缺血性卒中的臨床診斷與評估

1、松陽縣中醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科,缺血性卒中的診治及 二級預(yù)防,回顧1990-2010二十年間中國總體疾病負(fù)擔(dān)變化卒中成為首位致死原因,一項由中國疾病預(yù)防與控制中心、美國華盛頓大學(xué)健康指標(biāo)和評估研究所等機(jī)構(gòu)的學(xué)者，對中國的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行了全面評估。 研究表明，與全球235種死因中缺血性心臟病居首位不同，卒中成為導(dǎo)致中國人死亡的首位原因。,2010年中國前三位致死疾病,gonghuan yang, et al. lancet .2013; 381: 19872015.,提高腦卒中臨床診療質(zhì)量刻不容緩!,中國心血管病報告2012.,1993-2008年中國城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢,患病率(),死亡率(),

2、2003-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢比較,2012年中國心血管病報告：農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡粗率遠(yuǎn)高于城市,縣級醫(yī)院腦卒中規(guī)范診療促進(jìn)項目開始啟動,2014年4月 “縣級醫(yī)院腦卒中規(guī)范診療促進(jìn)項目”（stich項目）開始啟動 旨在提高醫(yī)師技能和水平、推進(jìn)我國縣級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中診療水平的長足進(jìn)步和發(fā)展！,缺血性卒中的診斷流程,患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能,注：需要排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.

3、 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)損害主要癥狀,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,椎基底動脈系統(tǒng)損害主要癥狀,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,對于疑似腦卒中的患者需要進(jìn)行病史采集、體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,對疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實驗室化驗以排除類腦卒

4、中或其他病因,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,缺血性卒中的診斷流程,下列情況患者診斷為急性缺血性卒中,急性缺血性卒中的診斷依據(jù),急性缺血性卒中的臨床分型（推薦ocsp分型）,ct或mri檢查有助于排除出血性腦卒中及腦腫瘤,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（ct或mri檢查）,盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦ct等評估 對發(fā)病6小時內(nèi)急性缺血性卒中的敏感性50% (尤其后循環(huán)）,中國急性缺血性腦卒中

5、診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,缺血性卒中頭顱平掃ct缺血的早期征象,早期ct表現(xiàn) 大腦中動脈高密度征 豆?fàn)詈四：?腦溝消失 灰白質(zhì)分解模糊、島葉帶消失等。,島葉帶消失,von kummer et al. radiology. 1997; 205 (2): 327-333. von kummer et al. berlin: springer verlag. 1995; 1-95.,腦溝消失,豆?fàn)詈四：?高密征,多模式mri的診斷價值,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,急性缺血性卒

6、中患者可以用多模式ct幫助識別缺血半暗帶,注：多模式ct在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,多模式mri與ct哪個更實用？,多模式mri和ct都可以指導(dǎo)溶栓,發(fā)病4.5小時內(nèi)，頭顱ct平掃基本可以指導(dǎo)靜脈溶栓治療,多模式mri或ct的價值： 輕型、癥狀迅速緩解的卒中 起病時癲癇發(fā)作/診斷不明確 預(yù)測溶栓的效果和預(yù)后 超時間窗（4.5-9小時）溶栓，尚需循證依據(jù),同時進(jìn)行顱內(nèi)、外血管病變檢查以了解發(fā)病機(jī)制、病因，指導(dǎo)選擇治療方案,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 201

7、0; 43(2): 146-153,缺血性卒中的診斷流程,可用腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度,1994年經(jīng)過美國認(rèn)證 是目前被普遍采納、可信有效、省時方便，內(nèi)容較全面的綜合性腦卒中量表 強調(diào)神經(jīng)科查體的關(guān)鍵性體征 與卒中預(yù)后有明顯的相關(guān)性,美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（nihss）是目前國際上最常用量表 在rtpa溶栓中應(yīng)用最廣泛,nihss評分的原則和特點,1a 意識水平,即使不能全面評價（如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷、繃帶包扎等），檢查者也必須選擇1個反應(yīng)。只在病人對有害刺激無反應(yīng)時（不是反射），方記錄3分。,1b 意識水平提問,僅對最初回答評分，檢查者不要提示； 詢問月份，年齡，回答必須正確，

