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文檔簡介
1、肝膽胰疾病營養(yǎng)治療肝性腦病Often, hepat i c encepha I opathy i s comp I i cated by the neuro logical d i sturbances assoc i ated with chronic a I coho I i sm, such as del i r i um tremens and Korsakov s psychosis A deficiency in the branched-chain amino acids (leuci ne, i so leucine and vaIi ne) and increased I e
2、ve Is of aromatic amino ac i ds (phenyI a I anine, tyrosine, free tryptophan and meth i on ine) has been implicated to contr i bute to hepatic encephaIopathy. The mechanism of production of hepatic coma i s a comp I ex and as yet incomplete story. However, there i s a Iarge body of evidenee to indic
3、ate that dietary protein restrietion i s of undoubted vaIue in these patients.Because of the abnormal amino acid profi le in patients, with chronic encephaIopathy, it has been suggested that an intravenous infusion of branched-chain amino acids wouId confer beneficiaI effects i n these patients. Ros
4、si-Fane I I i et al. found that branched-cha i n amino acid admi ni stration intravenous Iy i s as effective as Iactulose in hepatic encephaIopathy. However, the groups of patients receiving these infusions were not nutritional Iy equi vaIent. Wahren et a I found that admin i stration of a solution
5、of amino acids and glucose did not significantly increase rates of cl inicaI improvement in patients with hepatic encephaIopathy;furthermore, the survivaI rate was higher in the controI group of patients who received a gIucose pIacebo than in those who received the amino acid and gIucose solution. A
6、nother study found that amino acid infusion produced a better response in hepatic encephaIopathy when compared with gIucose i nfus i on pI us neomyc in.一、概述肝性腦病(hepatic encephaIopathy, HE)是由嚴(yán)重肝病引起的,以 意識障礙、行為時常和昏迷為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合 征,過去稱之為肝性昏迷。(一)病因?qū)е翲E的常見肝病有:肝硬化、重癥肝炎、暴發(fā)性肝功能衰竭、原發(fā) 性肝癌、嚴(yán)重的膽道感染等。在原發(fā)肝病
7、的基礎(chǔ)上,以下因素可誘發(fā)HE的 發(fā)生,其中氨是促發(fā)HE最主要的神經(jīng)毒素。常見的誘因有:麻醉劑、酒 精等抑制大腦和呼吸中樞,造成腦乏氧;利尿、腹瀉、嘔吐、出血、大 量放胸、腹水等使血容量降低,導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥,使血氨增高;高 蛋白質(zhì)食物攝入過多、消化道出血、感染、便秘等增加氨的產(chǎn)生與吸收; 手術(shù)或自然分流所致的門體分流,門靜脈或肝靜脈血栓等使腸源性氨進(jìn) 入體循環(huán);原發(fā)性肝癌,肝臟對氨的代謝能力明顯減退。(二)主要臨床表現(xiàn)肝性腦病的臨床表現(xiàn)和病情進(jìn)展與原發(fā)病的種類、肝功能受損的程度 以及誘發(fā)因素密切相關(guān)。主要表現(xiàn)為性格改變、智力下降、行為失常、意 識障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂和撲翼樣震顫、反射
