醫(yī)院質(zhì)量控制和績(jī)效管理方案(征求意

1、-+平輿縣人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)量控制和績(jī)效管理方案(征求意見(jiàn)稿)為落實(shí)我院2015年工作計(jì)劃，加強(qiáng)質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善質(zhì)量管理控制體系，提高服務(wù)能力和服務(wù)水平，確保醫(yī)院全面質(zhì)量與安全，特制定本方案。一、質(zhì)量控制目標(biāo)大力推行改革創(chuàng)新，實(shí)施精細(xì)化管理，以“二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審” 為載體，落實(shí)核心制度與操作規(guī)范，完成河南省衛(wèi)生廳“十大指標(biāo)”目標(biāo)管理責(zé)任制、“三好一滿意”活動(dòng)暨優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作指標(biāo)，結(jié)合持續(xù)改進(jìn)的管理理念，以最大程度地滿足患者需求為目的，建立任務(wù)明確、責(zé)任到人、科學(xué)合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制，完善質(zhì)量保證體系，使我院的質(zhì)量管理達(dá)到患者滿意、社會(huì)認(rèn)可、全面質(zhì)量持續(xù)提高。二、質(zhì)量控制指標(biāo)依據(jù)1、衛(wèi)生部“二級(jí)綜合

2、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）”。2、河南省衛(wèi)生廳 “十大指標(biāo)”目標(biāo)管理責(zé)任制、“三好一滿意”活動(dòng)暨優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作綜合考核標(biāo)準(zhǔn)。3、醫(yī)院2015年工作計(jì)劃。三、質(zhì)量控制組織 構(gòu)建大質(zhì)量管理體系，實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、職能部門(mén)和科室質(zhì)量與安全管理小組三級(jí)質(zhì)控。 1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)：履行院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案并組織落實(shí)。日常工作由質(zhì)管部負(fù)責(zé)，統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)安排全院質(zhì)量管理工作。2、職能部門(mén)：各職能部門(mén)制定各部門(mén)質(zhì)量管理考評(píng)細(xì)則及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行督導(dǎo)、檢查。每周至少下科室檢查一次，每2周匯總檢查結(jié)果，每季度對(duì)本部門(mén)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行總結(jié)分

3、析。各職能部門(mén)及負(fù)責(zé)人如下： 院辦：葉科軍 醫(yī)務(wù)部：徐銀領(lǐng) 護(hù)理部：牛春平 藥劑科：胡耀中 院感科：董梅勤 人力資源部：孔國(guó)旗 預(yù)防保健科：田繼敏 醫(yī)保農(nóng)合辦：張寧 設(shè)備科：劉小峰 總務(wù)科：錢(qián)路 財(cái)務(wù)科：郭運(yùn)星 投訴科：夏廣勇 監(jiān)察室：盛祥 宣傳科：趙勇 醫(yī)技部門(mén)：周森3、科室質(zhì)量與安全管理小組：科室內(nèi)由科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組制定考評(píng)細(xì)則及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行檢查并持續(xù)改進(jìn)。鼓勵(lì)科室將考評(píng)結(jié)果和績(jī)效掛鉤。四、質(zhì)量考核單元分組對(duì)照醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)科室功能、任務(wù)、性質(zhì)的不同，為有效進(jìn)行績(jī)效管理，對(duì)全院各科室進(jìn)行分組。1、外科病區(qū)組:普外科、骨外科、泌尿外科、胸外科、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科、耳鼻喉

4、科、眼科、肛腸科、口腔科、皮膚科；2、內(nèi)科病區(qū)組：呼吸消化科、中醫(yī)內(nèi)科、內(nèi)分泌腎病科、神經(jīng)內(nèi)科一、神經(jīng)內(nèi)科二、干部病區(qū)、心血管內(nèi)科、血液腫瘤科、感染性疾病科、兒一科、兒二科；3、重點(diǎn)部門(mén)組：手術(shù)室、ICU、NICU、血液透析科、供血庫(kù)、腔鏡室、病理科；4、醫(yī)技組：檢驗(yàn)科、功能科、放射科、CT室、磁共振室。其余科室暫按醫(yī)院原核算方案執(zhí)行。5、 各職能部門(mén)質(zhì)量指標(biāo)的權(quán)重分配 滿分以1000分計(jì)算，依據(jù)各職能部門(mén)具體分工不同，分別分配不同的分值，具體如下：內(nèi)外科組手術(shù)室ICU、NICU血液透析供血庫(kù)、病理科腔鏡室醫(yī)技組醫(yī)療350330350350500450500護(hù)理150150150150000藥

5、劑1005010030304020院感6010080100606060設(shè)備20100408080100100院辦20202020505040醫(yī)保農(nóng)合5003020000預(yù)防保健20020200020投訴50505050505050人力資源20202020303020財(cái)務(wù)8010080100100120100總務(wù)20202020202020監(jiān)察40402020606050質(zhì)管部20202020202020六、質(zhì)量考評(píng)辦法1、職能部門(mén)制定具體的考核計(jì)劃，每月按照考核標(biāo)準(zhǔn)，完成對(duì)各科室考核。2、對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題直接反饋給相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)或個(gè)人，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)與考評(píng)成員核實(shí)并簽字。3、職能部門(mén)每月5日

6、前將上月考評(píng)結(jié)果報(bào)質(zhì)管部，由質(zhì)管部審核、排名、公示。4、質(zhì)管部對(duì)各職能部門(mén)的考評(píng)結(jié)果有審核權(quán)。5、每季度進(jìn)行一次質(zhì)量分析，以質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)的形式全院通報(bào)。七、考核結(jié)果使用1、績(jī)效工資（相當(dāng)科室原獎(jiǎng)金）按原核算辦法，考評(píng)結(jié)果與績(jī)效工資掛鉤。2、績(jī)效工資核算分兩步：1、科室實(shí)得績(jī)效工資按考評(píng)得分比例進(jìn)行計(jì)算；2、同組的科室所扣除績(jī)效工資的總和進(jìn)行二次分配，以同組科室平均分為基準(zhǔn)，平均分以上的科室參與二次分配，分配公式如下：A科二次分配金額同組科室所扣績(jī)效工資總額/同組科室平均分以上分?jǐn)?shù)總和A科平均分以上分?jǐn)?shù)。3、對(duì)于重點(diǎn)部門(mén)單設(shè)考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)工作性質(zhì)制定考核基線分，超過(guò)基線10%獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效工資5%，超