8、不能大致正常； 失語和昏迷者不能理解問題記2分； 病人因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、語言障礙或其他任何原因 不能說話者（非失語所致）記1分。,1c 意識水平指令,缺血性卒中急性期,要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。若雙手不能檢查，用另一個指令（伸舌）。僅對最初的反應(yīng)評分，有明確努力但未完成（由于力弱）也給評分。若對指令無反應(yīng)，用動作示意，然后記錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)給予單個適宜的指令。,2 凝視,缺血性卒中急性期,只測試水平眼球運動。對自主（指令）或反射性（眼頭）眼球運動記分。 若眼球側(cè)視能被自主或反射性活動糾正，記錄1分。 若為孤立性外周神經(jīng)麻痹（、），記1分。 在

9、失語病人中，凝視是可測試的。對眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有視覺 或視野疾病的患者，由檢查者選擇一種反射性運動來測試。建立與眼球的 聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運動，偶爾能發(fā)現(xiàn)凝視麻痹。,3 視野,缺血性卒中急性期,用手指數(shù)、移動或視威脅方法檢測上、下象限視野。 如果病人能看到側(cè)面的手指，記錄正常。 如果單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。 明確的非對稱盲（包括象限盲），記1分。 病人全盲（任何原因）記3分。 若病人瀕臨死亡記1分。同時刺激雙眼，結(jié)果用于回答問題11（忽視）。,4 面癱,缺血性卒中急性期,言語指令或動作示意，要求病人微笑、示齒、揚眉和睜閉眼。對反應(yīng)差或不能理解的病人，根據(jù)有害刺激時表情的

10、對稱情況評分。有面部創(chuàng)傷/繃帶、經(jīng)口氣管插管、膠布或其他物理障礙影響面部檢查時，應(yīng)盡可能移至可評估的狀態(tài)。,5 上肢運動,缺血性卒中急性期,上肢伸展（手掌向下）：坐位90度，臥位45度。要求堅持10秒；對失語的病人用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵病人堅持。從非癱瘓側(cè)開始檢查，評價雙側(cè)。,6 下肢運動,缺血性卒中急性期,下肢臥位抬高30度，堅持5秒；對失語的病人用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵病人堅持。從非癱瘓側(cè)開始檢查，評價雙側(cè)。,7 共濟(jì)失調(diào),缺血性卒中急性期,目的是發(fā)現(xiàn)一側(cè)小腦病變的跡象。實驗時雙眼睜開，若

11、有視覺缺損，應(yīng)確保實驗在無缺損視野內(nèi)進(jìn)行。雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗，共濟(jì)失調(diào)與無力明顯不呈比例時記分。如病人不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關(guān)節(jié)融合，記錄9分，并解釋清楚。,8 感覺,缺血性卒中急性期,用針檢查。測試時，用針尖刺激和撤除刺激觀察昏迷或失語病人的感覺和表情。只對與卒中有關(guān)的感覺缺失記分。偏身感覺喪失者需要精確檢查，應(yīng)測試身體多處部位：上肢（不包括手）、下肢、軀干、面部。 昏睡或失語者可記1或0分。 腦干卒中雙側(cè)感覺缺失記2分。 無反應(yīng)及四肢癱瘓者記2分。 昏迷病人（1a=3）自動記2分。,9 言語識讀檢查,缺血性卒中急性期,命名、閱讀測試。要求病人叫出物品名

12、稱、讀句子。從病人的反應(yīng)以及一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查中對指令的反應(yīng)判斷理解能力。若視覺缺損干擾測試，可讓病人識別放在手上的物品，重復(fù)和發(fā)音。氣管插管者手寫回答。昏迷病人（1a=3），3分，給恍惚或不合作者選擇一個記分，但3分僅給啞人或一點都不執(zhí)行指令的人。,10 構(gòu)音障礙,缺血性卒中急性期,不要告訴病人為什么做測試。讀或重復(fù)附表上的單詞。 若病人有嚴(yán)重的失語，評估自發(fā)語言時發(fā)音的清晰度。,11 忽視,缺血性卒中急性期,若病人嚴(yán)重視覺缺失影響雙側(cè)視覺的同時檢查，皮膚刺激正常，則記分為正常。若病人失語，但確實表現(xiàn)為關(guān)注雙側(cè)，記分正常。通過檢驗病人對左右側(cè)同時發(fā)生的皮膚感覺和視覺刺激的識別能力來判斷病人是否

