最新護理記錄

1、康復(fù)科護理模板一：發(fā)熱日期時間TRP病情變化及措施簽名2016,.1.108:0038.511630患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般，熱性面容，四肢末梢暖，予解衣散熱，溫水擦浴，遵醫(yī)囑予布洛芬3ml口服，予用藥指導(dǎo)。xxx08:3038.011027 患兒出汗較多，予少量多次飲水，勤更換衣物。xxx09:003710324xxx T38.5，臨時醫(yī)囑下“物理降溫”無需寫護理記錄。T38.5，臨時醫(yī)囑下“物理降溫”或“布洛芬”則寫護理記錄。（根據(jù)醫(yī)囑除特殊情況如：抽搐患兒體溫未達到吃藥體溫，而醫(yī)囑給予藥物措施，則需寫記錄。）*發(fā)燒患兒不僅表現(xiàn)為熱性面容，也有高燒患兒會出現(xiàn)四肢寒顫，末梢循環(huán)差，護理記錄

2、則需根據(jù)當時患兒最根本特征記錄。 日期時間TRP病情變化及措施簽名2016,.1.108:0038.511630患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般，四肢末梢冷，遵醫(yī)囑予布洛芬3ml口服，予用藥指導(dǎo)，保暖嚴密觀察。xxx08:3038.011027 患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般，四肢末梢轉(zhuǎn)暖，予解衣散熱，少量多次飲水。xxx*09:003710324xxx*發(fā)熱患兒藥物有很多種，在記錄護理記錄時，要寫藥物全名，不可寫簡稱：DXM地塞米松，美林布洛芬混懸液，賴氨匹林0.2g靜滴0.9%氯化鈉50ml+賴氨匹林0.2g靜脈滴注。體溫每增高1，p則升高10次/分，記錄時不可隨意寫患兒p次數(shù)。二：腹瀉患兒 日期時

3、間TRP病情變化及措施簽名：2016.1.108:003713030 患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般，腹瀉黃色稀水樣便3-5次/日，量共約xxml,食納差，腹部軟，皮膚彈性可，遵醫(yī)囑按時予靜脈補液治療，予飲食衛(wèi)生指導(dǎo)并加強臀部護理。xxx*有脫水情況的，補液完應(yīng)評估。三：嘔吐患兒日期時間TRP病情變化及措施簽名：2016.1.108：003713030患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般，食納差，腹軟，頸軟（頸抗），（脫水情況），嘔吐3-5次/日，呈非噴射狀，嘔吐物為白色大小不等粘液樣物量約50ml，遵醫(yī)囑予補液止吐對癥治療。11：0037212829 患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般，補液現(xiàn)已結(jié)束，暫未見嘔吐，

4、安靜臥床入睡。*嘔吐患兒醫(yī)生也會下奧美拉錯、西米替丁等保護、抑制胃粘膜劑時，可記錄：遵醫(yī)囑予保護胃粘膜劑對癥處理。四：吸氧：日期時間TRP病情變化及措施簽名：2016.1.108:003713030患兒神志清楚，精神反應(yīng)稍差，三凹征（+），口唇微紺，遵醫(yī)囑予單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧1升/分鐘持續(xù)吸入。并抬高患兒頭肩部，保持呼吸道通暢。08:3037.212829 患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般。持續(xù)單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧1升/分鐘吸入下。面色正常，口唇不紺呼吸道通暢。，12:1037.212829 患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般。呼吸平穩(wěn)，已于12:00遵醫(yī)囑停吸氧，現(xiàn)患兒面色紅潤，安靜狀態(tài)。 *對于吸氧患兒，如果醫(yī)囑

5、為“長期醫(yī)囑”則，每個班次記錄一次患兒吸氧情況，如果醫(yī)囑為“吸氧prn”則，每次患兒吸氧時記錄。五：霧化吸入日期時間TRP病情變化及措施簽名2016.1.108:003713030患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般。喘息明顯。遵醫(yī)囑予臨時霧化一次，并抬高患兒頭肩部，保持呼吸道通暢。08:30患兒喘息較前明顯好轉(zhuǎn)，安靜狀態(tài)。六：吸痰日期時間TRP病情變化及措施簽名2016.1.108:003713030患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般。咳嗽明顯，肺部可聞及痰鳴音，遵醫(yī)囑予吸痰一次，吸出白色粘液約1.5mi，指導(dǎo)家長翻身拍背方法，少量多次飲水。08:3037.213030 患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般，安靜入睡。

6、 七： 鎮(zhèn)靜患兒日期時間TPR病情變化及措施簽名2016.1.108:203712832患兒于7:55出現(xiàn)雙眼上翻，四肢強直抖動伴意識障礙，立即予頭偏向一側(cè)。遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，抽出時間約20秒后緩解，現(xiàn)安靜入睡。10:0037.212028 患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般，呼吸道通暢，未見抽搐現(xiàn)象。 *抽搐患兒時間一般不能大于30秒八：皮疹日期時間TPR病情變化及措施簽名2016.1.108：003713030患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般。四肢及軀干部可見散在紅色皮疹，壓之褐色，遵醫(yī)囑予地塞米松5mg緩慢靜脈推注，已予用藥指導(dǎo)，加強皮膚護理。10:0037.212829 皮疹較前明

7、顯消退，予更換衣物，保持皮膚清潔干燥。九：轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出1、 轉(zhuǎn)入患兒：日期時間TPR P病情變化及措施簽名2016.1.108:003713030 患兒由普外一轉(zhuǎn)入我科，入科時神志清楚，精神反應(yīng)一般，咽充血，雙肺可聞及痰鳴音，入科后遵醫(yī)囑予抗感染等對癥處理。*若患兒生命體征平穩(wěn)，無需寫轉(zhuǎn)入記錄，若病重需寫轉(zhuǎn)入記錄。2、 轉(zhuǎn)出患兒日期時間TPP病情變化及措施簽名2016.1.108:003713030患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般，腹痛明顯，急查腹部B超結(jié)果示：“腸套疊”，遵醫(yī)囑予轉(zhuǎn)普外科進一步治療，已予家長溝通，家長表示理解配合。十：總結(jié)點：1、 年齡7歲患兒，則體溫單需體現(xiàn)P、 R、BP。2、 針對高熱患兒（39），不要半小時續(xù)記護理記錄就記錄到正常。3、 護理首頁：A，既往史是指患兒的既往史，不代表家長的既往史。 有黃疸史，應(yīng)寫黃疸治療史。 有可疑窒息史，應(yīng)寫窒息史（具體不詳）。 早產(chǎn)（具體到孕周）。 B,過敏史，藍勾紅筆記錄。 C,墜床患兒3月，評分0分 D、扁桃體度腫大，無異物時，記錄為正常。 E、護理計劃 a,執(zhí)行康復(fù)科一般護理常規(guī) b,落實二級護理各項服務(wù)措施 c,遵醫(yī)囑用藥，予用藥指導(dǎo)并觀察用藥后反應(yīng)。（醫(yī)囑無用藥不需要寫） d,發(fā)熱護理（無發(fā)熱不需要寫） 臀部護理（無腹瀉，大小便失禁者不需要寫） 保持安靜，避免聲光刺激，保持呼吸道通暢。（診斷用癲癇者需寫