唇腭裂病歷模板

1、唇腭裂先天性唇腭部裂開畸形 月 月前，患兒出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)其唇腭部裂開畸形，伴吮吸困難、進(jìn)食嗆咳、食物鼻腔返流，患兒易感冒，曾來我院就診為“左右唇裂，左右腭裂”，今患兒家長要求手術(shù)，門診以“左右唇裂，左右腭裂”收入院?；純撼錾鷣砭瘛⑹秤?、大小便未見異常。面型不對稱，左右上紅唇至鼻底全層裂開，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切跡，懸雍垂至左右牙槽突完全裂開，裂隙最寬處位于懸雍垂根部，約 cm，距咽后壁約 cm，軟腭活動度可。輔助檢查：暫缺初步診斷：左右唇裂，左右腭裂手術(shù)同意書術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥：1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；2：術(shù)中術(shù)后窒息，術(shù)中術(shù)后大出血；3：術(shù)后感染

2、，傷口裂開，二期愈合，疤痕明顯；4：術(shù)后外形不佳，仍畸形，需二期手術(shù)；5：術(shù)后繼發(fā)畸形；術(shù)后腭瘺術(shù)后語言功能恢復(fù)欠佳術(shù)后需進(jìn)行語音訓(xùn)練術(shù)后可能入ICU監(jiān)護(hù)6：因意外情況終止手術(shù)；7：難以預(yù)料和避免的并發(fā)癥。術(shù)前討論記錄 年 月 日 地點(diǎn)：五官科醫(yī)生辦公室參加人員：xxx主治醫(yī)師 xxx主治醫(yī)師 xxx主治醫(yī)師主持人：主治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師：某，男女， 歲，因先天性唇腭部裂開畸形 月于 年 月 日入院。?？茩z查：面型不對稱，左右上紅唇至鼻底全層裂開，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切跡，懸雍垂至左右牙槽突完全裂開，裂隙最寬處位于懸雍垂根部，約 cm，距咽后壁約 cm，軟腭活動度可。血常規(guī)、出

3、凝血時(shí)間、生化、肝功、感染全套、胸片、心電圖檢查無手術(shù)禁忌癥，準(zhǔn)備手術(shù)提出討論。Xxx主治醫(yī)師：患兒左右唇裂，左右腭裂的診斷明確，有手術(shù)指證，目前檢查無手術(shù)禁忌癥，患兒年齡小，手術(shù)部位小，術(shù)中需操作仔細(xì)，保護(hù)好腭大血管神經(jīng)束，術(shù)后保持呼吸道通暢，防窒息。Xxx主治醫(yī)師：診斷明確，有手術(shù)指證，患兒無咳嗽、流涕、腹瀉，術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥，同意行唇腭裂修復(fù)術(shù)。術(shù)中操作仔細(xì)，止血充分，保護(hù)好腭大血管神經(jīng)束。術(shù)前告知手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，尤其告知術(shù)中術(shù)后窒息；術(shù)后感染；傷口裂開，二期愈合，疤痕明顯；術(shù)后外形不佳，仍畸形，需二期手術(shù)；術(shù)后繼發(fā)畸形；術(shù)后腭瘺；術(shù)后語言功能恢復(fù)欠佳；術(shù)后需進(jìn)行語音訓(xùn)練等。醫(yī)患溝通

4、記錄 今就患者疾病診治情況與其家長溝通如下：1：患兒左右唇裂，左右腭裂的診斷明確，有手術(shù)指證。2：治療方案為全麻下行左右唇腭裂修復(fù)術(shù)。3:手術(shù)及麻醉有一定風(fēng)險(xiǎn)，如：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；術(shù)中術(shù)后大出血；術(shù)中術(shù)后窒息；術(shù)后感染；傷口裂開，二期愈合，疤痕明顯；術(shù)后外形不佳，仍畸形，需二期手術(shù)；術(shù)后繼發(fā)畸形；術(shù)后腭瘺；術(shù)后語言功能恢復(fù)欠佳；術(shù)后需進(jìn)行語音訓(xùn)練；術(shù)后可能入ICU監(jiān)護(hù)；因意外情況終止手術(shù)；難以預(yù)料和避免的并發(fā)癥。4：具體病程及費(fèi)用情況應(yīng)根據(jù)病情而定，希望您能理解并配合治療。主管醫(yī)生：xxx。首次病程記錄 年 月 日 某，男女， 歲，因先天性唇腭部裂開畸形 月于今入院，其

