《椎管內(nèi)麻醉》PPT課件

1、,椎管內(nèi)麻醉,教學(xué)目的,了解椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施原則操作步驟、掌握并發(fā)癥的防治 了解麻醉意外及并發(fā)癥的處理要領(lǐng),椎管內(nèi)麻醉,將局麻藥注入到椎管內(nèi)，阻滯脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其所支配的范圍無痛，這種麻醉方法稱為椎管內(nèi)麻醉或椎管內(nèi)阻滯 分類:硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔 單次或連續(xù)性椎管內(nèi)麻醉,一 椎管內(nèi)麻醉的解剖,脊柱三韌帶: 棘上韌帶 棘間韌帶 黃韌帶 脊髓三被膜: 軟脊膜 蛛網(wǎng)膜 硬脊膜 成人脊髓終止于L1下緣或L2上緣 兒童脊髓終止較低，新生兒終止于L3以下,二 椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理,2.1 腦脊液 2.1.1 成人腦脊液約120-150ml，其中60-70ml存在于腦室，35-40ml在顱蛛網(wǎng)膜

2、下隙，脊蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)約25-35ml 2.1.2 腦脊液透明澄清，pH為7.35 2.1.3 比重1.0031.009 2.1.4 腦脊液的壓力，平臥時(shí)不超過100mmH20，側(cè)位時(shí)70-170 mmH20，坐位時(shí)200-300mmH20,二 椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理,2.2 藥物作用部位 2.2.1 腰麻：藥物直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面 2.2.2 硬膜外麻： 通過蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根部蛛網(wǎng)膜下間隙作用于脊神經(jīng)根 藥液滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng) 直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下間隙，同腰麻一樣作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面,二 椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理,2.3 麻醉平面與阻滯作用 2.3.1 麻醉平

3、面指感覺神經(jīng)被阻滯后用針刺法測(cè)定皮膚痛覺消失的范圍 2.3.2 神經(jīng)阻滯順序： 交感 感覺 運(yùn)動(dòng) 2.3.4 脊神經(jīng)體表分布區(qū),2-4節(jié)段 1-4節(jié)段,二 椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理,2.4 椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響 2.4.1 對(duì)呼吸的影響：取決于阻滯平面的高度，尤其是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯的范圍 2.4.2 對(duì)循環(huán)的影響： 低血壓 心率減慢 2.4.3 對(duì)其他系統(tǒng)的影響： 迷走神經(jīng)功能 胃腸功能 肝腎功能,三 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱脊髓麻醉或腰麻 如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，僅阻滯

4、第3、4、5骶神經(jīng)，即麻醉范圍只限于肛門會(huì)陰區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡(jiǎn)稱鞍麻,3.1 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯分類,3.1.1 給藥方式：?jiǎn)未畏?、連續(xù)法 3.1.2 麻醉平面：低平面（低于T10）、中平面（低于T4但高于T10）、高平面（高于T4 ） 3.1.3 局麻藥藥液比重：重比重、等比重、輕比重（與腦脊液比重相比）,3.2 穿刺步驟,常取側(cè)臥位，背部與手術(shù)臺(tái)的邊緣平齊，屈髖屈膝，脊椎盡量彎曲，使腰椎棘突間隙加寬 穿刺點(diǎn)宜選擇在腰3-4間隙。兩側(cè)髂嵴間的最高點(diǎn)連線通過L4棘突或L3-4間隙,3.3脊椎穿刺進(jìn)針過程,消毒皮膚，覆蓋消毒巾，在穿刺點(diǎn)用0.5-1普魯卡因作浸潤(rùn)麻醉，選用細(xì)腰椎穿刺針(22-26G)

5、，正中進(jìn)行穿刺時(shí)，腰穿針應(yīng)與棘突平行方向刺入，針尖經(jīng)過皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶而進(jìn)入硬膜外腔，再向前推進(jìn)，刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜就進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 穿過黃韌帶有落空感 穿過硬脊膜有破膜感 拔出針芯有腦脊液流出,3.4 常用的藥物,普魯卡因 成人用量100150mg，鞍麻50100mg。常用5的重比重液。作用時(shí)間11.5h。1.5為輕比重液 丁卡因 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯最常用的局麻藥。常用劑量為1015mg，最高劑量20mg，臨床上以1丁卡因lml，加10%葡萄糖及3麻黃堿各lml，配成1-1-1溶液，丁卡因的麻醉維持時(shí)間則較長(zhǎng)，一般為23h。0.1為輕比重液,3.4 常用的藥物,布比卡因 常