7、過(guò)基線20%及以上獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效工資10%。4、臨床、醫(yī)技科室以2014年度的每月平均工作量（臨床科室按出院病人數(shù)、醫(yī)技科室按檢查人數(shù)、麻醉科按麻醉例數(shù)統(tǒng)計(jì)）為基數(shù)，每高出1%獎(jiǎng)績(jī)效工資1%，每降低1%扣績(jī)效工資1%。 5、年終根據(jù)總得分，以每組科室數(shù)按一定比例，評(píng)出全面質(zhì)量管理先進(jìn)科室，全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)。十、主要措施（一）建立并完善質(zhì)量控制制度1、全面質(zhì)量分析制度：針對(duì)工作質(zhì)量完成情況、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并進(jìn)行同期對(duì)比或目標(biāo)對(duì)比，并對(duì)目前存在的主要難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，查找原因，采取干預(yù)和改進(jìn)措施。質(zhì)管部負(fù)責(zé)醫(yī)院全面質(zhì)量的分析評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)，各職能部門(mén)負(fù)責(zé)各部門(mén)的質(zhì)量分析評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)。2、質(zhì)量檢

8、查制度：各職能部門(mén)應(yīng)依據(jù)各自質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)制定質(zhì)量檢查表并組織實(shí)施。3、質(zhì)量控制會(huì)議制度：醫(yī)院質(zhì)量控制分析會(huì)每半年召開(kāi)一次，由院長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)主持，院中層以上干部參加，以質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，分析處理質(zhì)量問(wèn)題。 （二）規(guī)范質(zhì)量考評(píng)記錄1、嚴(yán)格按照質(zhì)量考評(píng)表項(xiàng)目進(jìn)行記錄，如實(shí)將考核結(jié)果填寫(xiě)在考評(píng)表中。2、記錄內(nèi)容要完整，考評(píng)人員應(yīng)在考評(píng)表上簽名。3、考評(píng)表應(yīng)填寫(xiě)清楚，備注欄內(nèi)注明扣分原因。（三）評(píng)價(jià)與反饋1、效果評(píng)價(jià):定期對(duì)全面質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，每月對(duì)質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)完成情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出調(diào)整、改進(jìn)方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制、持續(xù)改進(jìn)。2、信息反饋:職能部門(mén)對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的

9、問(wèn)題與相關(guān)科室及時(shí)通報(bào)、溝通，幫助其改正,每月完成科室質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，及時(shí)反饋給質(zhì)管部。（四）檢查考評(píng)完成并不意味著質(zhì)控結(jié)束，跟蹤督導(dǎo)落實(shí)同樣也是質(zhì)量管理控制的重要環(huán)節(jié)，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)檢查考核后整改措施的落實(shí)情況加以跟蹤驗(yàn)證。1、在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，短期內(nèi)能落實(shí)整改的，必須在限定時(shí)間內(nèi)整改到位，相應(yīng)職能部門(mén)負(fù)責(zé)驗(yàn)證，結(jié)果報(bào)質(zhì)管部；對(duì)于不能按期完成的整改措施，職能部門(mén)應(yīng)向質(zhì)管部提出延期申請(qǐng)，經(jīng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)同意后，落實(shí)修訂整改措施。2、涉及到多個(gè)部門(mén)協(xié)作方能完成的整改措施，由相關(guān)科室提出書(shū)面方案，由質(zhì)管部協(xié)調(diào)解決。 附件： 1、臨床內(nèi)科考核指標(biāo)及考核辦法 2、臨床外科考核指標(biāo)及考核辦法 3、醫(yī)技科室考

10、核指標(biāo)及考核辦法 4、手術(shù)室考核指標(biāo)及考核辦法 5、ICU/NICU考核指標(biāo)及考核辦法 6、血液透析科考核指標(biāo)及考核辦法 7、供血庫(kù)、病理科考核指標(biāo)及考核辦法 8、腔鏡室考核指標(biāo)及考核辦法1、臨床內(nèi)科考核指標(biāo)及考核辦法項(xiàng)目和分值考核指標(biāo)考核辦法分考核部 門(mén)一服務(wù)效率指標(biāo)（100分）月收住患者同比增長(zhǎng)率每增長(zhǎng)1%加1分，最高加20分。每減少1%扣1分，最少減20分。醫(yī)務(wù)部病床使用率90%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣10分平均住院天數(shù)去年本科平均住院日病床周轉(zhuǎn)次數(shù)28次/年出院病人數(shù)達(dá)到平均值得20分，多1人加1分，最高加20分。少1人減1分，扣完為止。二服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（800分）80檢查基本醫(yī)療規(guī)章

11、制度執(zhí)行情況，包括交接班制度、疑難、危重、死亡病歷討論制度，院內(nèi)外申請(qǐng)會(huì)診制度，三級(jí)査房制度，診療知情告知制度，輸血前告知制度等各項(xiàng)規(guī)章制度。發(fā)現(xiàn)各類制度中一條不執(zhí)行、不落實(shí)或記錄不規(guī)范、不真實(shí)扣10分醫(yī)務(wù)部50病歷書(shū)寫(xiě)按病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)則要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。每發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣5分20按要求參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及會(huì)議無(wú)故不參加一人次扣10分。醫(yī)務(wù)人員三基考試合格率100%每下降10%扣10分50投訴次數(shù)每發(fā)生一例經(jīng)核實(shí)負(fù)有責(zé)任的扣20分投訴科醫(yī)療醫(yī)療糾紛、事故發(fā)生次數(shù)每發(fā)生1例扣50分20嚴(yán)格執(zhí)行重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療安全上報(bào)制度，并在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充書(shū)面上報(bào)材料重大醫(yī)療責(zé)任未

12、及時(shí)上報(bào)一例扣5分，24小時(shí)內(nèi)未補(bǔ)充書(shū)面材料扣10分質(zhì)管部100入出院診斷符合率90%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一次未達(dá)標(biāo)扣10分醫(yī)務(wù)部急危重患者搶救成功率80%甲級(jí)病案率90%治愈率90%臨床路徑入組率、完成率符合要求未達(dá)到要求比率扣5分超過(guò)30天及時(shí)上報(bào)每發(fā)現(xiàn)1例扣5分100處方合格率90%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一次未達(dá)標(biāo)扣10分藥劑科麻醉藥品處方合格率100%基本藥物使用率達(dá)60%以上合理用藥，按要求達(dá)到規(guī)定指標(biāo)。每發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣5分。50入院48小時(shí)登記情況每超過(guò)1天扣1分醫(yī)保農(nóng)合轉(zhuǎn)診率不得超過(guò)10%每超過(guò)1%個(gè)扣10分130基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣10分。護(hù)理部危重患者護(hù)理合