13、有忽視。把標(biāo)準(zhǔn)圖顯示給病人，要求他來描述。醫(yī)生鼓勵病人仔細(xì)看圖，識別圖中左右側(cè)的特征。如果病人不能識別一側(cè)圖的部分內(nèi)容，則定為異常。然后，醫(yī)生請病人閉眼，分別測上或下肢針刺覺來檢查雙側(cè)皮膚感覺。若病人有一側(cè)感覺忽略則為異常。,附加項目遠(yuǎn)端運動功能,缺血性卒中急性期,檢查者握住病人手的前部，并囑其盡可能的伸展手指。若病人不能或不伸展手指，則檢查者將其手指完全伸展開，觀察任何屈曲運動5秒鐘。僅對第一次嘗試評分，禁止重復(fù)指導(dǎo)和試驗。從非癱瘓側(cè)開始檢查。,nihss可以幫助臨床預(yù)測評估卒中后30天死亡率,j am heart assoc. 2012; 1(1): 42,nihss評分越高，患者卒中后天

14、死亡風(fēng)險越高,缺血性卒中的診斷流程,溶栓治療是目前恢復(fù)腦內(nèi)缺血區(qū)域血流再灌注最重要的措施,應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病持續(xù)時間、病情嚴(yán)重程度、接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件給予相應(yīng)處理或快速轉(zhuǎn)診至有條件的上級醫(yī)院進(jìn)一步處理。,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,3小時內(nèi)靜脈溶栓，患者確切獲益,ninds試驗顯示，3小時內(nèi)rt-pa靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。,臨床終點的 mrs 0,1的患者比例（%）,n engl j med, 1995, 333(24):1581-1587,靜脈溶栓時間窗從3h擴(kuò)展到4.5h仍然有效促進(jìn)腦梗死患者的功能恢復(fù),2

15、008年，歐洲聯(lián)合急性卒中研究-3（european cooperative acute stroke study-3，ecass-3），證實在發(fā)病后34.5小時靜脈使用rtpa仍然有效，該文的發(fā)表使溶栓治療的時間窗從3 h擴(kuò)展到4.5 h。,n engl j med, 2008, 359(13):1317-1329,溶栓治療也會帶來一定的風(fēng)險,rtpa的顱內(nèi)出血風(fēng)險高于安慰劑組,n engl j med, 1995, 333(24):1581-1587,因此應(yīng)該嚴(yán)格按照靜脈溶栓適應(yīng)證和禁忌證選擇患者進(jìn)行溶栓治療,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2)

16、: 146-153,靜脈溶栓禁忌證,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,發(fā)病4.5小時內(nèi)溶栓適應(yīng)證和禁忌證,rtpa溶栓需補充排除標(biāo)準(zhǔn),國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,缺血性卒中的診斷流程,三個病因分型,toast a-s-c-o ciss,2021/4/5,卒中病因,關(guān)注：臨床特點、影像學(xué)、輔助檢查 1993：經(jīng)典toast 2001：英國南倫敦改良- toast 2005：美國sss- toast 20

17、07：韓國改良- toast,狹窄率50,梗死灶1.5cm,a-s-c-o分型,2009年，來自法國、美國等專家出版了一個全新的分型方式，被稱為asco分型 動脈粥樣硬化血栓形成(atherothrombosis) 小血管病(small vessel disease) 心源性(cardiac causes) 其他原因 (other uncommon causes) 每一種分型都分成5級，所以可能有625種組合,各分型分成五級檢查的證據(jù)等級分成三級,grade 1：此次卒中的確定病因 grade 2：因果關(guān)系不確定 grade 3：與此次卒中無關(guān)的病因，但疾病存在 grade 0：無此病因存在

18、grade 9：未做此病因的檢查 根據(jù)檢查工具不同，證據(jù)等級分成三級 a：金標(biāo)準(zhǔn)檢查工具或診斷標(biāo)準(zhǔn)確診 b：非直接證據(jù)或非金標(biāo)準(zhǔn)檢查工具診斷 c：在沒有金標(biāo)準(zhǔn)檢查工具或診斷標(biāo)準(zhǔn)的情形,中國缺血性卒中亞型 chinese ischemic stroke subclassification,大動脈粥樣硬化 laa,心源性 cs,穿支動脈疾病 pad,其他病因 oe,病因不明 ue,穿支動脈閉塞 pad,管腔/管壁,不同病因分型,大動脈粥樣硬化 laa,心源性 cs,穿支動脈疾病 pad,其他病因 oe,病因不明 ue,穿支動脈閉塞 pad,ciss,主動脈弓和心源性,缺血性卒中的病因,主動脈弓粥樣

