高血壓常用處方剖析[共28頁]

1、高血壓治療中 的幾張?zhí)幏椒治?中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏 Xu Zhimin,處方1 患者男，42歲，農(nóng)民，高血壓10余年，最高220/120 mmHg, 無明顯癥狀，未規(guī)律用藥，否認(rèn)其他病史，吸煙20年（20支/日），父親有高血壓腦出血病史。 查體：血壓180/112 mmHg。心電圖：左心室高電壓，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年內(nèi)無明顯動態(tài)性改變。心臟超聲：左心室舒張功能減退，左房（LA）38 mm,室間隔（IVS）13 mm,后壁（PW） 11 mm, 符合高血壓左心室肥厚改變。尿常規(guī)（-）。血脂血糖均在正常范圍內(nèi),處方1

2、 診斷： 高血壓 3級、高危,處方1： 卡托普利（國產(chǎn)）25 mg Tid; 雙氫克尿噻 25 mg Qd, 1周后改為12.5 mg Qd; 硝苯地平緩釋片（國產(chǎn)）10 mg Bid； 1周后加用阿司匹林100 mg Qd。,1周時復(fù)測血壓110/70 mmHg， 病人有時從平臥突然站立時感覺頭昏不適,處方1： 將硝苯地平緩釋片改為5 mg Bid， 幾天后頭昏不適的癥狀消失，血壓132/84 mmHg。,處方1： 待2周后又將硝苯地平緩釋片恢復(fù)為10 mg Bid，余藥同前， 患者無不適癥狀，血壓114/70 mmHg，維持長期治療。 1年后將卡托普利改為25 mg Bid, 余藥同前。每

3、天治療費用1元左右，血壓2年來一直維持于100-110/60-70 mmHg之間，無任何不適。,處方1分析： （1）因該患者為中年男性、3級高危高血壓，合并左心室肥厚、吸煙等危險因素，故降壓目標(biāo)應(yīng)該120/80 mmHg。 （2）開始用藥時，曾因不適應(yīng)，一度頭昏不適，待治療一段時間后大多數(shù)病人會逐漸適應(yīng)的，可據(jù)具體情況隨時調(diào)整用藥。 （3）目前，ACEI類藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥最多，故本方主藥為卡托普利，最佳配角為雙氫克尿噻，兩者合用效果可翻倍。,處方1分析： （4）因患者年輕、血壓太高、病程長、未規(guī)律用藥，故加硝苯地平緩釋片，以盡快達(dá)標(biāo)、提高順從性；如果年齡較大、非高危，用藥及加量不必像本方那樣“強(qiáng)

4、烈”。 （5）該患者達(dá)標(biāo)后，長期維持摸索好的方案，少花錢多獲效益。,處方2 患者男性，51歲，外企職員。發(fā)現(xiàn)高血壓5年，最高血壓180/120 mmHg，就診時正在服用復(fù)方降壓片2片，一天三次； 血壓忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范圍； 心臟超聲示左心室肥厚:室間隔（IVS）及后壁（PW）均為13 mm， 空腹血糖6.3 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日。,處方2 診斷： 高血壓 3級、極高危,處方2 阿司匹林100 mg 一天一次， 纈沙坦80 mg 一天一次, 氫氯噻嗪12.5 mg一天一次， 硝苯地平緩釋片10 mg 一天兩次,處方2 2周后血壓

5、平穩(wěn)在130-120/80-70 mmHg 范圍，并隨訪1年至今平穩(wěn)。 同時配合低鹽、低糖和低脂飲食，減體重及運動等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-）,感覺及精神狀態(tài)較以前明顯變好。,處方2分析： （1）因該患者為高危病人，故應(yīng)用證據(jù)較多、耐受性較好的纈沙坦，它既屬長效的ARB類藥物、又可減輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，還不影響或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代謝等。 （2）加用小劑量氫氯噻嗪以協(xié)同纈沙坦的降壓作用。,處方2分析： （3）因該患者血壓難控制，故合用硝苯地平緩釋片，三聯(lián)用藥。（4）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。 （5）降壓治療

6、達(dá)標(biāo)的同時，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標(biāo)也達(dá)到理想水平。,處方3 患者女性，75歲，干部。高血壓近20年，最高220/100 mmHg，就診時正在服用復(fù)方羅布麻片2片，一天2次； 同時合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛（勞力+自發(fā)型），冠脈造影：近中段左前降支（LAD）70%節(jié)段性狹窄，左回旋支（LCX）遠(yuǎn)端50%狹窄，運動核素心肌顯像正常； 就診血壓170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。,處方3 診斷： 冠心病心絞痛 （勞力+自發(fā)型）， 高血壓3級、極高危， 血脂異常,處方3 阿司匹林100 mg 一天1次， 辛伐他汀20mg每晚1次； 卡托普利

7、25 mg 一天2次, 氨氯地平5 mg 一天1次, 美托洛爾25mg一天2次， 二硝酸異山梨醇酯15mg一天3次,處方3 2周后血壓平穩(wěn)138/80 mmHg， 心率60次/分， 血清LDL-C 2.4 mmol/L。 但出現(xiàn)干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（460umol/L）,處方3 氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。 同時改善生活方式。 隨訪1年病情至今平穩(wěn)，血壓（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均達(dá)標(biāo)。,處方3分析： （1）降血壓時，體現(xiàn)冠心病“ABC”二級預(yù)防方案，即A：阿司匹林及ACEI /ARB； B：阻滯劑；C

8、他汀類藥物。 （2）一藥多效：阻滯劑和氨氯地平既是肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是勞力和自發(fā)型心絞痛的抗心肌缺血的有效用藥； 而且兩藥合用使其療效疊加、不良反應(yīng)相互抵消。,處方3分析： （3）ACEI明顯咳嗽時，可用ARB替代之， 氯沙坦同時降低血壓和尿酸，個性化配伍，藝術(shù)用藥。 （4）與時俱進(jìn)，動態(tài)中保持最合適的方案，選好主藥、兼顧輔藥、加加減減、科學(xué)調(diào)藥。,合理用藥體會 （1）落實指南，把握方向，針對性強(qiáng)，具體的病人具體分析，全面評估血壓變化、合并疾病及其危險因素、用藥情況等，科學(xué)決策、制定出合理的用藥方案，并長期堅持之。,合理用藥體會 （2） 治療程度與病情輕重相匹配，高危強(qiáng)化降壓，如冠心病等危癥，160/100 mmHg，應(yīng)該2藥或多藥小劑量合用，盡快達(dá)標(biāo)，摸索、維持方案。,合理用藥體會 （3）提高達(dá)標(biāo)，若無禁忌，盡量合用小劑量利尿劑 （4）24小時血壓平穩(wěn)到理想水平 不但血壓達(dá)標(biāo)，而且有效保護(hù)靶器官結(jié)構(gòu)和功能。,合理用藥體會 （5）