13、格率85%健康教育患者知曉率90%護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率95%技術(shù)操作合格率95%各種登記書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值95分規(guī)章制度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)值95分急救物品完好率100%護(hù)理服務(wù)滿意度95%20按要求參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及會(huì)議無(wú)故不參加一人次扣10分。醫(yī)務(wù)護(hù)理人員三基考試合格率100%每下降10%扣10分。60一次性醫(yī)療用品合格，無(wú)破損，無(wú)過(guò)期發(fā)現(xiàn)破損過(guò)期的一次性用品每件扣5分。院感科院內(nèi)感染及時(shí)上報(bào)漏報(bào)一例扣5分。消毒滅菌合格率100%達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣5分院感標(biāo)本有樣必采，送檢時(shí)間48小時(shí)發(fā)現(xiàn)未采樣扣5分送檢超時(shí)間扣5分院感質(zhì)控檢查95分每低1分扣5分。清潔手術(shù)感染率1.5%每超過(guò)0.1%扣5分積極開(kāi)展新技術(shù)

14、、新項(xiàng)目（年度考核）新技術(shù)開(kāi)展一項(xiàng)（經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)）加50分，科研立項(xiàng)加100分。醫(yī)務(wù)護(hù)理發(fā)表論文省級(jí)每篇加10分，國(guó)家級(jí)加20分，核心期刊加30分。人力資源部20遵守院規(guī)院紀(jì)，執(zhí)行崗位職責(zé)。遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不串崗、脫崗，工作時(shí)間不干私活。未按規(guī)定執(zhí)行扣10分/次。20醫(yī)療儀器設(shè)備完好一項(xiàng)不符合要求扣5分設(shè)備科大型儀器設(shè)備使用符合要求，使用完畢做好保養(yǎng)工作，并都有書(shū)面記錄。做不到每臺(tái)設(shè)備扣5分1010科室環(huán)境管理科室環(huán)境管理混亂，衛(wèi)生差扣10分。院辦傳達(dá)上級(jí)會(huì)議精神未及時(shí)傳達(dá)上級(jí)有關(guān)文件或會(huì)議精神扣10分。40患者及家屬對(duì)科室滿意度95%每月進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，每低1%扣10分。監(jiān)察室掛牌服務(wù)，

15、著裝上崗，文明行醫(yī)，文明用語(yǔ)，不與患者爭(zhēng)吵，不推諉患者隨機(jī)抽查儀容、語(yǔ)言、行為不符合標(biāo)準(zhǔn)的每人次扣5分。不以醫(yī)謀私，無(wú)索賄受賄收受紅包行為索賄受賄行為并經(jīng)核查屬實(shí)的每人次扣10分。20傳染病及時(shí)上報(bào)，死亡患者及時(shí)上報(bào)且死亡登記卡填寫(xiě)完整發(fā)現(xiàn)1例漏報(bào)扣10分，信息不全扣3分預(yù)防保健科20消防器材功能良好，人人會(huì)使用消防栓、滅火器，定期進(jìn)行消防演練隨機(jī)抽查，無(wú)按規(guī)定演練扣5分，不會(huì)使用滅火器材扣2分?？倓?wù)科報(bào)道好人好事包括拒收紅包、收到感謝信、收到錦旗1例獎(jiǎng)勵(lì)10分宣傳科三經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)80分衛(wèi)生材料支出占科室醫(yī)療收入的比例達(dá)標(biāo) 每增長(zhǎng)1%扣5分，每減少1%加5分。財(cái)務(wù)科藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例達(dá)標(biāo)

16、出院患者人均費(fèi)用達(dá)標(biāo)每增加1%扣5分，每減少1%加5分。考核結(jié)果2、 臨床外科考核指標(biāo)及考核辦法項(xiàng)目和分值考核指標(biāo)考核辦法分考核部門(mén)一服務(wù)效率指標(biāo)（100分）20月收住患者同比增長(zhǎng)率每增長(zhǎng)1%加1分，最高加20分。每減少1%扣1分，最多減20分。醫(yī)務(wù)部30病床使用率90%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一次未達(dá)標(biāo)扣10分平均住院天數(shù)去年本科平均住院日病床周轉(zhuǎn)次數(shù)28次/年20出院病人數(shù)達(dá)到平均值得20分，多1人加1分，最高加20分。少1人減1分，扣完為止。30手術(shù)例數(shù)達(dá)到平均值得20分，增加一臺(tái)加5分，減少一臺(tái)減5分，扣完為止。二服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（800分）80檢查基本醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況，包括交接班制度、疑難、危

17、重、重大手術(shù)和死亡病歷討論制度，手術(shù)審批制度，非計(jì)劃手術(shù)上報(bào)制度，院內(nèi)外申請(qǐng)會(huì)診制度，三級(jí)査房制度，診療知情告知制度，輸血前告知制度等各項(xiàng)規(guī)章制度。發(fā)現(xiàn)各類制度中一條不執(zhí)行、不落實(shí)或記錄不規(guī)范、不真實(shí)扣10分醫(yī)務(wù)部50病歷書(shū)寫(xiě)按病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)則要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。每發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣5分20按要求參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及會(huì)議無(wú)故不參加一人次扣10分。醫(yī)務(wù)人員三基考試合格率100%每下降10%扣10分50投訴次數(shù)每發(fā)生一例經(jīng)核實(shí)負(fù)有責(zé)任的扣20分投訴科醫(yī)療醫(yī)療糾紛、事故發(fā)生次數(shù)每發(fā)生1例扣50分20嚴(yán)格執(zhí)行重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療安全上報(bào)制度，并在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充書(shū)面上報(bào)材料重大醫(yī)療

18、責(zé)任未及時(shí)上報(bào)一例扣5分，24小時(shí)內(nèi)未補(bǔ)充書(shū)面材料扣10分質(zhì)管部100入出院診斷符合率90%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一次未達(dá)標(biāo)扣10分醫(yī)務(wù)部急危重患者搶救成功率80%甲級(jí)病案率90%治愈率90%臨床路徑入組率、完成率符合要求未達(dá)到要求比率扣5分超過(guò)30天及時(shí)上報(bào)每發(fā)現(xiàn)1例扣5分100處方合格率90%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一次未達(dá)標(biāo)扣10分藥劑科麻醉藥品處方合格率100%基本藥物使用率達(dá)60%以上合理用藥，按要求達(dá)到規(guī)定指標(biāo)。每發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣5分。50入院48小時(shí)登記情況每超過(guò)1天扣1分醫(yī)保農(nóng)合轉(zhuǎn)診率不得超過(guò)10%每超過(guò)1%個(gè)扣10分130基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣10分。護(hù)理部危重患者

