DRGs的主要內(nèi)容及其評(píng)價(jià)[共3頁]

1、DRGs 的主要內(nèi)容及其評(píng)價(jià)一，?什么是 DRGs ？? ?DRGs （Diagnosis?Related?Groups ）?是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一，稱為診斷相關(guān)分組， 是一種病人分類方案， 是專門用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。 它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、 臨床診斷、 病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度， 合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入 500-600?個(gè)診斷相關(guān)組，在分級(jí)上進(jìn)行科學(xué)測算，給予定額預(yù)付款。也就是說 DRGs 就是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)

2、的一種付費(fèi)制度。? 這種付費(fèi)方式兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面的利益。它的效果是：控制費(fèi)用、保證質(zhì)量、提高管理水平。如激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。這也給醫(yī)院管理帶來一場變革，促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量管理、經(jīng)濟(jì)管理、信息管理等學(xué)科發(fā)展，涌現(xiàn)出像臨床路徑、戰(zhàn)略成本管理、數(shù)字化醫(yī)院等先進(jìn)管理方法。 ?二，DRGs 的優(yōu)勢DRGs 是當(dāng)前國際上認(rèn)為利多弊少的一種支付方式。 DRGs 不僅對醫(yī)療保險(xiǎn)改革提供重要的數(shù)據(jù)庫，對進(jìn)一步全面掌握醫(yī)院的住院醫(yī)療消耗實(shí)況提供可實(shí)用的措施，也為研究制定控制醫(yī)療過度服務(wù)的方法奠定基礎(chǔ)，能根據(jù)病人不

3、同病種、不同病情、不同醫(yī)療需求、不同治療等確定不同的醫(yī)療產(chǎn)出量，它能反映出病種診斷和病情以及醫(yī)療服務(wù)中所投入的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，按 DRGs價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)作為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院預(yù)付費(fèi)用的依據(jù)， 可使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前即預(yù)知資源消耗的最高限額，由此醫(yī)院必須將耗費(fèi)水平控制在該 DRGs 支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)方有盈余，否則就虧損。 DRGs 支付標(biāo)準(zhǔn)成為項(xiàng)目盈虧的臨界點(diǎn)，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，在提供服務(wù)過程中，挖潛節(jié)支、提高診斷率、縮短住院天數(shù)，從而提高效率，保證質(zhì)量。同時(shí)， DRGs 支付標(biāo)準(zhǔn)高低還是需方選擇定點(diǎn)醫(yī)院的重要依據(jù)，因而也有利于引入競爭機(jī)制，迫使醫(yī)院在競爭中謀求生存和發(fā)展。根據(jù)國

4、內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，研究適合我國國情或地區(qū)實(shí)際的 DRGs ，作為醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制度是可行的。由上可知， DRGs 付費(fèi)方式能夠促使醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)防保健， 減少發(fā)??； 更全面、 有效控制疾病診治成本 , 有效控制醫(yī)療費(fèi)用。 DRGs 的實(shí)施對提高醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量管理有著深遠(yuǎn)意義： 有利于節(jié)約有限的衛(wèi)生資源 ;有利于提高醫(yī)療質(zhì)量 ; 有利于鞏固和完善我國城鄉(xiāng)正趨于健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ; 有利于遏制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長。 DRGs 付費(fèi)方式的應(yīng)用對提高我國醫(yī)院管理水平也有一定的意義 : 單病種管理通過平均住院日數(shù)、 醫(yī)療安全指標(biāo)等進(jìn)行嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)控制 , 從而保證醫(yī)療質(zhì)量 ; 可以總結(jié)出病種與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) , 控制醫(yī)

5、院欠款率 ; 在病人住院期間使用單病種付費(fèi)來控制醫(yī)療成本 ,使醫(yī)療費(fèi)用趨于合理化 , 促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營管理; 同時(shí),通過加強(qiáng)成本核算、強(qiáng)化醫(yī)生管理、降低藥費(fèi)比重等來控制單病種費(fèi)用 , 從而提高醫(yī)院自身的競爭力。 ?三，DRGs 的不足DRGs 在實(shí)施過程中也出現(xiàn)了一些負(fù)面影響 :一是醫(yī)院為減少病人的實(shí)際住院日 ,增加門診服務(wù) , 隨之導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲 , 使衛(wèi)生服務(wù)的總費(fèi)用并未得到很好的控制 ;二是醫(yī)院在診斷過程中 , 有向收費(fèi)高的病種診斷攀升的傾向 ;三是可能會(huì)誘使醫(yī)療服務(wù)提供方選擇低風(fēng)險(xiǎn)人群入保，推諉疑難重癥病人 ?;四是部分醫(yī)院因收入減少 , 被迫取消了某些投資大 , 社會(huì)又確實(shí)需要的臨床服

