單病種質(zhì)量管理方案

1、單病種質(zhì)量管理方案為進一步規(guī)范臨床診療行為，促進醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī) 療工作效率及費用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高， 根據(jù)衛(wèi)生部制定 的醫(yī)療評價標(biāo)準(zhǔn) 2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案 單 病種質(zhì)量管理手冊的要求，結(jié)合本院實際，經(jīng)討論研究，制定人民醫(yī)院單病種質(zhì)量管理方案一、目的及意義： 單病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，運用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面 具有共性和某些重要的具有統(tǒng)計學(xué)特性的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)， 用數(shù)據(jù)進行 質(zhì)量管理評價。通過單病種質(zhì)控，對疾病診療進行過程質(zhì)量控制及終 末質(zhì)量控制，提高醫(yī)療診治技術(shù)，評價醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范合 理，進行持續(xù)改進。二、適用范圍： 本院所有開展單病

2、種質(zhì)量管理的科室需遵守本制度， 參照本制度要求 嚴(yán)格規(guī)范單病種日常管理工作。三、實施原則： 單病種開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原 則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相 應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種 的診療護理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。 四、組織機構(gòu)及職責(zé)： 在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開展單 病種工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。 單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)制訂我院單病種臨床路 徑開展與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度， 協(xié)調(diào)臨床路徑開展與實施過程中遇 到的問題，組織臨床路徑相關(guān)

3、的培訓(xùn)工作，審核臨床路徑的評價結(jié)果 與改進措施。 單病種質(zhì)量管理專家組由我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會承擔(dān)， 主要負(fù) 責(zé)制訂單病種臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序， 對我院單病種質(zhì)量及 臨床路徑管理質(zhì)量實施過程和效果進行評價和分析， 根據(jù)評價分析結(jié) 果提出臨床路徑管理的改進措施。 單病種質(zhì)量管理實施小組由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護理人 員任成員，實施小組組長主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實施，臨床路徑實施過 程的效果評價和分析，個案管理員負(fù)責(zé)與實施小組、專家指導(dǎo)組的日 常聯(lián)絡(luò)，指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處 理患者變異，加強與患者的溝通。五、實施方案： 單病種質(zhì)量管理實行三級管理，并將此納入醫(yī)

4、院質(zhì)量改進與患者安全計劃。（一）單病種質(zhì)量控制的病種選擇 1、單病種選擇原則：選擇本地區(qū)的常見病、多發(fā)病，選擇覆蓋率較大的病種；選擇最能代表臨床科室醫(yī)療特色的病種；病種能對應(yīng)一個明確的ICD-10編碼或一定的編碼范圍。 2、單病種管理病例納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確者；只有一個出院診斷（可包括該疾病引起的合并癥）的病例；如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷；對于某些病種，除須符合以上兩條外，還須符合規(guī)定的治療方式，如一些內(nèi)科病種須是以非手術(shù)方式進行治療的病例，外科病種則須是采用手術(shù)方式進行治療的病例，否則應(yīng)予以排除。 3、單病種管理病例排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例

5、；入院后48小時內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的病例。 4、目前實施單病種管理的病種：根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則的六個病種“急性心肌梗塞、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、剖宮產(chǎn)與圍術(shù)期預(yù)防感染” 作為我院首先開展單病種質(zhì)量管理的六個病種，待時機成熟逐步推廣。 （二）單病種質(zhì)量控制的指標(biāo) 以醫(yī)療質(zhì)量的過程質(zhì)控指標(biāo)為主，同時考核重要的終末質(zhì)控指標(biāo) 1診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、 臨床與病理診斷符合率。 2治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、 抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。 3住

6、院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。 4費用指標(biāo)：平均住院費用、每床日住院費用、手術(shù)費用、藥 品費用、檢查費用。 （三）單病種質(zhì)量控制的主要措施 1按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和 技術(shù)規(guī)程； 2健全落實診斷、治療、護理各項制度； 3合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平； 4合理用藥、控制院內(nèi)感染； 5加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理； 6調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。 （四）單病種質(zhì)量控制的評價方法 以臨床科室作為評價單位，用“達標(biāo)率”作為總體的評價指標(biāo)，即評 估各質(zhì)控指標(biāo)的實際值是否達到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。 達標(biāo)率能綜合反映臨床科 室的醫(yī)療質(zhì)量水平，并且可以橫向比較。 達

7、標(biāo)率的計算方法為： 達標(biāo)率=單病種達標(biāo)指標(biāo)數(shù)/單病種總指標(biāo)數(shù) 100% 5 （五）單病種質(zhì)控流程 1、單病種患者入住?？?，主管醫(yī)師首先確定是否符合單病種管理病例標(biāo)準(zhǔn)，按單病種診療規(guī)范、質(zhì)控要求診治。并在病歷中如實記錄每一個質(zhì)控節(jié)點是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，必須在病歷中說明理由?？浦魅位蛉夅t(yī)師通過業(yè)務(wù)查房認(rèn)真審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)控要求，督促、指導(dǎo)下級醫(yī)師診療工作，及時發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強化各級醫(yī)護人員的自我監(jiān)控意識。病人出院后一周內(nèi)，科室指定專人及時網(wǎng)上直報單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。對在實施過程中因流程等原因致使不能達到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時向單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組報告。 2

8、、每個月各科對各單病種質(zhì)量控制的開展情況進行匯總，根據(jù)病種質(zhì)量管理匯總簡表認(rèn)真進行調(diào)研、分析評估，統(tǒng)計達標(biāo)率，提出改進建議，協(xié)調(diào)解決。每個季度各?？葡騿尾》N質(zhì)量管理專家組提交單病種質(zhì)量管理總結(jié)報告，主管職能部門向單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組提交單病種質(zhì)量管理工作監(jiān)測報告，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量實施過程中遇到的問題，審核單病種質(zhì)量的評價結(jié)果與改進措施，追蹤改進措施的效果。 六、保證措施： 1、細(xì)化工作方案：確定具體工作目標(biāo)和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成單病種病例每例診療后登記，切實落實工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨單病種質(zhì)量管理工作順利開展。 2、完善組織培訓(xùn)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織對實施單病種質(zhì)量 管理科室及其相關(guān)科室進行培訓(xùn)。 科室單病種質(zhì)量實施小組認(rèn)真學(xué)習(xí) 單病種診療規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。 3、加快信息化建設(shè)：加強信息化建設(shè)，對單病種診療流程進行 信息化管理，增加臨床醫(yī)師的