19、護(hù)理合格率85%健康教育患者知曉率90%護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率95%技術(shù)操作合格率95%各種登記書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值95分規(guī)章制度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)值95分急救物品完好率100%護(hù)理服務(wù)滿意度95%20按要求參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及會(huì)議無(wú)故不參加一人次扣10分。醫(yī)務(wù)護(hù)理人員三基考試合格率100%每下降10%扣10分。60一次性醫(yī)療用品合格，無(wú)破損，無(wú)過(guò)期發(fā)現(xiàn)破損過(guò)期的一次性用品每件扣5分。院感科院內(nèi)感染及時(shí)上報(bào)漏報(bào)一例扣5分。消毒滅菌合格率100%達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣5分院感標(biāo)本有樣必采，送檢時(shí)間48小時(shí)發(fā)現(xiàn)未采樣扣5分送檢超時(shí)間扣5分院感質(zhì)控檢查95分每低1分扣5分。清潔手術(shù)感染率1.5%每超過(guò)0.1%扣5分積極開(kāi)展

20、新技術(shù)、新項(xiàng)目（年度考核）新技術(shù)開(kāi)展一項(xiàng)（經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)）加50分，科研立項(xiàng)加100分。醫(yī)務(wù)護(hù)理發(fā)表論文省級(jí)每篇加10分，國(guó)家級(jí)加20分，核心期刊加30分。人力資源部20遵守院規(guī)院紀(jì)，執(zhí)行崗位職責(zé)。遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不串崗、脫崗，工作時(shí)間不干私活。未按規(guī)定執(zhí)行扣10分/次。20醫(yī)療儀器設(shè)備完好一項(xiàng)不符合要求扣5分設(shè)備科大型儀器設(shè)備使用符合要求，使用完畢做好保養(yǎng)工作，并都有書(shū)面記錄。做不到每臺(tái)設(shè)備扣5分1010科室環(huán)境管理科室環(huán)境管理混亂，衛(wèi)生差扣10分。院辦傳達(dá)上級(jí)會(huì)議精神未及時(shí)傳達(dá)上級(jí)有關(guān)文件或會(huì)議精神扣10分。40患者及家屬對(duì)科室滿意度95%每月進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，每低1%扣10分。監(jiān)察室掛牌

21、服務(wù)，著裝上崗，文明行醫(yī)，文明用語(yǔ)，不與患者爭(zhēng)吵，不推諉患者隨機(jī)抽查儀容、語(yǔ)言、行為不符合標(biāo)準(zhǔn)的每人次扣5分。不以醫(yī)謀私，無(wú)索賄受賄收受紅包行為索賄受賄行為并經(jīng)核查屬實(shí)的每人次扣10分。20傳染病及時(shí)上報(bào)，死亡患者及時(shí)上報(bào)且死亡登記卡填寫(xiě)完整發(fā)現(xiàn)1例漏報(bào)扣10分，信息不全扣3分預(yù)防保健科20消防器材功能良好，人人會(huì)使用消防栓、滅火器，定期進(jìn)行消防演練隨機(jī)抽查，無(wú)按規(guī)定演練扣5分，不會(huì)使用滅火器材扣2分?？倓?wù)科報(bào)道好人好事包括拒收紅包、收到感謝信、收到錦旗1例獎(jiǎng)勵(lì)10分宣傳科三經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)80分衛(wèi)生材料支出占科室醫(yī)療收入的比例達(dá)標(biāo) 每增長(zhǎng)1%扣5分，每減少1%加5分。財(cái)務(wù)科藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比

22、例達(dá)標(biāo)出院患者人均費(fèi)用達(dá)標(biāo)每增加1%扣5分，每減少1%加5分?？己私Y(jié)果3、醫(yī)技科室考核指標(biāo)及考核辦法項(xiàng)目和分值考核指標(biāo)考核辦法分考核部門(mén)一服務(wù)效率指標(biāo)（200分）50能夠提供24小時(shí)急診檢查，檢驗(yàn)服務(wù)，急診檢查報(bào)告及時(shí)，能夠做到一般項(xiàng)目30分鐘，其他項(xiàng)目2小時(shí)，大型設(shè)備檢查報(bào)告24小時(shí)。各類指標(biāo)有一次未達(dá)標(biāo)扣10分。醫(yī)技部門(mén)100收入與往年同期比每增加1%獎(jiǎng)5分，每減少1%減5分50檢查人數(shù)與往年同期比每增加1人獎(jiǎng)1分，每減少1人減1分二服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（700分）醫(yī)技制度（100分）建立集體閱片和疑難病例討論制度。發(fā)現(xiàn)各類制度中一條不執(zhí)行不落實(shí)扣10分。醫(yī)技部門(mén)建立影像診斷追蹤隨訪制度，安排專人

23、負(fù)責(zé)追蹤隨訪工作。專業(yè)人員、實(shí)驗(yàn)室、儀器設(shè)備、標(biāo)本試劑、質(zhì)量管理、報(bào)告發(fā)放等方面的管理制度健全，各種記錄完整。醫(yī)技質(zhì)控（100分）建立質(zhì)量管理組織工作制度，科室質(zhì)量控制會(huì)議每月召開(kāi)一次，明確各類檢查質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 建立并執(zhí)行質(zhì)量控制流程，確保各類檢查質(zhì)量。 普通線甲片率70%，DR、CR、CT、MRI甲片率95%，廢片率3%。缺管理組織扣10分，無(wú)質(zhì)量管理制度扣10分，質(zhì)控會(huì)議每缺1次扣1分，缺1種質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣10分，缺1類質(zhì)量控制流程扣10分，甲片率低于標(biāo)準(zhǔn)扣10分， 廢片率超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)扣10分。醫(yī)技部門(mén)檢驗(yàn)科成立質(zhì)量管理小組，科主任是第一責(zé)任人，建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室內(nèi)、室間管理程

24、序；每月有分析和持續(xù)改進(jìn)措施，室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果和檢測(cè)精密度在質(zhì)控范圍內(nèi)方可發(fā)出檢測(cè)報(bào)告，病房建立檢驗(yàn)前質(zhì)量保證體系，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收程序。落實(shí)危急值報(bào)告制度。無(wú)質(zhì)量管理小組扣10分， 科主任沒(méi)有履行第一責(zé)任人職責(zé)扣10分，無(wú)室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序或室內(nèi)空間管理程序扣10分，無(wú)總結(jié)分析及糾正措施扣10分，無(wú)病房留取送檢標(biāo)本注意事項(xiàng)扣10分。醫(yī)技報(bào)告（70分）建立影像診斷報(bào)告率審核制度，診斷報(bào)告做到雙簽（非正常工作時(shí)間除外）診斷性報(bào)告由醫(yī)師簽發(fā)。缺制度扣10分，未按規(guī)定雙簽或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)的發(fā)現(xiàn)一份扣10分。醫(yī)技部門(mén)診斷報(bào)告字跡清晰，用詞準(zhǔn)確，符合專業(yè)格式，檢驗(yàn)報(bào)

