《藥品經營質量管理規(guī)范》認證申請書

1、藥品經營質量管理規(guī)范認證申請書NO ：藥品經營質量管理規(guī)范認證申請書企業(yè)名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證明材料應當是原件，如需提交復印件應當注明“與原件一致 ”并由申請人或指定代表（委托代理人）簽字、加蓋企業(yè)印章。4、企業(yè)不得隱瞞、謊報、漏報，否則將駁回認證申請、中止認證現(xiàn)場檢查或判定其認證不合格。5、申請書應打印，簽字應使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請

2、書的內容。7、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4 紙并按順序裝訂成冊。1 / 8附申報資料資料名稱1、 藥品經營質量管理規(guī)范認證申請書；2、企業(yè)實施藥品經營質量管理規(guī)范情況的自查報告；3、企業(yè)非違規(guī)經銷假劣藥品問題的說明及有效的證明文件；4、企業(yè)負責人員和質量管理人員情況表；企業(yè)藥品驗收、養(yǎng)護人員情況表；5、企業(yè)經營場所、倉儲、驗收養(yǎng)護等設施、設備情況表；6、企業(yè)所屬非法人分支機構情況表；7、企業(yè)藥品經營質量管理制度目錄；8、企業(yè)質量管理機構的設置與職能框圖；9、企業(yè)所處位置圖及經營場所、倉庫平面布局圖。10、 Q2 / 8企業(yè)名稱認證證書號許可證號許可證有效期至認證證書有效期至注冊地址經

3、營范圍倉庫地址開辦時間職工人數人員情況姓名學歷執(zhí)業(yè)藥師和注冊有培訓時間專業(yè)體檢時間技術職稱效期至法定代表人企業(yè)負責人質量管理員聯(lián)系人姓名聯(lián)系方式企業(yè)基本情況保證申明申請人承諾：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致，相關人員均無法律、法規(guī)禁止從業(yè)的情形，如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章） ：年月日- 3 - / 8審核人：年月日（公章）縣（市、區(qū)）局初審意見行政審批服務辦公室受理意見審核人：年月日檢查時間檢查組成員現(xiàn)場檢查意見組長：自：年月日組員：至：年月日紀檢監(jiān)察人員：現(xiàn)場檢查情況組長：自：年月日組員：至：年月日紀檢監(jiān)察人員：- 4 - / 8行政審批服務辦公室審核意見經辦人：年月日分管領導審查意見簽字：年月日公公示時間公示形式公示結果公示自：