異常子宮出血33973

1、異常子宮出血,1,step 01,step 02,step 03,step 04,定義,正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語、病因新分類系統(tǒng),aub病因診斷 流程,aub 9類病因的臨床表現(xiàn)、診斷與處理,目錄,contents,2,01,定義,異常子宮出血（aub,與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。 注意：該定義所述aub限定于育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包括青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血,02,正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語、 病因新分類系統(tǒng),周期的規(guī)律性,經(jīng)期出血量,周期的頻率,經(jīng)期長度,1.正常子宮出血和推薦的aub術(shù)語,正常子

2、宮出血即月經(jīng)，規(guī)范的月經(jīng)指標(biāo)至少包括4個(gè)要素,1,2,3,4,我國暫定的術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)見下表，其他還應(yīng)有經(jīng)期有無不適，如痛經(jīng)、腰酸、下墜等,正常子宮出血（月經(jīng)）與aub術(shù)語的范圍,廢除,保留,廢用“功血”一詞，原因是不同地區(qū)的定義和所用診斷檢查的資源不同，因此內(nèi)涵不一致。廢用子宮出血、月經(jīng)過多等定義模糊用語,廢除,1）經(jīng)間期出血（imb）； （2）不規(guī)則子宮出血； （3）突破性出血（btb)： 出血較多者為出血，量少者為點(diǎn)滴出血,保留,2.廢用和保留的術(shù)語,慢性aub,急性aub,指近6個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)3次aub，醫(yī)師認(rèn)為不需要緊急臨床處理，但需進(jìn)行規(guī)范診療的aub,慢性aub,指發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，

3、醫(yī)師認(rèn)為需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的aub，可見于有或無慢性aub病史的患者,急性aub,3.提出的新術(shù)語,4.figo的aub病因新分類系統(tǒng)-palm-coein系統(tǒng),palm,存在結(jié)構(gòu)性改變、可采用影像學(xué)技術(shù)和（或）組織病理學(xué)方法明確診斷。 p:子宮內(nèi)膜息肉（polyp）所致aub,簡稱（aub-p） a:子宮腺肌?。╝denomyosis）所致aub,（aub-a) l: 子宮平滑肌瘤（leiomyoma)所致aub,簡稱（aub-l)包括粘膜下（sm）和其他部位（o） m：子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（malignancy and hyperplasia)所致aub，簡稱（aub-m,co

4、ein,無子宮結(jié)構(gòu)性改變 c:全身凝血相關(guān)疾?。╟oagulopathy）所致aub（簡稱aub-c） o:排卵障礙（ovulatory dysfunction）相關(guān)的aub,（簡稱aub-o) e：子宮內(nèi)膜局部異常（endometrial)所致aub，（簡稱aub-e） i:醫(yī)源性(iatrogenic)aub，（簡稱aub-i) n:未分類（not yetclassified)的aub（簡稱aub-n,既往我國將aub病因分為器質(zhì)性疾病、功能性失調(diào)和醫(yī)源性病因3大類。 figo將aub病因分為兩大類9類型，按英語首字母縮寫為“palm-coein,任一患者可有1個(gè)或多個(gè)引起aub或與aub

5、有關(guān)的病因，診斷表達(dá)式為,單病因：例如：異常子宮出血-子宮肌瘤（粘膜下） 多病因：例如：異常子宮出血-子宮肌瘤，排卵障礙,異常子宮出血-排卵障礙 子宮肌瘤（漿膜下,另一方面，已發(fā)現(xiàn)的疾病，例如漿膜下子宮肌瘤不是目前aub的病因，則需并列診斷，診斷表達(dá)為,5.palm-coein系統(tǒng)與我國原aub病因分類的比較,我國原aub病因分類,既往我國aub病因分類中，器質(zhì)性疾病即指palm-coein系統(tǒng)中的palm以及部分e、n,palm-coein系統(tǒng),但palm-coein系統(tǒng)中未包括的器質(zhì)性疾病還有生殖道創(chuàng)傷、異物、甲低、肝病、紅斑狼瘡、腎透析等。醫(yī)源性病因相當(dāng)于aub-i。功能失調(diào)強(qiáng)調(diào)的是排除