19、硬化 急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)和/或前后循環(huán)同時受累 沒有與之相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄50%）的證據(jù) 沒有心源性卒中（cs）潛在病因的證據(jù) 沒有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據(jù) 存在潛在病因的主動脈弓動脈粥樣硬化證據(jù)（經(jīng)hr-mr和/或經(jīng)食道超聲證實的主動脈弓斑塊4mm和/或表面有血栓）,主動脈弓斑塊從病理上應(yīng)屬于大動脈粥樣硬化，但因其發(fā)生的梗死灶的類型與心源性栓塞相似，以往將其歸類到心源性栓塞,大動脈粥樣硬化性,血栓類型與治療對策,動脈系統(tǒng)血栓形成 高度依賴血小板 抗血小板/抗凝治療 心腔內(nèi)血栓形成 對血小板依

20、賴介于動靜脈之間 抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療 靜脈系統(tǒng)血栓形成 對血小板依賴較低 抗凝治療為主,腦栓塞,大動脈粥樣硬化主動脈弓漂浮血栓,如何提高主動脈弓病變檢出率？,j neurol neurosurg psychiatry 2010;81:1306e1311,tee,ce-cta,84歲老年男性，主動脈弓多層螺旋ct (矢狀位重建) 箭頭所指為5mm厚主動脈弓處動脈粥樣硬化斑塊，伴有鈣化以及低密度成分,mri,缺血性卒中的病因,顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化 無論何種類型梗死灶（除外了穿支動脈區(qū)孤立梗死灶），有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50%） 對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情

21、形也歸到此類：其載體動脈有粥樣硬化斑塊（hr-mri）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（tcd、mra、cta或dsa） 需排除心源性卒中 排除其他可能的病因,大動脈粥樣硬化性,缺血性卒中的病因,心源性卒中 急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶（大面積梗死） 無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù) 不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等 有心源性卒中證據(jù) 如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性,心電監(jiān)測可能檢測出隱匿性nvaf,臨床醫(yī)生可通過不同檢測方法明確隱源性卒中患者是否 存在

22、隱匿性nvaf（c級）;并為nvaf-卒中/ tia史患者 提供抗凝治療（b級）,neurology 2014;82:716724,crystal af隱匿性卒中和未發(fā)現(xiàn)的房顫,2014國際卒中大會（isc）,pfo和通過pfo的深靜脈血栓導(dǎo)致了4.5%-5%卒中發(fā)生,卵園孔未閉的篩查,tcd,pfo診斷方法比較,2014國際卒中大會（isc）,缺血性卒中的病因,穿支動脈疾病 與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的急性孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小 載體動脈無粥樣硬化斑塊（hr-mri）或任何程度狹窄（tcd、mra、cta或dsa） 排除了其他病因 同側(cè)近端顱內(nèi)或顱外動脈有易損斑塊或50%的狹窄

23、，孤立穿支動脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因） 有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動脈區(qū)梗死灶歸類到不明原因（多病因）,缺血性卒中的病因,其他病因 存在其他特殊疾病的證據(jù)，這些疾病與本次卒中相關(guān)，且可通過血液學(xué)檢查、腦脊液檢查及血管影像學(xué)檢查證實 動脈夾層 特殊感染 動脈炎 抗磷脂抗體綜合癥 毒品相關(guān) 血液病 排除了大動脈粥樣硬化或心源性卒中的可能性,缺血性卒中的病因,病因不確定 多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān) 無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強，除非再做更深入的檢查 檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因,動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病

24、機(jī)制,動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制,同時符合以下兩條 急性梗死灶僅限于某穿支動脈供血區(qū) 有該穿支動脈發(fā)出部位父動脈粥樣硬化證據(jù),動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制,多發(fā)皮層或流域性梗死灶 單發(fā)皮層或流域性梗死灶，在與病灶相對應(yīng)的責(zé)任動脈側(cè)腦血流中有動脈到動脈栓塞的直接證據(jù)（tcd-mes）,動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制,皮層分水嶺和或內(nèi)分水嶺區(qū)梗死灶 相應(yīng)大動脈重度狹窄（70%）的血管影像學(xué)證據(jù) 有相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降的證據(jù)（ctp),動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制,動脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注栓子清除下降型 動脈粥樣硬化穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型 低灌注栓子清除下降型+動脈到動脈