25、告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，報(bào)告及時(shí)。一張報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范扣5分。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新業(yè)務(wù)新技術(shù)開(kāi)展（30分）按要求參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)無(wú)故不參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)一人次扣10分。醫(yī)技 部門(mén)積極開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目新技術(shù)開(kāi)展一項(xiàng)（經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)）加50分，科研立項(xiàng)加100分。藥劑管理（20分）高危藥品、急救藥品管理合理，試劑在有效期內(nèi)發(fā)現(xiàn)1處不合理扣5分 藥劑科設(shè)備管理（100分）萬(wàn)元以上醫(yī)療儀器設(shè)備完好率98%檢查一項(xiàng)不符合要求扣10分。設(shè)備科大型儀器設(shè)備使用符合要求，使用完畢做好保養(yǎng)工作，并都有書(shū)面記錄。做不到每臺(tái)設(shè)備扣10分50患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度0投訴患者投訴一次扣10分投訴科醫(yī)療醫(yī)療糾紛、事故發(fā)生次數(shù)每發(fā)生1

26、例扣50分20嚴(yán)格執(zhí)行重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良安全上報(bào)制度，并在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充書(shū)面上報(bào)材料重大醫(yī)療責(zé)任未及時(shí)上報(bào)一例扣5分，24小時(shí)內(nèi)未補(bǔ)充書(shū)面材料扣10分質(zhì)管部60一次性醫(yī)療用品合格，無(wú)破損，無(wú)過(guò)期發(fā)現(xiàn)破損過(guò)期的一次性用品每件扣5分。院感科院內(nèi)感染及時(shí)上報(bào)漏報(bào)一例扣5分。消毒滅菌合格率100%達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣5分院感標(biāo)本有樣必采，送檢時(shí)間48小時(shí)發(fā)現(xiàn)未采樣扣5分送檢超時(shí)間扣5分院感質(zhì)控檢查95分每低1分扣5分。發(fā)表論文省級(jí)每篇加10分，國(guó)家級(jí)加20分，核心期刊加30分。人力資源部20遵守院規(guī)院紀(jì)，執(zhí)行崗位職責(zé)。遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不串崗、脫崗，工作時(shí)間不干私活。未按規(guī)定執(zhí)行扣10分/次。40科室環(huán)境

27、管理科室環(huán)境管理混亂，衛(wèi)生差扣10分。院辦傳達(dá)上級(jí)會(huì)議精神未及時(shí)傳達(dá)上級(jí)有關(guān)文件或會(huì)議精神扣10分。50患者及家屬對(duì)科室滿意度90%每月進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，每低1%扣10分。監(jiān)察室掛牌服務(wù)，著裝上崗，文明行醫(yī)，文明用語(yǔ)，不與患者爭(zhēng)吵，不推諉患者隨機(jī)抽查儀容、語(yǔ)言、行為不符合標(biāo)準(zhǔn)的每人次扣5分。不以醫(yī)謀私，無(wú)索賄受賄收受紅包行為索賄受賄行為并經(jīng)核查屬實(shí)的每人次扣10分。20傳染病及時(shí)上報(bào)，且傳染病登記卡填寫(xiě)完整發(fā)現(xiàn)1例漏報(bào)扣10分，信息不全扣3分預(yù)防保健科20消防器材功能良好，人人會(huì)使用消防栓、滅火器，定期進(jìn)行消防演練隨機(jī)抽查，無(wú)按規(guī)定演練扣5分，不會(huì)使用滅火器材扣2分?？倓?wù)科報(bào)道好人好事包括拒

28、收紅包、收到感謝信、收到錦旗1例獎(jiǎng)勵(lì)10分宣傳科三經(jīng)濟(jì)效率指標(biāo)（100分）衛(wèi)生材料支出占科室醫(yī)療收入的比例達(dá)標(biāo)每增長(zhǎng)1%扣5分每減少1%獎(jiǎng)10分審計(jì)科考核結(jié)果4、 手術(shù)室考核指標(biāo)及考核辦法項(xiàng)目和分值考核指標(biāo)考核辦法分考核部門(mén)一服務(wù)效率指標(biāo)（110分）月麻醉手術(shù)人次同比增長(zhǎng)率每增長(zhǎng)1%加5分每減少1%扣5分醫(yī)務(wù)部手術(shù)患者術(shù)前訪視率100%每發(fā)現(xiàn)一處不符合要求或不執(zhí)行扣5分術(shù)后登記到位院內(nèi)會(huì)診及時(shí)二服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（800分）100檢查基本醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況，包括交接班制度、疑難、危重、重大手術(shù)和死亡病歷討論制度，手術(shù)審批制度，非計(jì)劃手術(shù)上報(bào)制度，院內(nèi)外申請(qǐng)會(huì)診制度，三級(jí)査房制度，診療知情告知制度，

29、輸血前告知制度等各項(xiàng)規(guī)章制度。發(fā)現(xiàn)各類制度中一條不執(zhí)行、不落實(shí)或記錄不規(guī)范、不真實(shí)扣10分醫(yī)務(wù)部20按要求參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及會(huì)議無(wú)故不參加一人次扣10分。醫(yī)務(wù)人員三基考試合格率100%每下降10%扣10分50投訴次數(shù)每發(fā)生一例經(jīng)核實(shí)負(fù)有責(zé)任的扣20分投訴科醫(yī)療醫(yī)療糾紛、事故發(fā)生次數(shù)每發(fā)生1例扣50分20嚴(yán)格執(zhí)行重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療安全上報(bào)制度，并在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充書(shū)面上報(bào)材料重大醫(yī)療責(zé)任未及時(shí)上報(bào)一例扣5分，24小時(shí)內(nèi)未補(bǔ)充書(shū)面材料扣10分質(zhì)管部120神經(jīng)阻滯麻醉成功率95%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一次未達(dá)標(biāo)扣10分醫(yī)務(wù)部硬膜外阻滯麻醉成功率95%非危重患者麻醉死亡率0.02%麻醉同意書(shū)簽字率100

30、%麻醉記錄單填寫(xiě)合格率90%未達(dá)到要求比率扣5分輸血同意書(shū)寫(xiě)簽字率100%每發(fā)現(xiàn)1例扣5分100處方合格率90%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一次未達(dá)標(biāo)扣10分藥劑科麻醉藥品處方合格率100%合理用藥，按要求達(dá)到規(guī)定指標(biāo)。每發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣5分。130基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣10分。護(hù)理部危重患者護(hù)理合格率85%健康教育患者知曉率90%護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率95%技術(shù)操作合格率95%各種登記書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值95分規(guī)章制度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)值95分急救物品完好率100%護(hù)理服務(wù)滿意度95%20按要求參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及會(huì)議無(wú)故不參加一人次扣10分。醫(yī)務(wù)護(hù)理人員三基考試合格率100%每下降10%扣