6、用劑量815mg，常用濃度0.50.75的重比重液。起效時(shí)間和作用時(shí)間與丁卡因相似。0.25為輕比重液 利多卡因 利多卡因的缺點(diǎn)是易彌散，致麻醉平面不易有效控制,3.5 平面調(diào)節(jié),影響麻醉平面的因素: 局麻藥的比重 劑量和容積 穿刺間隙 體位 穿刺針斜口的方向 注藥速度 麻藥本身的性能及個(gè)體差異等,3.6 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥,3.6.1 麻醉期間: 血壓下降和心動(dòng)過緩 因交感神經(jīng)被阻滯及麻醉平面過高，迷走興奮心率減慢，心加速神經(jīng)被阻滯致心動(dòng)過緩。應(yīng)加快輸液，可靜注麻黃堿30mg，對(duì)于因牽拉內(nèi)臟而引起的應(yīng)暫停手術(shù)刺激，心動(dòng)過緩應(yīng)靜注阿托品0.5mg 呼吸抑制 麻醉平面過高所致，可吸氧或輔助呼

7、吸或氣管插管人工呼吸 惡心嘔吐 因迷走亢進(jìn)、手術(shù)牽拉內(nèi)臟及腦缺血缺氧興奮嘔吐中樞所致、對(duì)術(shù)中輔助用藥敏感,3.6 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥,3.6.2 麻醉后: 頭痛 因腦脊液不斷從穿刺孔漏入硬膜外腔，致顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性頭痛。抬頭或坐起時(shí)加重，平臥后減輕或消失。預(yù)防腰麻后頭痛應(yīng)采用26G細(xì)腰穿針，避免多次穿刺，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)應(yīng)注意補(bǔ)液，防止脫水。頭痛發(fā)生后主要是臥床休息、輸液、針灸、服鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)用生理鹽水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充 尿潴留 骶神經(jīng)被阻滯 化膿性腦膜炎 腦神經(jīng)麻痹、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾叢綜合征,3.7 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的適應(yīng)證,3.7.1 兩小時(shí)內(nèi)的下腹及盆腔

8、手術(shù) 如闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等 3.7.2 肛門及會(huì)陰部手術(shù) 如痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等，如采用鞍區(qū)麻醉則更合理 3.7.3 下肢手術(shù) 如骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等，其止痛比硬膜外阻滯更完全，可避免止血帶不適,3.8 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的禁忌證,3.8.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)高壓、椎管內(nèi)病變等 3.8.2 心血管功能不全，如休克、心衰、冠心病等 3.8.3 穿刺部位感染或敗血癥 3.8.4 脊柱畸形、外傷或結(jié)核 3.8.5 凝血機(jī)能障礙 3.8.6 小兒或精神病人一般不用腰麻,四 硬脊膜外腔阻滯麻醉Epidural block,將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)的

9、傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺或（和）運(yùn)動(dòng)功能消失的麻醉方法，稱硬脊膜外腔阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉 硬膜外阻滯有單次法和連續(xù)法兩種，常用連續(xù)法,硬膜外腔橫斷面,持續(xù)硬膜外麻醉情況,4.1 分類,4.1.1 高位硬膜外阻滯 在C5-T6之間進(jìn)行穿刺 4.1.2 中位硬膜外阻滯 穿刺部位在T6-T12之間，常用于腹部手術(shù) 4.1.3 低位硬膜外阻滯 穿刺部位在L1-L5間隙，用于下肢及盆腔手術(shù) 4.1.4 骶管阻滯 經(jīng)骶裂孔進(jìn)行穿刺，阻滯骶神經(jīng)，適用于肛門、會(huì)陰部手術(shù),4.2 硬膜外阻滯穿刺棘突間隙的選擇,4.3 穿刺方法,4.3.1 有直入法與側(cè)入法兩種 4.3.2 腰部穿刺時(shí)，針尖