8、亢進(jìn)和病理反射等 神經(jīng)肌肉活動異常,其中撲翼樣震顫為肝性腦病最具特征的表現(xiàn)。根據(jù)意 識障礙的程度、神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦電圖的改變,可將HE分為四期,即I 期(前驅(qū)期):臨床表現(xiàn)不明顯,可見焦慮、欣快、淡漠、健忘等;II 期(昏迷前期):嗜睡、行為異常、言語不清、定向力障礙,肌張力增強(qiáng)、 病理反射陽性,有撲翼樣震顫;III期(昏睡期):昏睡,但可叫醒、肌 張力增強(qiáng)、病理反射陽性,有撲翼樣震顫;IV期(昏迷期):昏迷,不 能叫醒,由于患者不能合作,撲翼樣震顫無法引出。二、營養(yǎng)代謝特點(diǎn)肝性腦病患者體內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂,表現(xiàn)為血中氨、硫醇、芳香 族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)、酚、口引喙、丙酮酸、
9、乳酸、a- 酮戊二酸、Y-務(wù)基丁酸、游離脂肪酸等增加;而血中核昔酸、支鏈氨基酸 (綴氨酸、亮氨酸、異亮氨酸)葡萄糖以及鉀、鈉、鎂和鈣離子等降低; 腦脊液中a-酮戊二酸、谷氨酰胺及丁酸等含量增加。由于肝性腦病時血氨 和腦內(nèi)氨的含量都上升,可干擾腦的能量代謝,所以認(rèn)為氨中毒是HE的一 個重要病因。雖然腎臟和肌肉均可產(chǎn)氨,但消化道是氨產(chǎn)生的主要部位。腸道氨來 源于:谷氨酰胺在腸上皮細(xì)胞代謝后產(chǎn)生(谷氨酰胺TNH3+谷氨酸); 腸道細(xì)菌對含氮物質(zhì)(攝入的蛋白質(zhì)及分泌的尿素)的分解(尿素TNH3+C02)o氨在腸道體內(nèi)的吸收主要以NH3彌散入腸黏膜,而此過程受腸道 內(nèi)pH的影響。當(dāng)腸腔內(nèi)的pH6時,NH
10、3大量彌散入血;pH6時,則NB 從血液轉(zhuǎn)至腸腔,隨糞便排出。在健康人,肝臟可將門靜脈輸入的NH3轉(zhuǎn)變 為尿素和谷氨酰胺,只有少量進(jìn)入體循環(huán)。肝性腦病時,肝臟對氨的代謝 能力明顯減退,血氨生成與吸收增多,尤其當(dāng)有門體分流存在時,腸道的 氨不經(jīng)肝臟代謝而直接進(jìn)入體循環(huán),導(dǎo)致血氨升高。氨對大腦功能的影響是多方面的:干擾腦細(xì)胞三竣酸循環(huán),使大腦 細(xì)胞能量供應(yīng)不足;增加了腦細(xì)胞對酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸等中性 氨基酸的攝取,而這些物質(zhì)對腦功能具有抑制作用;當(dāng)腦內(nèi)氨濃度增加 時,腦星形膠質(zhì)細(xì)胞合成谷氨酰胺增加,谷氨酰胺是一種很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)滲 透劑,可導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞與神經(jīng)元細(xì)胞腫脹,引發(fā)腦水腫;氨還可直
11、接干擾神經(jīng)的電活動。神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)是通過神經(jīng)遞質(zhì)來完成的。食物中的酪氨酸、苯丙氨 酸等芳香族氨基酸在腸道脫竣酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)楸揭野泛屠野?,正常情況 下,這兩種物質(zhì)通過肝臟代謝。當(dāng)肝功能異常時肝臟對酪胺和苯乙胺的清 除發(fā)生障礙,此二物質(zhì)隨血流進(jìn)入腦內(nèi)并在p-a化酶的作用下生成苯乙醇 胺和3-a酪胺,后兩者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素 相似,卻不能傳遞神經(jīng)沖動,因此被稱為假性神經(jīng)遞質(zhì),當(dāng)其在腦內(nèi)濃度 增加到一定程度并取代神經(jīng)突觸中的正常神經(jīng)遞質(zhì)時即造成神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生 障礙。正常情況下色氨酸與白蛋白結(jié)合不易通過血腦屏障,肝功能低下時, 白蛋白合成下降,血中游離色氨酸增加,后者可通過血腦