5、病史特點(diǎn)如下：1：男女性嬰幼兒，唇腭部先天性裂開畸形2：:患兒出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)其唇腭部裂開畸形，伴吮吸困難、進(jìn)食嗆咳、食物鼻腔返流，患兒易感冒，今患兒家長要求手術(shù)，門診以“左右唇裂，左右腭裂”收入院。3：入院查體：T P R BP 。心肺腹部未見明顯異常。面型不對稱，左右上紅唇至鼻底全層裂開，左右鼻翼塌陷，鼻小柱歪斜，左右牙槽突有一切跡，懸雍垂至左右牙槽突完全裂開，裂隙最寬處位于懸雍垂根部，約 cm，距咽后壁約 cm，腭活動度可。4：輔助檢查：暫缺入院診斷：左右唇裂，左右腭裂診斷依據(jù)：1：先天性唇腭部裂開畸形 月；2：吮吸困難、進(jìn)食嗆咳、食物鼻腔返流，患兒易感冒；3：查體發(fā)現(xiàn)唇腭部裂開畸形鑒別診斷

6、：唇腭部外傷：1：后天性；2：有明確外傷史；3：局部有疤痕診療計(jì)劃：1：口腔外科護(hù)理；2：作術(shù)前相關(guān)檢查；3：擇期行唇腭裂修復(fù)術(shù)；4：術(shù)后止血、預(yù)防感染、對癥治療。 年 月 日 xxx主治醫(yī)師查房記錄 今日xxx主治醫(yī)師查看病人后分析認(rèn)為：患兒左右唇裂，左右腭裂的診斷明確，有手術(shù)指證，目前患兒生命體征正常，無咳嗽、流涕，作好術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，若無特殊，可于近日行唇腭裂修復(fù)術(shù)。需向患兒家長交待術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，尤其是術(shù)中術(shù)后窒息、術(shù)后傷口感染裂開、術(shù)后外形欠佳，術(shù)后語言功能恢復(fù)欠佳等。已執(zhí)行。 年 月 日 術(shù)前主刀醫(yī)師查房記錄 患兒生命體征平穩(wěn)，無咳嗽、流涕及腹瀉，術(shù)前胸片、心電圖未見明顯

7、異常，血常規(guī)、出凝血時(shí)間、生化、肝功未見明顯異常，無明顯手術(shù)禁忌癥。擬于明日在全麻下行左右唇腭裂修復(fù)術(shù)，對術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生情況已向患者及家屬講明并表示理解。手術(shù)同意書已簽，術(shù)前準(zhǔn)備已作，待明日手術(shù)。年 月 日 術(shù)后首次病程記錄患兒于今日 時(shí)在全麻下行左右唇腭裂修復(fù)術(shù)。全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾，按唇裂旋轉(zhuǎn)推進(jìn)瓣法定點(diǎn)，并用亞甲藍(lán)畫線。局部注射1:20萬腎水，按畫線切開皮膚、裂隙緣全層切開皮膚、肌層及粘膜，將兩側(cè)肌肉在皮下和粘膜下層間脫套解剖，則在健側(cè)形成A、C兩皮膚瓣。在鼻腔內(nèi)兩裂隙緣切開粘膜，向口腔側(cè)翻轉(zhuǎn)并縫合，形成鼻底口腔面，于患側(cè)鼻翼軟骨與粘膜和皮膚間作銳分離，使錯位之鼻翼軟骨重新復(fù)位。

8、從下到上縫合肌層，根據(jù)皮膚切口長度于患側(cè)鼻翼下方作一橫切口形成皮膚B瓣，從下到上縫合A、B瓣皮膚，向上旋轉(zhuǎn)C瓣，與鼻腔側(cè)粘膜縫合形成鼻底之鼻腔面。在紅唇作患側(cè)蒂在上、健側(cè)蒂在下兩組織瓣，交叉縫合修復(fù)紅唇，形成唇珠。縫合口內(nèi)粘膜，貫穿縫合固定鼻翼軟骨，術(shù)畢。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約 ml。清醒后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢、止血、預(yù)防感染對癥治療。置腭裂開口器，再次口腔消毒。裂隙緣注射1:20萬腎水，剖開裂隙緣及懸雍垂，剝離鼻腔側(cè)粘骨膜，從懸雍垂向前縫合鼻腔側(cè)粘膜和粘骨膜，解剖軟腭肌肉并縫合。翼頜韌帶內(nèi)側(cè)和硬腭區(qū)注射1:20萬腎水，從翼頜韌帶內(nèi)側(cè)向硬腭前方經(jīng)齦緣內(nèi)側(cè)作切口，翻起硬腭組織瓣，撥斷翼鉤，游離腭大血管神經(jīng)束，自懸雍垂向前縫合口腔側(cè)粘膜和粘骨膜，于側(cè)切口填塞明膠海綿，輕松縫合固定，組織瓣尖端輕松縫合固定。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約 ml。清醒后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢、止血、預(yù)防感染對癥治療。年 月 日 術(shù)后第一日，一般情況較好，呼吸通暢，生命體征正常，進(jìn)流質(zhì)可，唇部稍腫脹，縫線在位，無出血，外形較好，繼續(xù)給予止血、消腫、預(yù)防感染治療，防外傷。囑多進(jìn)食