10、抵黃韌帶時(shí)均有一種堅(jiān)實(shí)感，阻力增加，突破黃韌帶后便有落空感 4.3.3 確定針尖已在硬膜外腔，然后在針管內(nèi)插入硬膜外導(dǎo)管(圖)，拔針后導(dǎo)管應(yīng)留置34厘米于硬膜外腔內(nèi)。先經(jīng)導(dǎo)管注射試驗(yàn)劑量，相當(dāng)于一次腰麻的量，5分鐘后再注入維持量,4.4 判斷穿刺針進(jìn)入硬膜外腔的方法,黃韌帶落空感 穿過黃韌帶阻力突然消失，回抽無腦脊液 阻力試驗(yàn) 負(fù)壓試驗(yàn) 懸滴法試驗(yàn),4.4.1 阻力試驗(yàn),用5毫升注射器，內(nèi)裝少量生理鹽水或局麻藥，并保留一小氣泡，接上穿刺針。輕輕推動(dòng)注射器芯，如有阻力，則氣泡壓縮變小，說明針尖未在硬膜外腔，如無任何阻力，氣泡不被壓縮，說明在硬膜外腔,4.4.2 負(fù)壓試驗(yàn),用一帶水柱的細(xì)玻璃管，接

11、上穿刺針，穿過黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔，玻璃管內(nèi)的液體被硬膜外腔負(fù)壓吸入,4.4.3 懸滴試驗(yàn),4.5 常用局部麻醉藥,利多卡因 常用濃度1.52，起效時(shí)間58 min，作用時(shí)間1h左右 丁卡因 濃度0.250.33，起效時(shí)間1020 min，維持1.52h 布比卡因 濃度0.50.75，起效時(shí)間710 min，維持23h 羅哌卡因 濃度0.75，起效時(shí)間，維持46h,4.6 注藥方法,穿刺成功后，先注入試驗(yàn)量2利多卡因35ml，觀察510min，5min即出現(xiàn)節(jié)段性平面。確定無全脊麻的現(xiàn)象，則根據(jù)試驗(yàn)劑量的效果決定追加劑量,4.7 麻醉平面調(diào)節(jié),影響因素： 4.7.1 局麻藥容積 4.7.2 穿刺

12、間隙 4.7.3 導(dǎo)管方向 4.7.4 注藥方式 4.7.5 病人情況,4.8 并發(fā)癥,4.8.1 麻醉期間: 全脊髓麻醉:最嚴(yán)重 局麻藥毒性反應(yīng) 血壓下降、心率減慢 呼吸抑制 惡心嘔吐,并發(fā)癥,4.8.2 麻醉后: 硬脊膜穿破及頭痛 神經(jīng)損傷 硬膜外血腫 硬膜外膿腫 脊髓前動(dòng)脈綜合征(供血不足，缺血壞死，軀體沉重，翻身困難，終至截癱) 導(dǎo)管拔出困難或折斷,4.9 適應(yīng)證和禁忌證,凡脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)均可在硬膜外麻醉下進(jìn)行，故可包括腰麻的適應(yīng)證，臨床實(shí)踐中最常用于橫膈以下的各種腹部手術(shù)、腰部和下肢手術(shù)?？捎糜陬i部、胸壁和上肢手術(shù) 禁忌證與腰麻相同,五 骶管阻滯（caudal block),經(jīng)

13、骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶神經(jīng)，稱骶管阻滯 適用于直腸、肛門和會(huì)陰部手術(shù),5.1 骶管穿刺技術(shù),體位：側(cè)臥位或俯臥位 定位：尾骨尖端沿中線向頭方向約34cm可摸到一個(gè)V形或U形凹陷，其兩旁各有一豆大的骶角，此凹陷即骶裂孔 方法：骶裂孔中心作皮丘，垂直穿過皮膚、骶尾韌帶，將針尖斜至皮膚30，可進(jìn)入骶管腔,5.2 常用局麻藥,利多卡因 濃度1.5，成人用量一般20ml，持續(xù)時(shí)間1.52h 布比卡因 濃度0.5，成人用量一般20ml，持續(xù)時(shí)間46h 分次注藥法：先注入5ml，觀察5min，無不良反應(yīng)后注入剩余15ml,5.3 并發(fā)癥,毒性反應(yīng)：骶管有豐富的靜脈叢 尿潴留 全脊麻,6 蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外聯(lián)合阻滯,1 應(yīng)用原因: 腹盆腔手術(shù)要求麻醉應(yīng)充分鎮(zhèn)痛與肌松，因此常需較廣泛阻滯，麻醉上界需達(dá)T6，下界需達(dá)S4，手術(shù)時(shí)間