25、栓塞型 動脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型,混合型：a-a栓塞+栓子清除下降,混合型：動脈粥樣硬化穿支動脈閉塞+a-a栓塞+低灌注栓子清除下降型,ciss,卒中病因及發(fā)病機(jī)制,2008年 jama雜志 rapid stroke treatment an elusive goal 一文提出:時間就是大腦,溶栓治療路徑 時間就是大腦(生命)，避免時間的延誤,卒中癥狀發(fā)生,撥打120急救電話,急救車,送達(dá)醫(yī)院,醫(yī)生進(jìn)行診斷 神經(jīng)科檢查 病史背景 禁忌癥檢查 利益/風(fēng)險評估 生命體征,ecg o2 實驗室檢查 靜脈,通知放射科準(zhǔn)備ct 病人進(jìn)行顱內(nèi)ct掃描 未發(fā)現(xiàn)ct排除征

26、兆,確認(rèn)卒中發(fā)病時間窗3小時 開始溶栓,家屬知情同意,病人延誤到院 ct檢查發(fā)生延誤 家屬知情同意耗費時間,(30-40分鐘),(20分鐘),(30分鐘),(30分鐘),79,我國卒中現(xiàn)狀日益嚴(yán)峻,我國現(xiàn)存卒中患者700余萬人， 每年有150萬-200萬新發(fā)卒中病例1,1. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 2. 中國腦卒中防治.2011;1(1):4-6 2. 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進(jìn)展匯報會議資料.2011;3:2,門診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例2,存活者中約3/4喪失勞動能力3,面對如此現(xiàn)狀，需遵循“缺血性卒中二級預(yù)防”指南進(jìn)一步強調(diào)規(guī)范化治療,*中國13

27、2家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(cnsr)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16%，即每6個患者中就有1人復(fù)發(fā)。,meng x, et al. stroke. 2011;42(12):3619-20 中國腦卒中防治.2011;1(1):4-6,1年內(nèi),3-5年,25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2,每6個缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)1,缺血性卒中/tia二級預(yù)防策略,卒中二級預(yù)防的三大基石,缺血性卒中二級預(yù)防“asa”策略,他汀 (statins),降壓藥 (antihypertension),抗血小板藥 (antiplatelet),83,1.

28、 wei jw, et al. stroke.2010;41:1877-1883,中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評估（quest），來自中國37個城市62家醫(yī)院的多中心、前瞻性注冊研究，連續(xù)性納入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，評估不同治療方案對卒中后12個月死亡或殘疾（mrs=3-5）的影響,降壓 （與不用降壓相比）,降脂 （與不用降脂相比）,抗血小板治療 (與不用抗血小板相比),14%,19%,46%,死亡或殘疾風(fēng)險降低（%）,和降壓、降脂相比，抗血小板治療可降低更多死亡或殘疾風(fēng)險,84,氯吡格雷是國內(nèi)外權(quán)威指南首選推薦的抗血小板藥,1. http:/guidance.nice.or

29、g.uk/ta210/guidance/pdf/english 2. bell ad, et al. canadian journal of cardiology. 2011;27:208221 3. furie kl, et al. stroke. 2011;42(1):227-276 4. http:/.au/clinical-guidelines.,氯吡格雷 作為首選推薦,2011加拿大腦血管病抗血小板治療指南2,2010澳大利亞卒中指南4,2010英國nice指南1,2011美國aha/asa卒中指南3,2008歐洲卒中組織指南5,2010中國缺血性卒中二級預(yù)防指南7,2012美國ac

30、cp-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南6,5. eso executive committee. cerebrovasc dis. 2008; 25(5): 457-507 6. lansberg mg, et al. chest 2012;141;e601s-e636s 7.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160,85,2012美國accp-9缺血性卒中抗栓指南推薦：氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林,2012美國accp-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南,對非心源性缺血性卒中患者，推薦長期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫(25mg/200mg

31、bid)或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無抗血小板治療(1a)、口服抗凝藥(1b)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1b)、或三氟柳(2b). 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于阿司匹林(2b)或西洛他唑(2c).,1. lansberg mg, et al. chest 2012;141;e601s-e636s,86,2010中國卒中指南ia推薦：氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，高?；颊攉@益更顯著,2010中國缺血性卒中二級預(yù)防指南,1. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160,對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血

