

5、ma,內(nèi)科學(xué)（第8版） 全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA，2014,診斷（Diagnosis,03,癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解,04,除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽,06,符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,支氣管哮喘的病因,遺傳 復(fù)雜的多基因遺傳傾向 環(huán)境因素 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲，鼻竇炎、支氣管炎等； 吸入物花粉、塵螨、羽毛、動(dòng)物毛屑、真菌等； 刺激性吸入物： 油漆、汽油、香煙、工業(yè)物質(zhì)、冷空氣、空氣污染等,支氣管哮喘的病因,食物如牛奶、雞蛋 、堅(jiān)果、巧克力、魚、海鮮、西紅柿、草莓等； 觸發(fā)因素：鼻息肉、大笑、 溫度變化、運(yùn)動(dòng)等； 心理壓力、藥物（疫苗、 阿司匹林、青

6、霉素、麻醉藥等,哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的 氣道慢性炎癥疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF,IL-1,IgE,IL-10

7、,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF,IL-2,IFN,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,

8、IL-6,TGF,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE

9、2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF,eotaxin,PGE2,IFN,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL

10、-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN,B細(xì)胞,樹突狀細(xì)胞,肥大細(xì)胞,嗜酸性細(xì)胞,神經(jīng)細(xì)胞,神經(jīng)激肽,肌成纖維細(xì)胞,嗜堿性細(xì)胞,嗜中性細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,成纖維細(xì)胞,平滑肌細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,上皮細(xì)胞,ICS+LABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié),單核細(xì)胞,異質(zhì)性-支氣管哮喘表型,異質(zhì)性疾病,哮喘是由不同病因、不同發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致的具有共同臨床表現(xiàn)的綜合征，不同病情對(duì)治療的反應(yīng)不同。 2014 GINA,哮喘的慢性氣道炎癥,急性炎癥發(fā)作,時(shí)間,哮喘發(fā)作,哮喘緩解,支氣管哮喘的特點(diǎn),哮喘分期及分級(jí),哮喘分級(jí),哮喘分期,哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的

11、分級(jí),脫離變應(yīng)原 藥物治療,哮喘急性發(fā)作期的治療原則,哮喘的藥物治療,吸入型糖皮質(zhì)激素 (ICS) 二丙酸倍氯米松 布地奈德 丙酸氟替卡松 吸入長效2激動(dòng)劑(LABA) 沙美特羅 福莫特羅 其他 口服長效2激動(dòng)劑 抗白三烯藥物 茶堿類 色甘酸鈉/尼多克羅米 全身激素減量療法,速效吸入型2受體激動(dòng)劑（SABA) 沙丁胺醇 特布他林 短效口服2受體激動(dòng)劑 沙丁胺醇 特布他林 短效抗膽堿能藥物(SAMA) 異丙托溴銨 茶堿類 全身性皮質(zhì)激素,緩解用藥,控制用藥,急性發(fā)作期治療,吸入療法,吸入療法,可吸收顆粒1-5m,藥物以氣溶膠、干粉或溶液的形式吸入呼吸道 藥物作用于呼吸道粘膜和或肺泡的一種給藥的方法,吸入療法的優(yōu)點(diǎn),藥物直達(dá)靶器官 起效迅速 局部藥物濃度高 全身副作用最小 所用藥物劑量小,吸入裝置的種類,pMDI(加壓定量氣霧劑) pMDI+ 儲(chǔ)霧罐 D.P.I (干粉劑)- Turbuhaler (都保) Diskhaler (碟劑) Nebulizer(霧化器,加壓型定量氣霧吸入器（MDI,都保定量吸入器的使用方法,操作簡單 都保的肺部沉積率明顯高于pMDI,總 結(jié),PART 4,1.支氣管哮喘的