31、10分。100一次性醫(yī)療用品合格，無(wú)破損，無(wú)過(guò)期發(fā)現(xiàn)破損過(guò)期的一次性用品每件扣5分。院感科院內(nèi)感染及時(shí)上報(bào)漏報(bào)一例扣5分。消毒滅菌合格率100%達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣5分院感標(biāo)本有樣必采，送檢時(shí)間48小時(shí)發(fā)現(xiàn)未采樣扣5分送檢超時(shí)間扣5分院感質(zhì)控檢查95分每低1分扣5分。清潔手術(shù)感染率1.5%每超過(guò)0.1%扣5分積極開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目（年度考核）新技術(shù)開(kāi)展一項(xiàng)（經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)）加50分，科研立項(xiàng)加100分。醫(yī)務(wù)護(hù)理發(fā)表論文省級(jí)每篇加10分，國(guó)家級(jí)加20分，核心期刊加30分。人力資源部20遵守院規(guī)院紀(jì)，執(zhí)行崗位職責(zé)。遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不串崗、脫崗，工作時(shí)間不干私活。未按規(guī)定執(zhí)行扣10分/次。100醫(yī)療儀器設(shè)備完

32、好一項(xiàng)不符合要求扣5分設(shè)備科大型儀器設(shè)備使用符合要求，使用完畢做好保養(yǎng)工作，并都有書(shū)面記錄。做不到每臺(tái)設(shè)備扣5分1010科室環(huán)境管理科室環(huán)境管理混亂，衛(wèi)生差扣10分。院辦傳達(dá)上級(jí)會(huì)議精神未及時(shí)傳達(dá)上級(jí)有關(guān)文件或會(huì)議精神扣10分。40患者及家屬對(duì)科室滿意度95%每月進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，每低1%扣10分。監(jiān)察室掛牌服務(wù)，著裝上崗，文明行醫(yī)，文明用語(yǔ)，不與患者爭(zhēng)吵，不推諉患者隨機(jī)抽查儀容、語(yǔ)言、行為不符合標(biāo)準(zhǔn)的每人次扣5分。不以醫(yī)謀私，無(wú)索賄受賄收受紅包行為索賄受賄行為并經(jīng)核查屬實(shí)的每人次扣10分。20消防器材功能良好，人人會(huì)使用消防栓、滅火器，定期進(jìn)行消防演練隨機(jī)抽查，無(wú)按規(guī)定演練扣5分，不會(huì)使用

33、滅火器材扣2分?？倓?wù)科報(bào)道好人好事包括拒收紅包、收到感謝信、收到錦旗1例獎(jiǎng)勵(lì)10分宣傳科三經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)100分衛(wèi)生材料支出占科室醫(yī)療收入的比例達(dá)標(biāo) 每增長(zhǎng)1%扣5分，每減少1%加5分。財(cái)務(wù)科藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例達(dá)標(biāo)考核結(jié)果5、 ICU/NICU考核指標(biāo)及考核辦法項(xiàng)目和分值考核指標(biāo)考核辦法分考核部 門(mén)一服務(wù)效率指標(biāo)（100分）月收住患者同比增長(zhǎng)率每增長(zhǎng)1%加1分，最高加20分。每減少1%扣1分，最少減20分。醫(yī)務(wù)部病床使用率90%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣10分平均住院天數(shù)去年本科平均住院日病床周轉(zhuǎn)次數(shù)28次/年出院病人數(shù)達(dá)到平均值得20分，多1人加1分，最高加20分。少1人減1分，扣完為止

34、。二服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（800分）80檢查基本醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況，包括交接班制度、疑難、危重、死亡病歷討論制度，院內(nèi)外申請(qǐng)會(huì)診制度，三級(jí)査房制度，診療知情告知制度，輸血前告知制度等各項(xiàng)規(guī)章制度。發(fā)現(xiàn)各類制度中一條不執(zhí)行、不落實(shí)或記錄不規(guī)范、不真實(shí)扣10分醫(yī)務(wù)部50病歷書(shū)寫(xiě)按病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)則要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。每發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣5分20按要求參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及會(huì)議無(wú)故不參加一人次扣10分。醫(yī)務(wù)人員三基考試合格率100%每下降10%扣10分50投訴次數(shù)每發(fā)生一例經(jīng)核實(shí)負(fù)有責(zé)任的扣20分投訴科醫(yī)療醫(yī)療糾紛、事故發(fā)生次數(shù)每發(fā)生1例扣50分20嚴(yán)格執(zhí)行重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療安全上報(bào)制

35、度，并在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充書(shū)面上報(bào)材料重大醫(yī)療責(zé)任未及時(shí)上報(bào)一例扣5分，24小時(shí)內(nèi)未補(bǔ)充書(shū)面材料扣10分質(zhì)管部100入出院診斷符合率90%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一次未達(dá)標(biāo)扣10分醫(yī)務(wù)部急危重患者搶救成功率80%甲級(jí)病案率90%治愈率90%臨床路徑入組率、完成率符合要求未達(dá)到要求比率扣5分超過(guò)30天及時(shí)上報(bào)每發(fā)現(xiàn)1例扣5分100處方合格率90%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一次未達(dá)標(biāo)扣10分藥劑科麻醉藥品處方合格率100%基本藥物使用率達(dá)60%以上合理用藥，按要求達(dá)到規(guī)定指標(biāo)。每發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣5分。30入院48小時(shí)登記情況每超過(guò)1天扣1分醫(yī)保農(nóng)合轉(zhuǎn)診率不得超過(guò)10%每超過(guò)1%個(gè)扣10分130基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%各類統(tǒng)

36、計(jì)指標(biāo)有一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣10分。護(hù)理部危重患者護(hù)理合格率85%健康教育患者知曉率90%護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率95%技術(shù)操作合格率95%各種登記書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值95分規(guī)章制度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)值95分急救物品完好率100%護(hù)理服務(wù)滿意度90%20按要求參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及會(huì)議無(wú)故不參加一人次扣10分。醫(yī)務(wù)護(hù)理人員三基考試合格率100%每下降10%扣10分。80一次性醫(yī)療用品合格，無(wú)破損，無(wú)過(guò)期發(fā)現(xiàn)破損過(guò)期的一次性用品每件扣5分。院感科院內(nèi)感染及時(shí)上報(bào)漏報(bào)一例扣5分。消毒滅菌合格率100%達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣5分院感標(biāo)本有樣必采，送檢時(shí)間48小時(shí)發(fā)現(xiàn)未采樣扣5分送檢超時(shí)間扣5分院感質(zhì)控檢查95分每低1分扣5分。清潔手術(shù)