6、器質(zhì)性疾病，無排卵性功血即為aub-o,有排卵功血則涉及aub-o和aub-e,03,aub病因診斷流程,對aub患者，首先要通過詳細(xì)詢問月經(jīng)改變的歷史，確認(rèn)其特異的出血模式，也就是患者就診的主要問題（即主訴）。應(yīng)注意詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠及產(chǎn)褥期相關(guān)出血（必要時(shí)行血hcg），應(yīng)注意區(qū)別酷似正常月經(jīng)的出血和異常出血，并以近1-3次出血的具體日期進(jìn)行核對，重點(diǎn)關(guān)注的應(yīng)是自然月經(jīng)而非藥物誘發(fā)的人工月經(jīng),aub患者,初診時(shí)全身檢查及婦科檢查不可或缺，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)體征，如性征、身高、泌乳、體質(zhì)量、體毛、腹部包塊等，有助于確定出血來源，排除子宮頸、陰道病變，發(fā)現(xiàn)子宮結(jié)構(gòu)的異常；結(jié)合必要的輔

7、助檢查，明確aub病因,初診,aub病因診斷流程,1）確定aub的出血模式,規(guī)范詢問月經(jīng)史,aub,排除妊娠相關(guān)出血,確定出血模式,月經(jīng)頻發(fā)， 月經(jīng)過多， 經(jīng)期延長， 不規(guī)律月經(jīng),經(jīng)間期 出血,月經(jīng) 稀發(fā),月經(jīng) 過少,閉經(jīng),注：aub:異常子宮出血,按照閉經(jīng)指南6管理,2）子宮頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)律月經(jīng)的診斷,月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，不規(guī)律月經(jīng),規(guī)范查體， 經(jīng)陰道或直腸盆腔檢查,排除陰道、子宮頸出血,有個(gè)人或家族出血傾向史,tsh，性激素 6項(xiàng)，bbt,aub-o或lpd,血常規(guī),使用iud、性激素史,aub-i,盆腔超聲檢查,子宮內(nèi)膜癌高危因素,活檢，宮腔鏡,aub-m,au

8、b-e、 aub-n,宮腔鏡，腹腔鏡ca125,aub-e、 aub-n、 aub-l,血液科會診,子宮結(jié)構(gòu)異常,aub-c,3）月經(jīng)過少,是aub的1種出血模式，在臨床上常見。 其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、無排卵或因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、粘連等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對正常量的激素不反應(yīng)。診治流程見下表,月經(jīng)過少,病史：使用oc，情緒， 多次刮宮，結(jié)核史,月經(jīng)過少,早卵泡期測定性激素5項(xiàng)，黃體中期測定e2、孕酮,伴痛經(jīng)、 宮腔操作史,擴(kuò)張子宮頸， 分離宮腔粘連， 放置宮內(nèi)節(jié)育器， 大劑量雌激素治療,黃體中期、b超測量內(nèi)膜厚度,觀察治療,均不正常， 無排卵,有生育要求,孕激素治療， 或促排卵治療,均正常

9、,觀察， 中藥活血治療,僅內(nèi)膜薄,宮腔鏡， 內(nèi)膜活檢,根據(jù)是否有生育要求決定下步處理,結(jié)核（,結(jié)核（,抗結(jié)核治療,注：性激素5項(xiàng)包括fsh、lh、催乳素（prl）、雌二醇（e2）；oc：口服避孕藥,4）月經(jīng)稀發(fā),月經(jīng)稀發(fā),有生育要求,bbt 1個(gè)周期， 經(jīng)過59d測定孕酮,無排卵,有排卵,無生育要求,無生育要求,促排卵,子宮內(nèi)膜癌高危因素,活檢,后半周期 予孕激素,觀察,5）imb,imb指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包塊隨機(jī)出現(xiàn)和每個(gè)周期固定時(shí)間出現(xiàn)的出血。按出血時(shí)間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。診斷流程見圖5,imb,經(jīng)間期出血 （95%有排卵,bbt 對照出血日,

10、規(guī)范詢問病史,排除妊娠、aub-i,排除月經(jīng)頻發(fā)、aub-o,黃體功能不足,排卵期出血,查體、盆腔檢查,血常規(guī),盆腔超聲檢查,不明原因,宮腔鏡,陰道炎、子宮頸炎， 子宮內(nèi)膜炎 aub-p，aub-a，aub-l， 子宮內(nèi)膜異位癥， 剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損,注：bbt:基礎(chǔ)體溫測定；aub-i:醫(yī)源性aub; aub-o:排卵障礙相關(guān)的aub； aub-p:子宮內(nèi)膜息肉所致aub; aub-a:子宮腺肌病所致aub,4,aub 9類病因的臨床表現(xiàn)、 診斷與處理,aub,4.1 aub-p,4.2 aub-a,4.4 aub-m,4.9 aub-n,4.8 aub-i,4.6 aub-o,4.3

