病歷書寫考核評分表

1、病歷書寫考核評分表科室 姓名 總得分 考核內(nèi)容 評分標準 應得分 扣分 實際得分 備注 （扣分依據(jù)） 一、主訴 1、 主要癥狀及或生病時間有錯誤扣1分 2、 主要癥狀及或生病時間有遺漏扣2分 3、 主訴敘述不符合要求扣2分（如主訴用診斷用語，主訴過于繁瑣） 5 二、現(xiàn)病史 1、 起病情況及患病時間敘述不清，未說明有無誘因與可能的病因扣1-2分 2、 發(fā)病經(jīng)過順序不清，條理性差或有遺漏扣1-2分 3、 主要癥狀特點未加描述或描述不清扣1-3分 4、 伴隨癥狀不清扣1-2分 5、 有關鑒別的癥狀或重要的陰性癥狀不清扣1-3分 6、 診療經(jīng)過敘述不全面扣1-3分 7、 一般狀況未敘述扣1-2分 8、

2、 現(xiàn)病史與主訴內(nèi)容不一致扣1-3分 20 三、其它病史 1、 項目有遺漏者扣1-3分 2、 有關陰性病史未提及扣1分 3、 順序錯誤扣1分 5 四、體檢 1、 項目有遺漏扣1-2分 2、 重要陽性、陰性體征遺漏各扣1-2分 3、 順序錯誤扣1分 4、 結(jié)果錯誤扣1-3分 5、 重要體征特點描述不全或不確切扣1-2分 10 五、輔助檢查 血尿便常規(guī)、重要化驗、X線、心電圖、B超等相關檢查遺漏或表達不正確每項扣0.5-1分 5 六、病歷摘要 入院主要癥狀（原因）與時間：一般情況：重要的既往史：陽性體征及主要輔助檢查遺漏1項扣1分，敘述過繁、過簡、語句不通順扣1-2分 5 七、診斷 1、 主要診斷及

3、主要并發(fā)癥有錯誤或有遺漏、不規(guī)范（如甲亢、風心病等）扣2-5分 10 2、 次要診斷遺漏或有錯誤、不規(guī)范扣1-3分 3、 診斷主要順序錯誤扣1-2分 八、診斷分析 1、 診斷依據(jù)不足扣2-5分 2、 未做必要的鑒別診斷及或缺少鑒別的依據(jù)或方法扣2-5分 3、 僅羅列書本內(nèi)容缺少對本病例實際情況的具體分析與聯(lián)系扣2-5分 13 九、診療計劃 1、 有錯誤、有遺漏分別扣1-2分 2、 有無實際內(nèi)容空間籠統(tǒng)的描述扣1分 3、 針對性差扣1-2分 7 十、病程記錄 1、 病程記錄不及時，入院后3天無病程記錄，長期住院病人超過一周無病程記錄扣1-2分 2、 病程記錄不能反映上級醫(yī)師查房的意見（三級查房）

4、扣1-2分 3、 病程不能反映病情變化、無病情分析、對重要化驗及其它輔助檢查結(jié)果無分析評價、未記錄病情變化后治療措施變更的理由扣1-3分 4、 危重癥病例無搶救記錄或記錄不及時、不準確扣1-2分 5、 長期住院病人無階段小結(jié)扣2分 10 十一、出院錄 整體性不夠，有漏項（共5項指標） 1、 一般項目扣0.5-1分 2、 入院診斷扣0.5-1分 3、 出院診斷扣1分 4、 無診治經(jīng)過或診治經(jīng)過過簡扣1-2分 5、 出院醫(yī)囑扣1分 5 十二、其它 1、 無交接班記錄或書寫不正規(guī)扣0.5-1分 2、 實習醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師無簽名扣0.5分 3、 會診記錄單及各科記錄檢查單填寫有缺項的（如姓名、病歷號、日期、診斷簽名等）扣0.5-1分