37、感染率1.5%每超過(guò)0.1%扣5分積極開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目（年度考核）新技術(shù)開(kāi)展一項(xiàng)（經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)）加50分，科研立項(xiàng)加100分。醫(yī)務(wù)護(hù)理發(fā)表論文省級(jí)每篇加10分，國(guó)家級(jí)加20分，核心期刊加30分。人力資源部20遵守院規(guī)院紀(jì)，執(zhí)行崗位職責(zé)。遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不串崗、脫崗，工作時(shí)間不干私活。未按規(guī)定執(zhí)行扣10分/次。40醫(yī)療儀器設(shè)備完好一項(xiàng)不符合要求扣5分設(shè)備科大型儀器設(shè)備使用符合要求，使用完畢做好保養(yǎng)工作，并都有書(shū)面記錄。做不到每臺(tái)設(shè)備扣5分20科室環(huán)境管理科室環(huán)境管理混亂，衛(wèi)生差扣10分。院辦傳達(dá)上級(jí)會(huì)議精神未及時(shí)傳達(dá)上級(jí)有關(guān)文件或會(huì)議精神扣10分。20掛牌服務(wù)，著裝上崗，文明行醫(yī)，文明用語(yǔ)，不

38、與患者爭(zhēng)吵，不推諉患者隨機(jī)抽查儀容、語(yǔ)言、行為不符合標(biāo)準(zhǔn)的每人次扣5分。監(jiān)察室不以醫(yī)謀私，無(wú)索賄受賄收受紅包行為索賄受賄行為并經(jīng)核查屬實(shí)的每人次扣10分。20傳染病及時(shí)上報(bào)，死亡患者及時(shí)上報(bào)且死亡登記卡填寫(xiě)完整發(fā)現(xiàn)1例漏報(bào)扣10分，信息不全扣3分預(yù)防保健科20消防器材功能良好，人人會(huì)使用消防栓、滅火器，定期進(jìn)行消防演練隨機(jī)抽查，無(wú)按規(guī)定演練扣5分，不會(huì)使用滅火器材扣2分?？倓?wù)科報(bào)道好人好事包括拒收紅包、收到感謝信、收到錦旗1例獎(jiǎng)勵(lì)10分宣傳科三經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)80分衛(wèi)生材料支出占科室醫(yī)療收入的比例達(dá)標(biāo) 每增長(zhǎng)1%扣5分，每減少1%加5分。財(cái)務(wù)科藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例達(dá)標(biāo)出院患者人均費(fèi)用達(dá)標(biāo)每增加

39、1%扣5分，每減少1%加5分?？己私Y(jié)果6、 血液透析科考核指標(biāo)及考核辦法項(xiàng)目和分值考核指標(biāo)考核辦法分考核部 門(mén)一服務(wù)效率指標(biāo)（100分）每月血液透析人數(shù)每增長(zhǎng)1人或1次加5分每減少1人或1次扣5分醫(yī)務(wù)部每月血液透析次數(shù)每月平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)未達(dá)標(biāo)扣10分二服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（800分）80檢查基本醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況，包括交接班制度、疑難、危重、死亡病歷討論制度，院內(nèi)外申請(qǐng)會(huì)診制度，三級(jí)査房制度，診療知情告知制度，輸血前告知制度等各項(xiàng)規(guī)章制度。發(fā)現(xiàn)各類制度中一條不執(zhí)行、不落實(shí)或記錄不規(guī)范、不真實(shí)扣10分醫(yī)務(wù)部50病歷書(shū)寫(xiě)按病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)則要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。每發(fā)現(xiàn)1處不符合要求

40、扣5分20按要求參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及會(huì)議無(wú)故不參加一人次扣10分。醫(yī)務(wù)人員三基考試合格率100%每下降10%扣10分50投訴次數(shù)每發(fā)生一例經(jīng)核實(shí)負(fù)有責(zé)任的扣20分投訴科醫(yī)療醫(yī)療糾紛、事故發(fā)生次數(shù)每發(fā)生1例扣50分20嚴(yán)格執(zhí)行重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療安全上報(bào)制度，并在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充書(shū)面上報(bào)材料重大醫(yī)療責(zé)任未及時(shí)上報(bào)一例扣5分，24小時(shí)內(nèi)未補(bǔ)充書(shū)面材料扣10分質(zhì)管部100入出院診斷符合率90%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一次未達(dá)標(biāo)扣10分醫(yī)務(wù)部急危重患者搶救成功率80%甲級(jí)病案率90%治愈率90%超過(guò)30天及時(shí)上報(bào)每發(fā)現(xiàn)1例扣5分30處方合格率90%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一次未達(dá)標(biāo)扣10分藥劑科麻醉藥品處方合格率100

41、%基本藥物使用率達(dá)60%以上合理用藥，按要求達(dá)到規(guī)定指標(biāo)。每發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣5分。20入院48小時(shí)登記情況每超過(guò)1天扣1分醫(yī)保農(nóng)合轉(zhuǎn)診率不得超過(guò)10%每超過(guò)1%個(gè)扣10分130基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣10分。護(hù)理部危重患者護(hù)理合格率85%健康教育患者知曉率90%護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率95%技術(shù)操作合格率95%各種登記書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值95分規(guī)章制度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)值95分急救物品完好率100%護(hù)理服務(wù)滿意度90%20按要求參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及會(huì)議無(wú)故不參加一人次扣10分。醫(yī)務(wù)護(hù)理人員三基考試合格率100%每下降10%扣10分。100一次性醫(yī)療用品合格，無(wú)破損，無(wú)過(guò)期發(fā)現(xiàn)破損過(guò)期

42、的一次性用品每件扣5分。院感科院內(nèi)感染及時(shí)上報(bào)漏報(bào)一例扣5分。消毒滅菌合格率100%達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣5分院感標(biāo)本有樣必采，送檢時(shí)間48小時(shí)發(fā)現(xiàn)未采樣扣5分送檢超時(shí)間扣5分院感質(zhì)控檢查95分每低1分扣5分。清潔手術(shù)感染率1.5%每超過(guò)0.1%扣5分積極開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目（年度考核）新技術(shù)開(kāi)展一項(xiàng)（經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)）加50分，科研立項(xiàng)加100分。醫(yī)務(wù)護(hù)理發(fā)表論文省級(jí)每篇加10分，國(guó)家級(jí)加20分，核心期刊加30分。人力資源部20遵守院規(guī)院紀(jì)，執(zhí)行崗位職責(zé)。遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不串崗、脫崗，工作時(shí)間不干私活。未按規(guī)定執(zhí)行扣10分/次。80醫(yī)療儀器設(shè)備完好一項(xiàng)不符合要求扣5分設(shè)備科大型儀器設(shè)備使用符合要求，使用完畢