11、aub-l,4.7 aub-e,4.5 aub-c,aub 9類病因的臨床表現(xiàn)、診斷與處理,23,4.1 aub-p,子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)、aub原因中21%-39%為子宮內(nèi)膜息肉。中年后、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬的婦女容易出現(xiàn)。臨床上70%-90%的子宮內(nèi)膜息肉有aub，表現(xiàn)為imb、月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕。少數(shù)（0-12.9%）會有腺體的不典型增生或惡變；息肉體積大、高血壓是惡變的危險(xiǎn)因素。通?？山?jīng)盆腔b超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時(shí)間為周期第10天之前；確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查,直徑1cm的息肉若無癥狀，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診。對體積較大、有癥狀的息肉推薦

12、宮腔鏡下息肉摘除及刮宮，盲目刮宮容易遺漏。術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3.7%-10.0%；對已完成生育或近期不愿生育者可考慮使用短效口服避孕藥或曼月樂宮內(nèi)放置以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；對于無生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)。對惡變風(fēng)險(xiǎn)大者可考慮子宮切除術(shù),子宮腺肌病可分為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤），主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和經(jīng)期延長，部分患者可有imb，不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)。確診需病理檢查，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血ca125水平增高做出初步診斷。盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行mri檢查。治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定，分藥物治療和手術(shù)治療。對癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用短效口服避孕藥、g

13、nrh-a治療3-6個(gè)月，停藥后癥狀會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后還可再次用藥。近期無生育要求、子宮大小小于孕8周大小者也可以放置曼月樂對子宮宮大小大于孕8周大小者可考慮gnrh-a,與曼月樂聯(lián)合應(yīng)用。年輕、有生育要求者可用gnrh-a治療3-6個(gè)月之后酌情給予輔助生殖技術(shù)。無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切術(shù)，卵巢是否保留取決于卵巢有無病變合患者意愿。有生育要求、子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+gnrh-a治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療,4.2 aub-a,4.3 aub-l,根據(jù)生長部位，子宮平滑肌瘤分為影響宮腔形態(tài)的粘膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起aub。子宮肌瘤可無癥狀、僅在查

14、體時(shí)發(fā)現(xiàn)，但也常表現(xiàn)為經(jīng)期延長或月經(jīng)過多。粘膜下肌瘤引起的aub較嚴(yán)重，通?？山?jīng)盆腔彩超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，確診可通過術(shù)后病理檢查。 治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求等。aub合并粘膜下肌瘤的婦女，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后有明確的優(yōu)勢。對以月經(jīng)過多為主。已完成生育的婦女，短效口服避孕藥和曼月樂可緩解癥狀。有生育要求的婦女可采用gnrh-a、米非司酮治療3-6個(gè)月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療。對嚴(yán)重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術(shù)等。但這些治療后肌瘤都可能復(fù)發(fā)，完成生育后視癥狀、腫瘤大小、生長速度等因

15、素酌情考慮其他治療方式,4.4 aub-m,子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是aub少見而重要的原因。子宮內(nèi)膜不典型增生是癌前病變，臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生。確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。 對于年齡45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素、彩超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下活檢,4.5 aub-c,包括再障貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常,4.6 aub-o,排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見于青春

16、期、絕經(jīng)過渡期。生育期也可因pcos、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病引起。常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量，經(jīng)期長度，周期頻率，規(guī)律性均可異常，有時(shí)會引起大出血和重度貧血。診斷無排卵最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測定法、黃體中期孕酮測定。同時(shí)早卵泡期測定內(nèi)分泌六項(xiàng)以了解無排卵的病因。 治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和aub復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。止血的方法包括孕激素子宮內(nèi)膜脫落法、大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法、短效口服避孕藥或高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法和診刮。輔助藥物氨基環(huán)酸。調(diào)整周期的方法主要是1.后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素，有利于卵巢

17、軸功能的建立和恢復(fù)。2.對已完成生育或近1年無生育計(jì)劃者可放置曼月樂，可減少無排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生。3.短效口服避孕藥適用于有避孕要求的婦女。4.已完成生育、藥物治療無效或有禁忌癥的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除或切除子宮。5.促排卵治療適用于無排卵有生育要求的患者，可同時(shí)糾正aub，具體方法取決于無排卵的病因,4.7 aub-e,當(dāng)aub發(fā)生在有規(guī)律且有排卵的周期，特別是經(jīng)排查未發(fā)現(xiàn)其他原因可解釋時(shí)，可能是原發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所致。癥狀如僅是月經(jīng)過多，可能為調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血纖溶功能的機(jī)制異常；此外，還可僅表現(xiàn)為imb或經(jīng)期延長，可能是子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常，包括子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性反應(yīng)異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常。治療：建議先行藥物治療,1,曼月樂：適合于近1年以上無生育要求者,2,nsaid:可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者,3,短效口服避孕藥：優(yōu)思悅等,4,孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg，tid，月經(jīng)第5天開始，連續(xù)服用21天。,推,順