12、屏障,在腦內(nèi)代 謝成5-務(wù)色胺及5-輕吆喙乙酸,二者均為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。三、營養(yǎng)治療原則(一) 營養(yǎng)治療目的通過合理的飲食調(diào)劑,減少腸道內(nèi)氮源性毒物的產(chǎn)生,減輕中毒癥狀, 糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。(二) 營養(yǎng)治療原則1. 適宜的能量 適宜的能量攝取可提高蛋白質(zhì)的利用率,降低體蛋白 分解,減少內(nèi)源性氨的生成,改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。推薦攝取標(biāo)準(zhǔn)為(105 126) kJ (2530kcal) /(kgd),具體用量可依患者的病情予以調(diào)整。2. 嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入I、II期肝性腦病宜限制在20g/d以內(nèi);IIL IV期HE在發(fā)病初起的數(shù)日內(nèi)需禁食蛋白質(zhì),但時間不宜過久,以免出
13、 現(xiàn)負(fù)氮平衡。待意識恢復(fù)后蛋白質(zhì)攝取量可從20g/d開始逐漸增量,每隔2 3天調(diào)量一次,最大量不超過1g/(kg d)。蛋白質(zhì)的來源應(yīng)以植物蛋白為 主,因其富含支鏈氨基酸,并且植物食品所含的膳食纖維經(jīng)腸道細(xì)菌分解 其降解產(chǎn)物有利于氨的排出。3. 適宜的脂肪 肝功能衰竭病人對脂肪的耐受能力下降,攝入過多, 超過肝臟的代謝能力,將會沉積于肝臟,影響肝糖原的合成,使肝功能進(jìn) 一步受損,故脂肪的攝取量不宜過多,以(0.50.刀g/(kg d)為宜,最 多不超過1g/(kg d)。4. 充足的碳水化合物 由于限制了蛋白質(zhì)和脂肪的攝入,碳水化合物 即成為膳食能量的主要來源,供給量宜占總能量的75%。乳果糖
14、是一種合成 的雙糖,口服后在小腸不會被分解,但可被結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌分解為乳酸和乙 酸,從而降低腸道的pH值。腸道酸化使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少,并可減少氨的 吸收,促進(jìn)血液中的氨滲入腸道并排出體外。HE患者可適量選用乳果糖, 用法為每次1020g,日三次,口服。5. 適宜的礦物質(zhì) 肝衰竭時,由于進(jìn)食量少、低蛋白飲食、利尿過度及大 量排放腹水等原因,患者易發(fā)生電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),表現(xiàn)為腦內(nèi) 銅、鋅含量降低,血清鈣、鐵、鉀等降低。而低鉀性堿中毒是誘發(fā)或加重 肝性腦病的常見原因之一。6. 充足的維生素維生素的攝入不足和自身消耗增加是肝衰竭患者維 生素缺乏的主要原因,應(yīng)注意補(bǔ)給,尤其是與肝功能相關(guān)的維生素A
15、、E、K、 C和B族維生素。由于進(jìn)食量少、消化與吸收差等原因,單純靠膳食將無法 滿足機(jī)體需要,可通過維生素制劑予以補(bǔ)充。補(bǔ)充的劑量視病情與營養(yǎng)狀 況而定,可達(dá)正常生理需要量的幾倍或幾十倍。7. 適量水的攝入水與鈉鹽的攝入依水腫和腹水的有無與程度而定。 根據(jù)鈉水潴留情況決定鈉鹽和液體的供給量。8. 適量的膳食纖維由于晚期肝性腦病患者可能存在消化紊亂或食道 靜脈曲張,應(yīng)適當(dāng)減少膳食纖維的攝入。對于前驅(qū)期患者可給予適量的可 溶性膳食纖維,以促進(jìn)腸蠕動,加速排便,減少腸道內(nèi)有毒代謝產(chǎn)物的吸 收。9. 少量多餐根據(jù)病情,每日可安排進(jìn)餐46餐。四、營養(yǎng)治療實(shí)施方案肝性腦病的治療應(yīng)根據(jù)患者所處病程的不同階段
16、采取相應(yīng)的營養(yǎng)治療 方案。前驅(qū)期選用易消化的低蛋白、低脂肪、低鹽、高碳水化合物的流質(zhì) 或半流質(zhì)飲食。嗜睡或昏迷期需采用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng),必要時輔以胃腸外營 養(yǎng)。(一)宜用食物1. 能經(jīng)口進(jìn)食者可給予葡萄糖、米湯、藕粉、米粉、果汁、果醬以 及細(xì)糧和少纖維的水果等提供碳水化合物的食物;富含支鏈氨基酸的大 豆制品作為肝性腦病患者蛋白質(zhì)來源的首選。2. 昏迷、不能經(jīng)口進(jìn)食者,可給予鼻飼飲食或輔助靜脈營養(yǎng)。開始時 可暫時停用蛋白質(zhì)攝入,以碳水化合物作為能量來源,持續(xù)時間不宜超過3 天。鼻飼方式可采用間歇滴注、連續(xù)泵控滴注或分次推注的方式。飲食內(nèi) 容為自制勻漿或肝病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。(二)忌用或少用食物1. 豬肉、牛肉、羊肉的蛋白質(zhì)含有芳香族氨基酸豐富,宜禁用。2. 雞肉、鴨肉和魚中支鏈氨基酸含量比畜肉類多,可少量食用。3. 牛奶和蛋類產(chǎn)氨少,隨著病情的好轉(zhuǎn)可適量選用并逐漸加量。(三)食譜舉例(表15-3-1)表15-3-1 肝性腦病半流食參考食譜早餐 紅
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