43、做好保養(yǎng)工作，并都有書(shū)面記錄。做不到每臺(tái)設(shè)備扣5分20科室環(huán)境管理科室環(huán)境管理混亂，衛(wèi)生差扣10分。院辦傳達(dá)上級(jí)會(huì)議精神未及時(shí)傳達(dá)上級(jí)有關(guān)文件或會(huì)議精神扣10分。20掛牌服務(wù)，著裝上崗，文明行醫(yī)，文明用語(yǔ)，不與患者爭(zhēng)吵，不推諉患者隨機(jī)抽查儀容、語(yǔ)言、行為不符合標(biāo)準(zhǔn)的每人次扣5分。監(jiān)察室不以醫(yī)謀私，無(wú)索賄受賄收受紅包行為索賄受賄行為并經(jīng)核查屬實(shí)的每人次扣10分。20傳染病及時(shí)上報(bào)，死亡患者及時(shí)上報(bào)且死亡登記卡填寫(xiě)完整發(fā)現(xiàn)1例漏報(bào)扣10分，信息不全扣3分預(yù)防保健科20消防器材功能良好，人人會(huì)使用消防栓、滅火器，定期進(jìn)行消防演練隨機(jī)抽查，無(wú)按規(guī)定演練扣5分，不會(huì)使用滅火器材扣2分。總務(wù)科報(bào)道好人好事

44、包括拒收紅包、收到感謝信、收到錦旗1例獎(jiǎng)勵(lì)10分宣傳科三經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)80分衛(wèi)生材料支出占科室醫(yī)療收入的比例達(dá)標(biāo) 每增長(zhǎng)1%扣5分，每減少1%加5分。財(cái)務(wù)科藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例達(dá)標(biāo)出院患者人均費(fèi)用達(dá)標(biāo)每增加1%扣5分，每減少1%加5分?？己私Y(jié)果7、 供血庫(kù)、病理科考核指標(biāo)及考核辦法項(xiàng)目和分值考核指標(biāo)考核辦法分考核部門(mén)一服務(wù)效率指標(biāo)（200分）50能夠提供24小時(shí)急診、檢驗(yàn)服務(wù)，急診檢查報(bào)告及時(shí)。一次未達(dá)標(biāo)扣10分。醫(yī)務(wù)部100收入與往年同期比每增加1%獎(jiǎng)5分，每減少1%減5分50檢查人數(shù)與往年同期比每增加1人獎(jiǎng)1分，每減少1人減1分二服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（700分）醫(yī)療制度（100分）建立疑難病例討

45、論制度。發(fā)現(xiàn)各類制度中一條不執(zhí)行不落實(shí)扣10分。醫(yī)務(wù)部專業(yè)人員、實(shí)驗(yàn)室、儀器設(shè)備、標(biāo)本試劑、質(zhì)量管理、報(bào)告發(fā)放等方面的管理制度健全，各種記錄完整。醫(yī)療質(zhì)控（100分）建立質(zhì)量管理組織工作制度，科室質(zhì)量控制會(huì)議每月召開(kāi)一次，明確各類檢查質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 建立并執(zhí)行質(zhì)量控制流程，確保各類檢查質(zhì)量。 缺管理組織扣10分， 無(wú)質(zhì)量管理制度扣10分，質(zhì)控會(huì)議每缺1次扣1分，缺1種質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣10分，缺1類質(zhì)量控制流程扣10分，醫(yī)務(wù)部成立質(zhì)量管理小組，科主任是第一責(zé)任人，建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室內(nèi)、室間管理程序；每月有分析和持續(xù)改進(jìn)措施，室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果和檢測(cè)精密度在質(zhì)控范圍內(nèi)方可發(fā)出檢測(cè)報(bào)告，病房建

46、立檢驗(yàn)前質(zhì)量保證體系，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收程序。落實(shí)危急值報(bào)告制度。無(wú)質(zhì)量管理小組扣10分， 科主任沒(méi)有履行第一責(zé)任人職責(zé)扣10分，無(wú)室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序或室內(nèi)空間管理程序扣10分，無(wú)總結(jié)分析及糾正措施扣10分，無(wú)病房留取送檢標(biāo)本注意事項(xiàng)扣10分。醫(yī)療報(bào)告（80分）建立診斷報(bào)告率審核制度，診斷報(bào)告做到雙簽（非正常工作時(shí)間除外）診斷性報(bào)告由醫(yī)師簽發(fā)。缺制度扣10分，未按規(guī)定雙簽或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)的發(fā)現(xiàn)一份扣10分。醫(yī)務(wù)部診斷報(bào)告字跡清晰，用詞準(zhǔn)確，符合專業(yè)格式，檢驗(yàn)報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，報(bào)告及時(shí)。一張報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范扣5分。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新業(yè)務(wù)新技術(shù)開(kāi)展（20分）按要求參

47、加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)無(wú)故不參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)一人次扣10分。醫(yī) 務(wù) 部 積極開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目新技術(shù)開(kāi)展一項(xiàng)（經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)）加50分，科研立項(xiàng)加100分。發(fā)表論文省級(jí)每篇加10分，國(guó)家級(jí)加20分，核心期刊加30分。人力資源部藥劑管理（30分）高危藥品、急救藥品管理合理，試劑在有效期內(nèi)發(fā)現(xiàn)1處不合理扣5分 藥劑科設(shè)備管理（80分）萬(wàn)元以上醫(yī)療儀器設(shè)備完好率98%檢查一項(xiàng)不符合要求扣10分。設(shè)備科大型儀器設(shè)備使用符合要求，使用完畢做好保養(yǎng)工作，并都有書(shū)面記錄。做不到每臺(tái)設(shè)備扣10分50患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度0投訴患者投訴一次扣10分投訴科醫(yī)療醫(yī)療糾紛、事故發(fā)生次數(shù)每發(fā)生1例扣50分20嚴(yán)格執(zhí)行重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療安全上報(bào)制度，并在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充書(shū)面上報(bào)材料重大醫(yī)療責(zé)任未及時(shí)上報(bào)一例扣5分，24小時(shí)內(nèi)未補(bǔ)充書(shū)面材料扣10分質(zhì)管部60一次性醫(yī)療用品合格，無(wú)破損，無(wú)過(guò)期發(fā)現(xiàn)破損過(guò)期的一次性用品每件扣5分。院感科消毒滅菌合格率100%達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣5分院感質(zhì)控檢查95分每低1分扣5分。30發(fā)表核心期刊論文省級(jí)每篇加10分，國(guó)家級(jí)加20分。人力資源部遵守院規(guī)院紀(jì)，執(zhí)行崗位職責(zé)。遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不串崗、脫崗，工作時(shí)間不干