32、小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和tia復(fù)發(fā)(i,a)。 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做為首選藥物(i,a);有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高危患者獲益更顯著(i,a),誰是面臨卒中復(fù)發(fā)的高危人群？,87,essen評分有助識別卒中復(fù)發(fā)高危患者,*essen評分是基于caprie研究卒中亞組的卒中預(yù)測模型 中國門診卒中患者中，既往有卒中史占40%2；中國卒中患者中（cnsr研究），卒中合并糖尿病占27%3 。,caprie steering committee.lancet,1996;348:1329-39 中國腦卒中防

33、治, 2011;1(1): 4-6 meng x, et al. stroke. 2011;42(12):3619-20,essen評分是評估缺血性卒中患者長期復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測工具,88,“從二級預(yù)防的角度看，對腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)的危險分層尤為重要，比如，采用essen腦卒中危險評分?！?1. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160,2010中國缺血性卒中指南推薦采用essen評分,89,識別復(fù)發(fā)高危患者對治療策略至關(guān)重要,既往有缺血性卒中史,合并糖尿病,高危！ essen3分,90,高危！essen3分,老陳，65歲，反復(fù)頭暈、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)1天 既往史： 1個月前有類似發(fā)作史，

34、不規(guī)律服用阿司匹林 5年冠心病史 高血壓（156/94mmhg） 診斷： 缺血性卒中 冠心病 高血壓 essen評分=4,91,中國國家卒中登記(cnsr) 數(shù)據(jù)庫： essen3患者比例高達(dá)近50%,essen3患者比例,meng x, et al. stroke. 2011;42(12):3619-20.,中國國家卒中登記(cnsr)，采用前瞻性隊列研究設(shè)計，納入全國132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者,92,中國驗證：essen3分患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著高于3分患者,meng x, et al. stroke. 2011;42(12):3619-20,中國國家卒中登記(cn

35、sr)，采用前瞻性隊列研究設(shè)計，納入全國132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者，研究終點是卒中復(fù)發(fā)和聯(lián)合血管事件，評估essen評分對中國卒缺血性中患者再發(fā)風(fēng)險的預(yù)測效度。,*聯(lián)合血管事件：卒中復(fù)發(fā)、心?；蛐难芩劳?93,christian weimar, et al. stroke, 2009, 40:350-354.,全球大型注冊研究reach：essen評分越高，卒中復(fù)發(fā)和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高,reach研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/tia門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年 無論住院或門診患者，essen評分有助于識別高?；颊?，評估卒中患者再發(fā)風(fēng)險,事件

36、率/年%,一項針對6431例缺血性卒中患者的前瞻性、隨機(jī)、雙盲caprie亞組研究顯示：對essen3分患者，氯吡格雷降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險優(yōu)于阿司匹林,來自caprie研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇用}病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。上圖取自caprie中6431例缺血性卒中亞組，essen評分6的極高?；颊弑壤?僅96例，占1.4%)，未納入。,1. diener hc, et al. expert opin pharmacother. 2005;6(5):755-764,95,高危！既往有缺血性卒

37、中史,老趙，68歲，左側(cè)肢體無力1天 既往史： 6個月前有過一次“腦?！?，出院后服用阿司匹林治療 高血壓（154/92mmhg） 診斷： 缺血性卒中 高血壓 essen評分=3,96,中國門診卒中患者中，高達(dá)40%是復(fù)發(fā)病例,1. 中國腦卒中防治, 2011;1(1): 4-6,97,和首發(fā)卒中患者相比，二次卒中患者再發(fā)風(fēng)險顯著增高40%,前瞻性隊列注冊研究everest，納入日本313家醫(yī)院3452例發(fā)病2周至6個月的非心源性缺血性卒中患者，主要終點是致死性或非致死性缺血性卒中發(fā)生，評估1年動脈粥樣硬化性血管性事件發(fā)生率及卒中復(fù)發(fā)的危險因素。,1. suzuki n,et al. j stroke cerebrovasc dis. 2012;21(4):245-53.,98,一項針對4496例既往有缺血事件史患者的前瞻性、隨機(jī)、雙盲caprie亞組研究顯示：對既往有缺血性卒中史患者，氯吡