6、務(wù)項(xiàng)目 ;五是存在醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量降低 , 醫(yī)療服務(wù)提供方工作積極性下降，阻礙技術(shù)進(jìn)步等問題。另外, 關(guān)于各種 DRGs 的分類方法也都存有爭議。 ?診斷相關(guān)分組 (DRGs) 相關(guān)知識(shí)問與答1?何謂 DRGs？答：DRGs 即診斷相關(guān)分組（ Diagnosis Related Group System）。DRGs 是以病人診斷為基礎(chǔ)一種分類方案；它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了基礎(chǔ)。2?何謂 DRGs-PPS？答：DRGs-PPS 即按診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi) （Prospective Payment System based on?DRGs），

7、是指在 DRGs分組的基礎(chǔ)上 ,?通過科學(xué)的測算制定出每一個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付的一種方法。3 ?DRGs?的方法有何功效？答：建立在疾病分類和手術(shù)分類的基礎(chǔ)上，根據(jù)主要診斷、次要診斷，是否有手術(shù)和操作，將病例分組(大約 600 組)；制定每個(gè) DRGs?的最高限額；按 DRGs 付費(fèi)。4? DRGs?的作用是什么？答：控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，限制過度醫(yī)療；指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，并通過控制平均住院日和住院費(fèi)用，達(dá)到促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療效率和效益，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。5?何謂 ICD 10？何謂 ICD-9-CM-3?

8、二者與 DRGs 關(guān)系如何？答：ICD-10 是國際疾病分類 ( International Classification of Diseases )第十次修訂的簡稱，它是用編碼的方法 ,?根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則對疾病分門別類 ,?以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院疾病統(tǒng)計(jì)分析、科研、檢索、綜合利用、醫(yī)療管理的目的。ICD-9-CM-3 即美國國際疾病分類臨床修訂本第三卷。 上世紀(jì) 80 年代我國衛(wèi)生部決定， 在我國使用美國國際疾病分類臨床修訂本第 3 卷即手術(shù)操作分類。ICD-10 和 ICD-9-CM-3 是制定 DRGs 的基礎(chǔ)，也是決定支付 DRGs 組別費(fèi)用的依據(jù)。6? DRGs?對病案有什么

9、要求？答：主要診斷要明確，伴隨疾病和合并癥要詳盡，主要手術(shù)、操作和特殊檢查要明確、詳細(xì)，疾病編碼和手術(shù)操作編碼要準(zhǔn)確。7?單病種付費(fèi)與 DRGs 付費(fèi)有何異同？答：單病種付費(fèi)與 DRGs?同屬于按病種付費(fèi)的范疇，都是以疾病診斷為基礎(chǔ)的患者分類方案。DRGs?為具有同一主診斷且耗用資源相似的一個(gè)病例組合，是具有相似病情的一組患者的集合，其組內(nèi)的同質(zhì)性和組間的差異性明顯； 單病種付費(fèi)僅考慮疾病診斷， 病種間費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)特征表現(xiàn)并不突出。 ?8?在我國實(shí)施 DRGs 需要那些技術(shù)條件？答：統(tǒng)一完善的信息系統(tǒng)；制定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)；建立臨床診療規(guī)范；培養(yǎng)專門的技術(shù)人才。9? DRGs?的分組原則是什么？答：具有相同的臨床特點(diǎn)；消耗相同或相近的醫(yī)療資源、醫(yī)療費(fèi)用；具有相同或相近的住院天數(shù)；從病人病情的嚴(yán)重度、疾病預(yù)后、治療難度、治療的必要性以及醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度等五個(gè)方面考慮。10? DRGs?與診斷的關(guān)系是怎